扬州市医院处方点评工作实施方案
扬州市医院处方点评工作实施方案(节选)
目标任务：
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，针对存在或潜在的问题，制定并实施干预和提出改进意见，促进临床提高医疗质量。也是对医院持续医疗质量改进，加强药品临床应用管理，提高临床药物治疗学水平的重要手段。市医院处方点评工作组定期或不定期对医院门（急）诊中（西）药处方分别进行抽样检查和评价。抽样率不少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，每月点评出院病历相关内容绝对数不应少于30份。通过点评，达到规范医疗行为，提高医疗质量、保障医疗安全、促进临床科学合理用药，提高不良反应主动上报率等目的。
工作内容：（一）处方书写
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大输液、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（二）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；
3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商
品名以示区别；
4、医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生部门审核、药品监督管理部门批准的名称；
5、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。
（三）药品用法用量：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
（四）抗菌药物的规范使用：医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。
（五）处方药品费用：对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。
（六）特殊药品的使用评价：依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。
(七)处方合理用药评价：根据处方中患者基本信息和诊断，评价处方药品使用的合理性。
评价方法：
（一）各医院药剂科每月随机抽一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在通报全院同时报送市医院处方点评工作领导小组备案。
（二）如果对评价结果存在异议，由医院药事管理委员会组织专家进行复议，复议结果报送医院医务处和医院质量管理办公室。
（三）市医院处方点评工作领导小组按相关要求每月随机抽取各医院100张门诊处方和50份出院病历，重点评价处方书写格式、抗菌药物的合理使用和通用名开具等情况，检查结果在一定范围内通报。
结果分析：
处方评价分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
（一）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3)药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6)未使用药品规范名称开具处方的；
7)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11)单张门急诊处方超过五种药品的；
12)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1）适应证不适宜的；2）遴选的药品不适宜的；
3）药品剂型或给药途径不适宜的；4）无正当理由不首选国家基本药物的；5）用法、用量不适宜的；6）联合用药不适宜的；7）重复给药的；
8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）其它用药不适宜情况的。
（三）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1）无适应证用药；
2）无正当理由开具高价药的；3）无正当理由超说明书用药的；
4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（四）处方点评结果的应用和管理：
1、各医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。
2、各医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，报上级卫生行政部门，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
3、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，报上级卫生行政部门应当依法给予相应处罚。
扬州市卫生局
二一年十二月十日
扩展阅读：处方点评方案实施细则
处方点评实施细则
一、组织管理
1.处方评价委员会：由院长、药学、医务、质控科、临床科室主任组成的处方评价委员会。在院长领导下，开展日常处方点评工作和制定和更新药品处方集。
处方评价委员会办公室设药剂科，每月对处方进行一次检查和评价。处方评价数据采集，由各药房负责人组成处方评价小组的药师负责处方采集数据。由临床药学室负责数据统计、处方点评通报编写。
