临床不合理用药与处方点评分析小结

临床不合理用药与处方点评分析小结

巴彦淖尔市医院处方点评结果通报

一目的:根据责任状中规定要求,为提高处方质量,促进合理用药,提高医疗质量,保障医疗安全.刘俊芳院长高度重视,分管领导吕秀其副院长带领处方点评小组深入病区,对临床用药进行检查.处方点评工作的重大意义在于:1,有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感.2,有利于提升药物治疗水平.3,有利于处方或医嘱以及调剂工作的规范,防范发生与用药有关的错误.4,有利与降低医疗费用,节约医疗卫生资源.5,有利于提高患者对医院和医务人员信任度,改善医患关系与构建和谐社会.

二方法:按照(卫医管发[201*]28号)要求,随机抽取201*年5月处方200张,填写.住院医嘱40例,(其中外科20;内科13;南区7)做成药历.根据进行点评.

三结果:

1,门诊处方点评结果:平均每张处方用药品种数2.20,抗菌药使用百分率13%,注射剂使用率13%,药物通用名占处方用药百分率85.5%,平均处方金额111.80元,合理处方百分率48.5%.

不规范处方存在问题列表

存在问题及代码

1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规

例数3

范或者字迹难以辨认

1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致

1-3.药师未对处方进行适宜性审核（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）

1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方1-6.未使用药品规范名称开具处方

1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚

1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名

1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全1-11.单张门急诊处方超过五种药品

1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由

1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定

1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求合计

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说明:同一处方可能有俩个以上问题.首次点评尚未对处方适宜性考查,未发现超常处方.

2,住院医嘱点评结果本次抽取40份中14例使用中药注射液占35%,25例使用抗菌药占62.5%.这俩类药物存在滥用现象.

1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉，另病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。

2、绝大多数无药敏结果，任意更换抗菌药物以及抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题突出。如头孢哌酮舒巴坦连用头孢替唑.

3、个别医师超级别使用抗生素。头孢吡肟等为三线四代头孢，为特殊使用类抗生素，需副主任以上医师签字后才能使用，超权限越级使用违背抗菌药物分级管理制度。

4、未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。诊断为“头部外伤”、“皮肤软组织挫伤”使用氨曲南;头孢甲肟及氟喹诺酮类药。头颈部外伤、皮肤软组织挫伤等外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对G+菌作用最强的一代头孢为主。氨曲南、氟喹诺酮主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。

5、围手术期预防用药存在的问题

(1)起点高。根据卫生部201*年38号文件，对乳房手术、

甲状腺手术、疝修补手术等I类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金葡萄作用最强的一代头孢头孢唑啉，而所抽查病例中无一例使用。而大多选用头孢甲肟、头孢硫脒、氨曲南,头孢地嗪,派拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦,奥硝唑等，其主要针对G-菌感染，对金葡菌为主的G+作用差，不足以预防手术过程中从手术切口感染的金葡菌感染。

(2)疗程长。甲状腺次全切术、乳腺手术、腹股沟疝修补术均为I类清洁手术，卫生部201*年38号文件明文规定其总的预防用药一般不超过24小时，个别延长至48小时。所查病例中无一例预防用药控制在2天内，一般3-7天左右，从手术开始一直用至出院才结束。且病程中无继续用药的指征和依据：体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲类愈合，患者年轻无基础疾病等特殊事项。

6,中药注射液使用也比较多,这类药物成分复杂,稳定性差;安全隐患大,应参照有关基本原则合理使用.

四、结论

通过这次点评我们发现大部分医师用药思路清晰;处方合理;值得表扬.但处方不规范情况存在,中药注射液,抗菌药物滥用现象也有.现在院领导高度关注,相信通过连续的,系统的,标准化的点评;加之强有力的,持续的;有效的干预;定能有效地提高临床合理用药水平.

