核保

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核保

保险公司在处理核保核赔事务时，由于客观上和主观上的原因会导致各种各样的风险。承保风险主要是由于保险公司缺乏严格的核保制度，缺乏完善的核保管理系统，对保险标的没有进行严格的风险选择和承保控制而给保险公司带来的潜在风险。承保风险主要表现在：一是忽视风险责任控制、随意降低费率、放宽承保条件、采取高额退费等进行破坏性竞争，使寿险公司承保几乎变成一种赌博行为。二是超能力承保任何一家保险公司不论其规模大小，也不论其组织形式如何，承保能力都是有限的。如果保险公司超过自身的承保能力和承保技术，盲目接受风险那么随时都有可能招致亏损。三是保险单证保费收据等管理混乱，使不法分子有机可乘，为他们倒签单涂改保单和截留拖欠或挪用保费等欺诈行为提供机会一旦发生欺诈行为，必然使保险公司受损。对于承保风险，保险公司一定要加强承保管理。

理赔风险是由于保险公司在理赔过程中缺少有效的核赔手段和对各种骗赔行为的鉴别手段而导致的风险。理赔风险产生的原因有二：一是内部理赔风险。在保险理赔过程中，首先由于保险公司缺乏健全的理赔制度，核赔核损由一个人说了算，为虚假理赔和以赔谋私提供了机会。其次，保险理赔人员素质不高，有些理赔人员对理赔工作不负责任，收到被保险人的索赔通知时，不及时赶赴事故现场勘查损失原因和损失程度，致使有利证据丧失，为保险理赔工作带来困难，也为道德风险的产生提供了有利条件。再次有些理赔人员缺乏相关的保险、法律、会计、金融、医学、建筑工程、汽车等专业知识，不能科学地定损和准确地计算赔偿金额而给保险公司带来相应的损失。最后，在保险理赔中，盲目赔付、通融赔付、人情赔付现象时有发生。通融赔付虽然在某些情况下有一定的合理因素，但是会增加保险公司的成本风险，其危害性不容低估。二是保险欺诈风险。保险欺诈是投保人、被保险人、受益人以欺诈手段伪造损失或夸大损失获取不合理的保险赔款的违法行为。保险欺诈和保险一样，已成为一种跨国界、跨地区的普遍现象，同时也成为保险经营过程中不可忽视的外部风险因素。保险欺诈风险发生的主要原因是保险公司内部管理混乱，缺乏有效的核保核赔机制，使保险欺诈有机可乘。

保险欺诈形式之繁多，手段之隐蔽，数额之巨大，令人瞠目结舌。有虚构标的骗赔：有先出险后投保骗赔；有伪造与保险事故有关的证明材料骗；有恶意超额保险和重复保险骗赔；有故意制造保险事故骗赔；有保险从业人员与不法分子相互勾结，合谋共骗等。有些赔案还利用高科技手段，更增加了其隐蔽性和危害性。

对于上述核保核赔风险，需要建立规范的核保核赔制度加以控制，相应地必须制定严格的核保核赔程序并严格遵守实行。并可以通过电脑系统的手段进行监控。

规范的核保制度包括核保政策、核保原则、核保标准和核保人员资格及核保组织系统等方面内容。

1核保政策。保险公司经营目标包括保证偿付能力、持续发展、盈利树立良好的社会形象等，要把这些目标转化为指导个别和整体核保过程的规划与决策，就要依靠核保政策。所以，核保政策的建立必须考虑各个环节以及影响标的风险状况的因素，如各环节目标协调，地区的风险状况，保单的形式和费率，使用的定价标准，赔付计划的选择等。此外核保政策还要与本公司的承保能力、相关法律法规、核保人员的素质以及再保险的能力相适应。2核保原则。核保原则是指导风险选择和分级过程的原则。核保原则既要反映各家保险公司的经营战略目标，又要随着时间的推移和经验的丰富不断加以修正。要确保对被保险人的公正，风险评估与风险分级必须尽量客观。每个被保险人所支付的保险费应该正确反映风险等级的大小。但是在具体核保过程中，核保人员可能受到来自营销精算等其他部门的压力，如营销部门希望核保人员尽快地签发保单，并希望将投保人划在标准地或可接受地风险级别内；精算人员希望核保人员利用风险划分地方法，尽量使死亡率或疾病发生率接近保险产品设计时所预定的比率。这样，公司的管理层在制定核保原则时，就要两者兼顾，使核保人员既能快速出单，又能保持令人满意的死亡率和疾病发生率，同时还要使核保费用成本越低越好。保险公司在营销运作中，不能为了争取业务而放弃公平原则，缺少合理的风险评估会给保险人带来巨大的经营风险。核保人员拒保必须使理由有足够的说服力要能够说服营销员和客户，以免影响业务的开展或使客户产生误解。