医务科负责资格管理、对存在的问题进行督导，定期组织医务人员进行宣教，努力提高合理用药水平。质量科负责手写和电子处方的书写规范检查与管理，对存在的问题及时提出改进持续措施。感染科负责抗菌药物合理使用专项督查，对存在的问题及时提出改进持续措施。临床科室主任负责执业医师的处方和病区用药医嘱单的管理，落实持续改进的措施。二、处方基本用药情况评价
含义：门诊处方及病区用药医嘱单用药情况评价。目的：
（1）通过门诊处方及病区用药医嘱单用药情况抽查、统计值，分别了解门诊及病区基本用药总体情况；（2）通过将门诊处方单科室基本用药情况与门诊基本用药总体情况比较、单病区用药医嘱单用药情况与病区基本用药总体情况比较、医师个人处方与科室基本用药情况比较，以评价药品的合理使用。
方法与步骤：1.门诊处方
（1）基本用药情况调查：由“处方评价组”药师，每天抽查门诊处方10份，进行基本用药情况调查，填写“基本用药情况调查表”，并计算每天门诊处方基本用药统计值。每个药师每个月抽查2天门诊处方共20张（固定日期，防止重复）。
（2）门诊处方基本用药总体情况统计：由“临床药学办公室”，对每月对各药师“基本用药情况调查表”进行统计，填写“基本用药情况统计表1”计算门诊处方基本用药总体情况统计值。
（3）科室基本用药情况统计：由“临床药学办公室”，对1～2个门诊科室处方基本用药情况进行统计，填写“基本用药情况统计表1”计算科室基本用药情况统计值。
（4）科室基本用药情况综合指标评价：由“临床药学办公室”进行，将各科基本用药情况统计值与门诊处方总体统计值比较，填写“基本用药情况综合指标评价表”，从比较结果考察各科基本用药的合理性。
（5）医师基本用药情况综合指标评价：由“临床药学办公室”，进行该医师基本用药情况抽查表“基本用药情况调查表2”进行统计，填写“基本用药情况统计表2”一份；将统计值与本科室统计值比较，填写“基本用药情况综合指标评价表”一份，从比较结果考察该医师基本用药的合理性。
2.病区用药医嘱单
（1）基本用药情况调查：由“处方评价组”药师，每月对每病区抽查一天共20份用药医嘱单，进行基本用药情况调查，填写“基本用药情况调查表”，计算每月每病区基本用药统计值。
（2）病区基本用药总体情况统计：由“临床药学办公室”药师每月对各病区“基本用药情况调查表”进行统计，填写“基本用药总体情况统计表”一份计算病区用药医嘱单用药总体情况统计值。
（3）病区基本用药情况综合指标评价
将各病区基本用药情况统计值与病区总体统计值比较，填写“基本用药情况综合指标评价表”一份，从比较结果考察各病区基本用药的合理性。
（4）医师基本用药情况统计：由“临床药学办公室”药师，对1～2个医师用药医嘱单进行共20份进行基本用药情况统计，填写“基本用药情况统计表2”，计算该医师基本用药情况统计值。
（5）基本用药情况综合指标评价：由“临床药学办公室”药师，将该医师基本用药情况统计值与本科室基本用药情况统计值比较，填写“基本用药情况综合指标评价表”，从比较结果考察该医师基本用药的合理性。
基本用药情况调查表处方日期：年月日药师：患者医师处方编号诊断基本通用药品药物名品品种品种种A=B=C=E=注射剂抗菌药处方金额(元)0-∞联（0/1）G=I1=K=L=总数平均％D=F=H=J2=注：有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/30；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/30；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/30；
G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/30。
基本用药总体情况统计表
统计日期：年月日统计人：药品品种病总均总区数数数合计基本药物品种%通用名品种总数%注射剂处方数1联总数%总数%
抗菌药处方数2联总数%金额元≥3联平均总%数数
基本用药情况综合指标评价表
科室名称评价时间：年月日评价人：评价项目平均每张处方用药品种数使用抗菌药的百分率使用注射剂的百分率基本药物占处方用药的百分率平均处方金额
基本用药情况调查表2门诊科室/病区统计值门诊/病区总体统计值百分率通用名药品占处方用药的百分率处方患者日期处方药品诊断编号品种A=B=基本通用药物名品品种种C=D=E=F=抗菌药处方（0/1）注射剂处2≥3方（0/1）1联联联G=H=I1=J2=金额(元)K=L=总数平均％I2=I3=J2=J3=医师：注：有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/30；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/30；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/30；
G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/30。
基本用药情况统计表2
医师：统计时间：年月统计人：
药品品种处方日期总数合计基本药物品种%通用名品种总数%注射剂处方数总数%金额元1联2联≥3联平均总总数%总数%%数数
基本用药情况综合指标评价表
科室名称评价时间：年月日评价人：评价项目平均每张处方用药品种数使用抗菌药的百分率使用注射剂的百分率基本药物占处方用药的百分率个人统计值科室/病区总体统计值百分率抗菌药处方数
均总数数通用名药品占处方用药的百分率平均处方金额三、处方合理用药情况调查与统计、分析
含义：对处方及其用药质量进行点评，包括形式点评和技术点评（合理用药点评）。
目的：通过对处方（门诊处方/病区用药医嘱单）合理用药情况进行调查、统计，了解门诊合理用药情况，并对不合理用药典型案例进行分析，公示，以促进合理用药，提高用药质量。