巴彦淖尔市医院处方点评小组201*.05.30

扩展阅读：临床不合理用药与处方点评分析小结

相州中心卫生院临床用药情况与处方点评

分析总结

201*年临床药学室每月抽查住院病历30份及处方600张，对我院住院医嘱、门诊处方每月进行处方点评与用药分析。其旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。对医师不合理用药处方进行了处罚。对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。下面就我临床用药存在的问题归纳如下：

一、处方书写不规范

1、个别处方存在无医师签名，或模仿带教老师签名，药师仍然予以调配。个别调配处方存在无调剂、复核签名现象。

2、处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断”。

3、每张处方不得超过5种药品。部分处方同一输液组中药物达八、九种之多，存在严重安全隐患。

4、药品名称使用商品名，未使用规范的通用名。如使用“吗叮啉”、“芬必得”等商品名开具药品。

5、诊断与开具药物不对症。如诊断“高血压”开具“氨曲南”等。对于住院病人合并或继发其他病情，在开具针对该病情的药物时，应在诊断一栏内填入相应的疾病名称，并非一

律书写入院诊断。即要做到诊断与用药相符。使用抗菌药物必须有感染的诊断，无感染诊断使用抗菌药物，在医疗质量管理年处方检查中此项属中度处方缺陷。

6、个别处方中存在药品剂型、规格、用法、用量错误，同时也存在使用“遵医嘱”、“照说明书”等含糊不清字句。

二、不合理用药

1、重复用药：处方中喘定与氨茶碱两种同类药同用，依那普利与卡托普利两种ACEI药同用等，治疗极不规范。

2、配伍禁忌用药：如Vc与Vk1、Vc与胰岛素、地塞米松与葡萄糖酸钙、地塞米松与VitB6注，6氨基酸与止血敏注，脂肪乳与氯化钾注射液等两药同瓶静滴，或产生沉淀，或降效或失效或增加毒性与不良反应，以上两药联用属配伍禁忌用药。

3、药理拮抗用药，如抗胆碱药阿托品、654-2与拟胆碱药甲氧氯普胺、多潘立酮联用，ACEI与NSADS药联用，抗生素与柳氮磺胺吡啶联用相互产生药理拮抗作用，使药物降效或失效。

4、超剂量、超浓度静脉给药，如一9岁上感患者医嘱予以0.9%氯化钠200ml阿奇霉素1.0静滴，一天一次。处方中阿奇霉素日剂量严重超标用量达1g，超正常日剂量0.25g（儿童10mg/kgd）的3倍。该患者剂量存在明显偏大，

5、中西药混用导致严重不良事件，如使用低分子右旋糖酐与复方丹参注射液同瓶静滴时鉴于此，提醒广大医务人员应严格掌握适应证，使用低分子右旋糖酐时应做皮试，同时坚决

杜绝中西药注射剂混用，严格遵守《中药注射剂使用原则》，使用时加强监护，防止严重不良事件的发生。

三、抗感染药物的不合理应用

1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无规范的抗菌药物病程记录。具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉。另病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。

2、无药敏结果，任意更换抗菌药物以及抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题突出。如门诊对普通上呼吸道感染患者使用三代头孢：头孢噻肟、头孢曲松，门诊对“上感”采用大包抄式联用“克林霉素、洛美沙星、病毒唑”并联用氟喹诺酮药氧氟沙星及抗厌氧菌药替硝唑，四联抗感染治疗，治疗极不规范。

3、个别医师超级别使用抗生素。特殊使用类抗生素，需副主任以上医师签字后才能使用，超权限越级使用违背抗菌药物分级管理制度。

4、未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。诊断为“头部外伤”、“皮肤软组织挫伤”使用3代头孢类抗生素。头颈部外伤、皮肤软组织挫伤等外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对G+菌作用最强的一代头孢为主。氟喹诺酮主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。

5、围手术期预防用药存在的问题

(1)起点高。根据卫生部201*年38号文件，对乳房手术、甲状腺手术、疝修补手术等I类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金葡萄作用最强的一代头孢头孢唑啉，而所抽查病例中无一例使用。而大多选用头孢曲松、头孢噻肟、等，其主要针对G-菌感染，对金葡菌为主的G+作用差，不足以预防手术过程中从手术切口掉进去的金葡菌感染。

(2)疗程长。I类清洁手术，卫生部201*年38号文件明文规定其总的预防用药一般不超过24小时，个别延长至48小时。所查病例中无一例预防用药控制在2天内，一般3-7天左右，从手术开始一直用至出院才结束。且病程中无继续用药的指征和依据：体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲类愈合，患者年轻无基础疾病等特殊事项。

四、小结

临床医师和药师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，卫生部201*年38号文件精神，贯彻执行抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药，加强药物治疗进展及指南学习，编写医院基本用药目录，制定单病种临床路径。要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。临床药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床，定期院内大查房。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药，真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按照适当的

疗程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。

二O一一年十月十五日

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