3核保标准。核保标准的制定除了与各业务部门共同协商外。还要充分考虑以往的经验。主要是索赔经验、业务营运记录、产品发展的历史趋势等，把这些标准列入核保指南以便为核保提供决策依据。确保核保标准的一致性，既可以避免核保人员随意费率开价和通融承保又可以提高保险公司的核保水平和核保工作的制度化、科学化、规范化。

4核保人员资格。核保是一门专门技术，要求核保人员必须具备专门的知识、丰富的时间经验和良好的职业道德，这要求保险公司在核保制度建立时必须设立专职的核保人员队伍，并经过严格的核保人员资格考试，对核保人员进行定期的业务培训，提高他们的业务水平和风险管控能力。此外，应该按照不同的风险保额列明各级承保人员的权限，严格按照权限分派个案。

5核保的组织系统。保险公司建立健全的核保组织系统，结合自身的实际情况，设计并建立个案分派系统或工作分配系统，可以根据投保的金额、投保类型、投保申请的地理位置以及递交投保申请的代理人所在地分配个案。在该核保系统中，给予每位核保师相应的权限，专门从事某些类型的个案，有利于提高工作效率。保险公司也可以通过定期轮换或者交叉培训使核保师了解其他类型的案例。另外，要求核保师的对每个保单的审核都在系统内进行，并对各位核保师在系统中进行操作的关键步骤进行记录。核保的结果可能由于各种原因与核保标准、原则或其他规定不相符，需要核保部门或稽核部门有专门的人员对系统中记录的核保结果进行抽查检验，以确保核保的准确性。

“他山之石，可以攻玉”。通过对AIG、安泰、永明人寿、RBC保险的考察学习，我们了解到国外著名保险公司在核保核赔管理方面的先进经验和具体做法，我们应该对以下方面进行改革：

1核保核赔人员管理方面。明确分支机构核保核赔人员的管理条线，切实保证核保核赔工作的独立性。保持核保核赔队伍的相对稳定，提升核保核赔人员的专业水平。完善核保核赔人员的考核制度。加强核保核赔人员的培训加强对核保核赔的专业检查监督。2核保核赔实行差异化管理。总公司核保核赔中心根据不同分公司的实际情况在人员授权和设定体检标准等方面探索分类指导的管理。但由于各地的自然条件、经济发展水平、外部环境以及市场需求等各不相同，分公司之间的管理水平和核保核赔人员素质也有很大差距，核保核赔管理实行统一标准不能完全适应不同的市场情况，团险、个险、健康险、意外险以及代理人、银行代理等对险种的管理要求也不尽相同，因此必须细分市场和险种实行差异化管理，以满足不同市场、不同地区及不同险种管理的需要。

3不断完善核保核赔系统，为核保核赔管理提供有力的技术保障。核保核赔系统的完善是一项长期的工作。应结合新的市场，新的险种和更高的管理要求，不断的总结完善、准确、及时、全面地掌控整个公司各类业务的发展和管理情况，变事后稽核、检查为事前、事中监督管理：建立健全业务质量监控系统，定期进行业务质量的跟踪分析，及时总结经验，调整管理政策，做到以优质管理促进优质业务的良性发展；彻底解决目前还存在的因业务系统功能不完善及操作欠规范所造成的数据不真实、业务与财务数据不一致等问题，真正做到财务真实反映业务，为核保核赔管理在信息技术手段方面提供有力的保障。4建立健全核保、核赔、产品开发、精算定价及销售等部门的定期信息沟通反馈制度。对于寿险产品，风险管理贯穿于从产品开发、承保、核保、销售、理赔等整个客户服务过程的各个环节，核保核赔与产品开发及定价、销售策略等关系极为密切，核保核赔的政策是根据产品开发和定价的精算基础而制定，每一个特定的产品都有其特殊的定价策略，承保、核保和理赔规则应体现不同产品的开发初衷。因此为使核保核赔政策与产品策略保持一致。在新产品开发时，核保核赔人员应较目前更早，更深地参与，在制定核保核赔规则时应深刻了解新产品开发的背景、目标市场、定价基础、销售策略等等。同时核赔也能间接的反映核保质量和定价的准确程度，而产品开发与核保核赔的政策又决定了需要采取何种销售策略。因此加强核保、核赔、产品开发、精算定价及销售等部门的合作，使之成为一个有机协调的整体，在业务、财务系统数据集中的基础上，共同制定有关政策，及时准确的反映市场、占领市场、获取利润，从而为公司创造最大的价值。另外多部门协作，也可有效防止政出多门，有关政策口径不一的现象发生。

扩展阅读：浅析寿险核保

浅析寿险核保

寿险核保是指寿险公司对申请投保的保险标的(即人的生命或身体)风险加以筛选、分类,以决定是否接受投保、承保条件如何以及采用何种费率,以使相同风险类别的个体危险达到一致(同质化),从而维持保费公平合理的审核过程。

