阿荣旗医疗工伤生育保险调研报告

阿荣旗医疗工伤生育保险调研报告

阿荣旗医疗工伤生育保险调研报告

阿荣旗医疗工伤生育保险制度自建立以来，本着全面实行、稳步推进和规范运作原则，严格执行国家政策和上级相关文件精神，遵循“基本收支平衡，略有结余”的原则，强征收，重管理，呈现出良好的发展态势，在解决全旗城镇居民“因病致贫”、“因病返贫”，化解社会矛盾、分散企业用工风险、保障职工合法权益等方面做出了积极贡献。

一、基本情况

城镇职工基本医疗保险制度、工伤保险制度、生育保险制度和城镇居民基本医疗保险制度分别于201*年、201*年、201*年和201*年建立，参保人数分别达到2.0万人、9.9万人、8.1万人和4.5万人，基金分别累计结余1096万元、0万元、291万元和827万元。

二、主要做法

（一）城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的模式，覆盖范围涉及城镇所有用人单位及其职工。用人单位的缴费比例为工资总额的6%，个人缴费比例为本人工资的2%，同时缴纳大病救保险费10元/人、月（单位个人各负担50%）。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任，统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费

用，统筹基金设有起付标准和最高支付限额，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为15万元，其中8.5万元以内的医疗费为基本医疗保险费在旗内核算报销，最低报销比例80%、最高报销比例95%。余下的6.5万元医疗费纳入大病统筹基金报销，报销比例为90%；个人账户主要用于支付一般门诊及在药店购药费用。

（二）工伤保险

工伤保险实行市级统筹管理，工伤保险缴费实行行业差别费率，全部工伤保险费由单位按以下行业类别以全部职工（不含离退休人员）工资总额为基数缴纳，一类企业为0.8%，二类企业为1.5%，三类企业为2.5%，职工个人不缴费，全部工伤保险费用直接上解市工伤保险经办机构。工伤保险待遇由市工伤保险经办机构负责发放。工伤保险主要作用是保障和维护用人单位职工合法权益，分散用人单位工伤风险，减少社会矛盾，化解劳动纠纷。对于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，在上下班途中受到机动车碰撞，患职业病等原因受到的伤害均可认定为工伤，经过伤残认定后，享受相应的工伤保险待遇。

（三）生育保险

主要覆盖范围为企业，职工个人不缴费，单位按工资总额的1%为职工缴纳生育保险费，参保单位女职工妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费由生育保险基金实行限额支付，正常产最高支付900元，难产最高支付201*元。同时，女职工生育期间还享受生育津贴待遇；生育津

贴由生育保险基金负担，以本人当年月缴费工资基数为标准，按对应享有的天数计发，顺产的为90日，晚育的增加30日；领取《独生子女父母光荣证》的增加30日；难产的增加15日；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15日。

（四）城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险工作已基本形成政府引导、部门配合、群众自愿参与的工作格局，初步建立和规范了组织领导体系，政策框架体系，探索出城镇居民基本医疗保险工作在组织管理、筹资机制、基金管理与使用、医疗救助、卫生服务机构监督等方面行之有效的做法。

第一，建立健全组织体系。201*年12月，旗委、市政府成立阿荣旗城镇居民基本医疗保险工作领导小组，领导小组由劳动保障、卫生、财政、公安等部门组成，下设办公室在劳动局（人力资源和社会保障局），研究制定了一系列文件。

第二，财政扶持资金落实到位。自建立城镇居民基本医疗保险制度以来，各级政府高度重视，确保财政扶持资金和救助金落实到位，且逐年提高。自建立至今，各级财政共补助资金876万元，全部足额到位。

第三，参保率和住院得益率逐年上升。201*年参保人数3.1万人，截止201*年8月底,参保人数达到4.5万人。累计报销5071人次住院医疗费用995万元，报销233人次门诊医疗费4万元，住院待遇报销比例提高5%。

三、存在的问题和建议

存在问题：

（一）少数单位和职工对参加医疗工伤生育保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提参加医疗工伤生育保险的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了医疗工伤生育保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。