方法与步骤：
1.处方合理用药情况抽查
门诊处方：每位药师每月抽查20张门诊处方（固定日期：每人2日），进行合理用药情况调查，填写“合理用药情况调查表”。
病区用药医嘱单：每个病区每位药师每月抽查1日共20份用药医嘱单，进行合理用药情况调查，填写“合理用药情况调查表”。
2.合理用药情况统计：由“临床药学办公室”药师进行，各药师的“合理用药情况调查表”不合理用药进行归类、统计、上报，填写“处方合理用药统计表”。
3.不合理用药处方典型案例分析
合理用药情况调查表
处方日期：年月日药师：
患者姓名性别年龄医师处方编号主要临床诊断形式错误类型不合理用药类型及现象填表说明：
①形式错误类型：A.无年龄；B.无性别；C.无科室；D.无临床诊断或书写错误；E.无皮试；F.用法不规范；G.涂改处方不签名；H.无医师签名；I.非法处方
②不合理用药类型：A.剂量错误；B.用法错误；C.无指征用药；D.配伍禁忌；E.其他错误；另附具体分析，内容包括：不合理用药名称、分析内容、参考文献。
③点评分析内容包括：案例1（门诊处方）处方号：处方日期：【处方】、【患者】、【临床诊断】、【错误类型】、【分析】、【建议】【参考文献】
处方不合理用药统计表
科别统计日期：年月日统计人：医师
四、药学技术服务质量评价
含义：对处方审查、调配、用药指导等药学技术服务质量进行评价。
目的：通过对处方药学技术服务质量评价、统计及综合指标评价，确保患者能正确用药，确保药物治疗的终端疗效，降低药物不良反应。
方法与步骤：
1.药师药学技术服务质量抽查及统计：由临床药学办公室或医务部每月对每个药师10人次药学技术服务质量进行调查、统计，填写“药学服务质量调查及统计表”。
2.科室药学技术服务总体质量统计：由临床药学办公室或医务部，将每个药师药学技术服务质量统计值进行统计，填写“科室药学技术服务质量统计表”。
3.药学技术服务质量综合指标评价：由临床药学办公室或医务部将每个药师的药学技术服务质量统计值与科室（药剂科）科室药学技术服务质量统计值比较，考察该药师的药学技术服务质量，填写“药师技术服务质量综合指标评价表”。
药师药学技术服务质量调查及统计表
考察日期：年月日考察者：发药日期等待时间(分钟)发药交待时间(秒)C=处方用药品种数D=实发处方药品数F=标签标示完整药品数H=患者了解用法种数处方调配差错数类型J=处方编号处方日期问题处方类型现象结果及分析药师总数平均A=B=%E=G=I=K=A：患者平均就诊时间B：患者取药时药师平均发药交待时间C：处方用药品种总数
D：按处方实际调配药品数E：按处方实际调配药品的百分率=D/CF：标签标示完整的药品数G：药品标示完整的百分率=F/DH：能正确回答全部处方药用法的例数I：患者了解正确用法的百分率=H/CJ:处方调配差错数K：处方调配差错数＝J/C
科室药师技术服务质量统计表
统计日期：年月日统计人：药师平均
3.药师技术服务质量评价
药师技术服务质量综合指标评价表
药师评价时间：评价人：评价项目平均就诊时间分钟平均发药交待时间按处方实际调配药品的百分率药品标示完整的百分率患者了解正确用法的百分率处方调配差错的百分率药师统计值科室统计值百分率结论平均等待发药日期时间(分钟)平均发药交待时间(秒)按处方实际调配药品的百分率药品标示完整的百分率患者了解正确用法的百分率处方调配差错的百分率附标准：①取药等候时间参考值：西药、中成药＜10分钟饮片＜30分钟；②发药交待时间：均值30秒/每一病人；③患者了解正确用法者＞95%；④药品满足率：西药、中成药＞99%、饮片＞97%；⑤出门差错率＜1/万。
五、病区医嘱单抗菌药物使用情况检查及分析
含义：对病区用药医嘱单合理使用抗生素进行评价，评价内容包括：抗生素的分级管理、品种、适应症、用途用法、剂量、预防用药、围手术期用药、疗程、联合用药、用药分析、用药依据（病原学检查及药敏）、疗效评价、不良反应监测、耐药性及其他特殊情况。
目的：加强抗生素的使用管理，以促进合理使用抗生素。方法与步骤：
1.合理使用抗生素抽查：由医院感染办和临床药学办公室每月分别某个病区抽查住院病历5份，填写“病区医嘱单抗菌药物使用情况抽查记录表”
2.合理使用抗生素情况统计：将各病区的“病区医嘱单抗菌药物使用情况抽查记录表”不合理使用抗生素的类型现象进行归类、统计、上报，填写“不合理使用抗生素统计表”。
3.不合理用药处方分析
不合理使用抗生素统计表
统计日期：年月日统计人：
医师合计住院号主要临床诊断不合理类型及现象结果及分析不合理用药案例点评分析内容包括：案例1（门诊处方）处方号：处方日期：【处方】【患者】【临床诊断】【错误类型】【分析】【建议】【参考文献】六、综合评价指标
处方基本用药情况综合指标评价表
科室名称评价时间：年月日评价人：评价项目平均每张处方用药品种数使用抗菌药的百分率使用注射剂的百分率基本药物占处方用药的百分率平均处方金额
病区医嘱单用药情况综合指标评价表
科室名称评价时间：年月日评价人：评价项目平均每张处方用药品种数使用抗菌药的百分率使用注射剂的百分率基本药物占处方用药的百分率通用名药品占处方用药的百分率平均处方金额药师技术服务质量综合指标评价表
药师评价时间：年月日评价人：评价项目平均就诊时间分钟平均发药交待时间按处方实际调配药品的百分率药品标示完整的百分率患者了解正确用法的百分率处方调配差错的百分率结论：
处方评价标准、奖罚措施、公示办法按照《处方管理办法》、《医院临床合理用药监督管理细则》（余医字（201*）号）和《》等规定执行。
药师统计值科室统计值百分率病区统计值全院统计值百分率门诊科室/病区统计值门诊/统计值百分率通用名药品占处方用药的百分率
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