核保的出发点是使投保的客户能够享有公平合理的保费费率,具体来讲,核保的主要目的与意义主要包括以下几点：

1.维持公平合理经营的原则。公平合理是保险的重要原则。维持公平合理的原则体现为保险人要求不同的投保个体依危险程度的大小缴付其对应的保费。由于被保险人的身体状况、生活环境及职业爱好不同,他们的寿命、患病率及意外事故的发生率亦不相同,这就决定了他们获得理赔的机率不同,对保险公司来说,其所承担的危险大小也就不同。故保险人必须将被保险人按危险程度加以分类,依其危险大小收取相对应的保险费,使危险高的人多交保费,危险低的人少交保费,危险太高者则予以拒保，从而使同等的保费可以获得同等的风险保障。

2.防止逆选择。寿险核保实质上就是作出合理危险选择的过程。危险选择的目的在于评估危险并加以分类,把危险性相等的个体归属于同一类别,就各危险类别分别给予不同的承保条件。若有高危险的个体按一般承保条件加入进来,势必造成保险给付的上升,损害多数善意投保人的利益,且极有可能导致理赔纠纷。因此必须通过严格核保,防止不良个体的逆选择。

3.维护经营安全。保险费的收取是保险公司的资金来源,保险金的给付是保险公司对外支出的主要内容。如果没有良好的核保,不良的理赔案件就会频频发生,保险公司的支出就会大幅度增加,这样势必给公司的稳定经营带来严重威胁。寿险经营的安全性是寿险公司所必须考虑的,只有对保险申请进行认真核保,将全体被保险人的保险事故发生率控制在精算的预定范围之内,才能保障寿险公司的经营安全。

总之,寿险核保在人寿保险的业务流程中起着承前启后的作用,核保质量的好坏直接关系到整个保险过程,并对寿险公司的经营安全起着至关重要的作用。

保险公司作为经营人身风险的特殊行业,核保的过程必然会有许多的难点。具体表现在:

1.保险业务员与核保部门的矛盾。保险业务员在引进业务时,会有自身的利益因素,对被保险人的风险状况选择较少,只要投保就是可接受的,而导致核保部门去重新筛选被保险人,造成机构效率低下。通过筛选过程往往与保险业务员的利益冲突,管理层由于保费任务的压力,对违规业务员不得不采取较为宽容的态度,客观上纵容了这种情况,加之缺乏有效的约束机制及高额佣金的诱惑,违规业务的现象不能较好的控制。

2.核保操作系统的不合理。由于懂软件编程人员不懂保险知识,而懂保险的人不懂编程,在核保操作系统的设计上往往不尽如人意,需要很复杂的手续才能完成简单的核保任务,效率低下,使得核保滞后,带来不必要的麻烦。

3.核保专业人员的缺乏,业务培训不足。核保是一门边缘学科,涉及到保险、医学、金融、法律等多方面的知识。如果核保人员的专业知识不足,那么将严重影响寿险业务的发展。加上医学新知识和新技术的采用,影响着核保方向,若核保人员不能更新自己的知识,便无法准确合理的控制风险,处于市场竞争的劣势地位。

4.道德风险及逆选择的普遍存在。我国保险市场较为混乱,投保人存在逆选择心理,不如实告知疾病的骗赔案件屡见不鲜,目前医疗技术和设施较好,若被保险人本身患有重大疾病,通过医疗技术的手段通过保险观察期并不难。

5.同业保险公司间的不信任。寿险公司为了抢夺客户资源,各自保护着信息资源,导致信息交流不畅通,为骗保留下极大的空隙。

针对以上几个问题,提出以下对策：

1.将核保从管理层中分离。实行业务的集中处理，有效的将核保与管理分离开,统一由省级保险公司处理,大大减少了劣质保单,同时加强管理,维持优质保单的连续性,使得业务人员与核保部的摩擦降到最低。

2.借鉴外国经验。国外的寿险行业已趋于成熟,有效的借鉴外国的核保程序,结合国内的情况,寻找一个便于操作的核保程序,能有效的增加通过率,减少核保人员的基础工作,加快核保的效率。

3.努力提高核保人员的素质。对核保人员的业务培训，要跟着时代进步的步伐，有针对性的持续进行,要努力提高核保人员的业务水平，同时增强核保团队的凝聚力。

4.进一步从实践中完善法律法规。提高人们的法律意识和道德水准并不是一朝一夕的事,需要从实践中循序渐进。要在法律上约束投保方的侵权行为,如规定投保人或被保险人在损害保险公司利益时应承担的法律责任。

5.加强同业间的信息互通。在美国,是由独立的机构进行被保险人的信息整合,并为各家保险公司提供信息交流平台的,保险公司间的信息很通畅。相对于我国的具体情况而言,这样的信息交流机构可由大型的寿险公司牵头,由保监会进行监督和分管。

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