（二）职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决。

（三）城镇居民基本医疗保险制度缺少具体的奖励惩罚办法。目前的政策是早参晚参一个样，报不报销缴费都相同，致使一些年轻、年幼居民因身体健康，疾病少，再没有特殊优惠政策的情况下参保后又出现断保。

建议措施：

（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把医疗工伤生

育保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加医疗工伤生育保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗工伤生育保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。

（二）向上级建议修改完善城镇职工基本医疗保险政策。一是尽快落实上级对公务员医疗补助的文件规定。根据《中华人民共和国公务员法》的有关规定，国家建立公务员保险制度，保障公务员在患病情况下获得帮助和补偿。随着公务员法的施行，根据我旗的财力情况，应尽快落实公务员医疗补助政策。二是积极向上级反映，争取早日出台城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险办法，以提高我旗职工基本医疗保险待遇水平。

（三）向上级建议尽快出台鼓励居民早参保早受益、长参保长保障，实行缴费年限与待遇水平挂钩，连续缴费时间越长，统筹基金支付越高、补偿标准越大的政策。

扩展阅读：郑州市工伤保险调查调研工作方案

关于印发《企业工伤保险参保和待遇落实情况调查及国家机关事业单位工作人员工伤情况调研工作实施方案》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、国有资产监督管理委员会、财政局，中央驻郑企业，市直各有关单位及各社会团体：

现将《企业工伤保险参保和待遇落实情况调查及国家机关事业单位工作人员工伤情况调研工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

市人社局市政府国资委市财政局

二Ο一Ο年八月二日

（此件依申请公开）

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企业工伤保险参保和待遇落实情况调查及国家机关事业单位工作人员工伤

情况调研工作实施方案

为进一步了解我市企业工伤保险参保和待遇落实情况及国家机关事业单位工作人员工伤状况，完善工伤保险政策，扩大工伤保险覆盖范围，全面解决企业老工伤人员待遇问题，根据人力资源和社会保障部办公厅、国务院国有资产监督管理委员会办公厅、财政部办公厅《关于组织填写企业工伤保险参保及待遇落实情况调查表的通知》（人社厅函[201*]340号）、人力资源社会保障部办公厅《关于开展国家机关和事业单位工作人员工伤情况专题调研的通知》（人社厅函[201*]330号）和河南省人力资源和社会保障厅、河南省人民政府国有资产监督管理委员会、河南省财政厅《关于印发企业工伤保险参保和待遇落实情况调查及国家机关事业单位工作人员工伤情况调研工作实施方案的通知》（豫人社工伤[201*]3号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、调查调研组织

（一）本次调查调研工作由市人力资源和社会保障局牵头，会同市政府国资委、财政局组织实施。

（二）各县（市、区）调查调研工作由县（市、区）人力资源和社会保障局会同本级政府国资委、财政局组织实施。

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（三）参加市直工伤保险统筹单位和市直机关事业单位调查调研工作由市人力资源和社会保障局牵头组织实施。其他企业按属地管理原则由各县（市、区）组织调查。

二、调查调研范围

（一）企业参加工伤保险及待遇落实情况调查范围：调查企业的范围包括所有工伤保险参保和未参保的国有企业、集体企业、已关闭破产国有、集体企业和改、转制企业。统计工伤人员的范围包括：201*年12月31日前在职工伤人员、退休工伤人员和工亡人员供养亲属。

（二）国家机关事业单位工作人员工伤情况调研范围：1、全市国家机关（各级各类行政机关及各级法院、检察机关）以及参照公务员法管理（由编制部门审批确定）的事业单位和社会团体工作人员。

2、有财政拨款的科研、教育、文化、卫生等事业单位（各类公立或国有科研机构、教育机构、学校、文化机构和医疗卫生机构等）工作人员。

3、企业化管理的事业单位，即按原劳动保障部、原人事部、民政部、财政部联合下发的《关于事业单位、民间非赢利组织工作人员工伤有关问题的通知》（劳社部发[201*]36号）规定已纳入工伤保险的事业单位不包括在本次调研范围。

三、调查调研内容

（一）企业参加工伤保险及待遇落实情况调查。

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调查内容包括：企业基本情况；企业参保情况；企业工伤人员情况；工伤人员及工亡亲属抚恤待遇落实情况等。具体内容详见附表1附表4。

（二）国家机关事业单位工伤人员工伤情况调研。调研内容包括：

1、各地国家机关事业单位因工（公）伤亡人数、工（公）伤类型、伤残等级等基本情况；

2、国家机关事业单位工作人员工（公）伤认定和劳动能力鉴定的管理部门，以及近年来国家机关事业单位工作人员工（公）伤认定和劳动能力鉴定的基本情况；

3、国家机关事业单位享受工伤待遇人数、工伤待遇项目和标准、工伤待遇列支渠道、发放机构以及执行有关工伤待遇的政策文件依据等；

4、已参加工伤保险的国家机关事业单位工作人员的缴费方式、费率标准、工伤保险费列支渠道、享受工伤保险待遇人数、待遇构成以及统筹管理的层次情况等；

5、各地国家机关事业单位工作人员工伤保障方面面临的主要问题和对完善国家机关事业单位工伤保障制度、政策的意见和建议。

具体内容详见附表5附表8。四、调查调研步骤及时间安排

（一）第一阶段：制定工作方案并启动实施（201*年7

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月30日到201*年8月3日）

根据国家人力资源和社会保障部等三部委、省人力资源和社会保障厅等三厅委的要求，制定我市调查调研工作实施方案。筹备召开全市调查调研工作会议，安排部署相关工作。

（二）第二阶段：各县（市、区），市直各单位组织调查调研，汇总上报。

1、企业参加工伤保险及待遇落实情况调查。（201*年8月5日至8月20日）

2、国家机关事业单位工作人员工伤情况调研。（201*年8月4日至9月20日）

（三）第三阶段：分析数据，撰写报告。1、企业参加工伤保险及待遇落实情况调查。

201*年8月21日至8月31日，市人力资源和社会保障局、市政府国资委、市财政局等三局委对全市企业参加工伤保险及待遇落实情况调查结果进行分类统计，撰写调查报告，测算“老工伤”人员资金需求，上报省人力资源和社会保障厅、省国政府资委、省财政厅。

2、国家机关事业单位工作人员工伤情况调研。201*年10月10日前，市人力资源和社会保障局对全市国家机关和事业单位工作人员工伤情况调研数据进行统计分析，完成机关事业单位工伤保障情况专题报告并报送省人力资源和社会保障厅。

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五、职责分工

1、各县（市、区）做好本辖区内企业工伤保险参保和待遇落实情况调查及机关事业单位工作人员工伤情况调研工作。

2、市直各单位、各社会团体除做好本单位工作人员工伤情况调研工作外，要指导、督促、协调做好所属事业单位和企业的调查调研工作。

3、市人力资源和社会保障局做好市本级企业工伤保险参保和待遇落实情况调查及机关事业单位工作人员工伤情况调研工作外，要牵头、协调、指导做好全市调查调研工作。

4、市国有资产监督管理委员会、市工业和信息化委员会、市商务局和市供销社配合做好企业工伤保险参保和待遇落实情况，重点做好关闭破产企业的调查工作。

5、各级财政局配合做好“老工伤”人员资金需求的测算和上报工作。

六、工伤人员的确认

工伤人员的确认，应当依据原劳动保障行政部门作出的工伤认定决定书。

没有工伤认定决定书的工伤人员，应当提交以下材料作为确认工伤的依据：

（一）原市或县（市、区）劳动安全生产管理部门按照职能权限和规定做出的有关事故批复及事故发生证明为因工

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受伤等原始材料；

（二）用人单位或者上级主管部门按照事故发生时有关规定做出的，能证明事故发生和因工受伤的事故批复等原始材料；

（三）经卫生行政部门批准的，具有职业病诊断资质的医疗机构出具的初次诊断为职业病的证明（包括各种职业病接触史证据，如：粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等，职工档案记载长期接触有毒有害证明、职业健康检查材料等）；

（四）其他能够证明职工为因工受伤性质的原始材料。七、工作要求

（一）高度重视，认真组织。企业参加工伤保险及待遇落实情况调查工作是全面解决“老工伤”问题的基础。党中央国务院和省委省政府高度重视“老工伤”问题的解决，温家宝总理提出要在年底前解决“老工伤”问题。并将此项工作列入201*年国务院督办内容之一。机关事业单位工作人员工伤情况调研是为进一步完善工伤保险政策、扩展工伤保险范围做准备，也是一项非常重要的调查任务。各有关部门要以高度的政治责任感和紧迫感，统一思想，真抓实干，各级行政主管部门应加强对所属事业单位和企业的指导、监督和督促，明确责任，确保调查工作得到全面贯彻落实。

（二）精心设计，制定方案。此次调查调研工作内容范围

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宽，时间跨度大，涉及单位多，项目多，情况复杂，需要做大量艰苦细致的工作。各县（市、区）和市直各单位要根据本实施方案的要求，结合本地本单位实际情况，抓紧制定本级调查（调研）工作实施方案，优化工作程序，发动社会各方面力量，加快工作进度，保证调查调研工作按时完成。各县（市、区）工作实施方案要报市老工伤纳入工伤保险基金管理和工伤保险市级统筹工作领导小组办公室备案。

（三）加强配合，通力协作。本次调查调研工作是一项复杂的系统工程。人力资源、财政、国资委、工信委等部门要互相支持、互相配合，根据各自职责，分工协作把工作做好。人力资源和社会保障部门要主动和本级财政、国资委、工信委等部门联系，共同研究，共同制定工作方案，共同推进工作的进展。人力资源和社会保障部门内部的行政机构和经办机构也要加强沟通，积极配合，共同完成任务。

（四）实事求是，汇总上报。各县（市、区）企业参加工伤保险及待遇落实情况调查应报送的资料包括调查表和书面报告。书面报告内容包括本地国有、集体企业参保和“老工伤”人员总体情况；解决“老工伤”问题的资金需求测算；本地“老工伤”人员存在的突出问题、解决的措施和政策建议等。调查表及书面报告经本级人力资源和社会保障、财政、国资管理部门盖章后于8月20前报送市人力资源和社会保障局工伤保险处，同时抄报市政府国资委企业分配处和市财政

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局社会保障处。

国家机关事业单位工作人员工伤情况调研应报送以下材料：（1）综合分析调研报告。主要内容按本方案要求的五项内容撰写。如有另外需报告的内容，可单独列入调研报告；（2）以县（市、区）或主管局（委）为单位的调查数据汇总表；（3）各县（市、区）在上报汇总表的同时将本地公检法司等部门的汇总表一并上报；（4）1-3个国家机关和事业单位工作人员工作典型案例。以上材料请于201*年9月20日前报送市人力资源和社会保障局工伤保险处。

本次调查调研的数据资料，涉及全市企业及机关事业单位工伤人员各方面的基本情况，是申请中央财政解决老工伤补助资金的重要依据。各地各单位在填报相关数据资料时，务必做到不虚报、不瞒报、不漏报，确保数据资料的真实性和准确性。

附件：1、《企业参加工伤保险及待遇落实情况调查表填表说明》

2、《国家机关和事业单位工作人员工伤情况调查表填表说明》1-1、《企业工伤保险参保及待遇落实情况汇总表（已参保）》1-2、《企业工伤保险参保及待遇落实情况汇总表（未参保）》2-1、《____企业工伤保险参保及待遇落实情况汇总表（已参保）》2-1、《____企业工伤保险参保及待遇落实情况汇总表（未参保）》3、《企业工伤人员情况表》

4、《企业工亡职工供养亲属人员情况表》

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5、《国家机关和参公单位工作人员因工（公）伤亡基本情况调查（汇总）表》6-1、《科教文卫等事业单位工作人员因工（公）伤亡基本情况调查（汇总）表》6-2、《自收自支事业单位工作人员工伤保险待遇落实情况（汇总）表》7-1、《国家机关和参公单位参加工伤保险人员情况调查（汇总）表》7-2、《国家机关和参公单位享受工伤保险待遇情况调查（汇总）表》8-1、《科教文卫等事业单位参加工伤保险人员情况调查（汇总）表》8-2、《科教文卫等事业单位享受工伤保险待遇情况调查（汇总）表》

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