201*年7月安全生产大检查小结
阳煤集团第三医院
七月份安全生产大检查工作小结
为确保我院的安全生产有效顺利开展，杜绝安全事故发生，根据集团公司“关于开展安全生产大检查活动的通知”，我院６月底至７月初进行了安全隐患认真细致检查和重点督查，对存在问题的环节立即制定整改计划，部分已完成整改。现将排查及整改情况总结汇报如下：
一、医疗安全方面
１、检查各岗位的依法执业：
医务科对有处方权医师的执业证书、科室排班表等进行了核查，去年通过执业医师资格考试的医师正办理注册申请，今年有9名医师通过了执业医师资格考试的实践技能考试。护理部重新审核护理人员资格，有215人正办理延续注册申请。CT上岗证到期人员今年参加了相关培训和考核。２名电工于去年参加并取得了电工复训证书。消毒人员、母婴保健人员等上岗证书均在有效期内。
发现隐患：１）、检验科大型生化分析仪操作人员未取得上岗证，输血科相关人员因近年市中心血站未组织，２名新上岗人员缺输血培训合格证书。２）、骨科、ICU因配备执业医师不足，存在执业助理医师签字后上级医师审签不及时现象。
整改情况：第１）目前仅能制订整改计划，尽早参加相关培训和考核取证。第２）ICU目前未收治病人，骨科已整改。
２、检查手术、麻醉等高风险操作的授权管理根据二级综合医院评审标准要求，院已出台手术分级管理制度、麻醉分级管理制度、高风险操作授权制度等，并要求科室在6月15日前上报授权申请。
发现隐患：普外科申请手术级别相应高于技术职称，妇产科低于相应技术职称。
整改情况：妇产科已重新上报，普外科严格对照医师职称结合实际能力进行授权审核。下周可下发正式文件实施。
３、检查医疗新技术管理与实施
根据卫生部医疗技术临床应用管理办法，认真落实医疗技术分类管理，严格执行第二、三类医疗技术临床应用的管理，院已制定新技术管理制度的审批流程，重新规范了十种表单，梳理了近３年上报的新技术项目。
发现隐患：骨科开展全关节（髋膝）换不符合专项技术标准。整改情况：已停止骨科自己开展全关节换（患者有需求时外请有资质专家）。
４、检查各专业前五位病种的疾病诊疗指南或规范的更新及落实情况：
今年上半年，院统一为各专业购买了山西省卫生厅发布的《疾病诊疗护理常规》，并要求各专业科室根据本学科前沿，收集和更新有关指南、规范。多数病例能根据诊疗规范、指南、常规落实。
发现隐患：不少指南未说明出处；抽查病历，个别诊疗规范、常规的部分要求执行不严格，与监管正相关。
整改情况：今后必须加大监管力度，尤其是科室一级的实时监控。５、检查各项医疗质量与安全管理核心制度、围手术期管理制度、患者安全目标相关制度、创伤急救绿色通道相关制度的落实情况；
上述各项相关制度基本已更新、发布，核心制度、围手术期管理制度、创伤急救绿色通道制度落实较好。
存在隐患：患者安全十大目标相关制度中患者交接记录、危急值报告、手卫生依从性执行有差距，主动邀请患者参加医疗安全做不到。
改进措施：患者交接记录由护理部统一规范，正在改进中。手卫生依从性由院感办、医务科、护理部共同督导，提高百分比。主动邀请患者参加医疗安全先试点再推广。
６、检查医院感染与医疗废弃物管理：
发现隐患：１）传染病分诊点建筑要求不符合要求（有独立药房、检验等）；２）多重耐药菌检测机制不健全；３）实验室安全防护措施不完善（门禁等）；４）医疗废物暂存点因施工未恢复。
整改情况：第１）需要建筑改造，暂时不能改进；第２）、３）项需增加细菌培养设备、安全防护设施，近期达不到；第４）医疗废物暂存处已恢复使用，需要进一步规范。
７、检查临床输血和血库的管理：
发现隐患：１）贮存血液总量过多时易出现过期，过少则不能满足突发应急用血；２）输血科质控管理弱（包括对临床用血的日常检查）；３）临床输血记录等项目填写、核对签字不全。
整改情况：第１）项整改较困难，尽量与血站、协作医院如阳煤总院等取得联系，在保证贮血量合理的情况下，灵活调配，避免过期。第２）项检验（输血）已逐步加强管理。第３）项需要持续改进，包括各级监管。
８、检查合理用药及毒麻药品管理
按照处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，制定了201*年度抗菌药物专项整治活动方案，合理调整用药目录。
发现隐患：１）抗菌药物使用率高、预防用药、联合用药指征病历中未体现，用法用量不适当。２）抗菌药物分级管理执行不严格。３）临床药学人员少。
整改情况：已制定201*年度抗菌药物分科控制指标，下周公布实施，加大信息指标收集和相应考核力度。抗菌药物合理使用已有160名医师、药师参加了卫生行政部门要求的取证培训。临床药学人员目前有一名药师进修。抗菌药物及其它药物合理使用相关指标统计较难，需要软件支持，成为实时控制的难点，今年较难解决。
二、消防安全方面
存在隐患：１）住院大楼消防安全已通过验收，但发证。２）门诊楼、综合楼无消防验收合格证。３）火灾自动报警、灭火系统完善，但缺２４小时专人看护。
（本节内容以综治办提供为准：如通道畅通情况、消防设施灭火器材情况，线路情况、易燃易爆物品管理情况；科室内部各安全出口、消防通道，电源线路布局与负荷等。）
整改情况：
三、危险化学品方面：对检验科和药剂科的特殊试剂和药品的购买、存储、保管、使用各个环节，对化学剧毒品、易燃易爆等危险物品进行检查，酒精、过氧乙酸消毒液等存放于容器中，在避光处保存。本月检查未发现隐患。
四、特种设备方面
我院有中央空调机房１间、医用高压消毒柜2台、中心供氧站1个、X光机3台、CT机1台，经检查均能正常工作，并由专人保管和使用，无安全隐患。检查锅炉、配电室、电梯等使用情况，发现安全隐患如下：
１、配电室物品杂乱，无专人２４小时看护。２、住院部电梯间安全提示缺失。３、
（本节内容以总务科提供为准）整改情况：
第１项已整改，并在配电室旁设电工值班室，24小时看护。第２项本月底前整改完成。
五、交通安全方面：
存在隐患：１）本院120等安全性能尚好，应急演练时发现车内急救设施未处于完好状态；２）进出本院车辆多，院内暂存时有车辆受损等情况发生。
整改情况：第１）项已整改，对车载氧气瓶、担架、急救药品等进行了更新；第２）项已由综治办加强入院车辆的宣教，共同防范。
（本节内容以综治办提供为准）六、建筑施工与汛期管理方面
经院安全生产领导小组对全院房屋进行逐间、逐椽、逐檩的检查后，确定无危房存在，无安全隐患。并对院内所有排水系统、排水泵进行彻底清理，确保排水通畅。
（本节内容以总务科提供为准：建筑安全生产相关文件和标准规范、夏季施工安全、防火消防措施及管理情况。）
七、下一步安全排查、整改措施
１、实行职能科室领导干部包片和定期安全巡查。根据走动式管理取得的经验，职能科室领导对重点区域、重点部门（氧气站、血库、微生物实验室、电梯、医疗废物暂存点、财会室、配电站、发电机房等）进行重点管理。进行一对一监督、巡视，提高安全风险鉴别能力，加大改进力度和效率。
２、结合二级综合医院有关标准，设计安全隐患排查表，下发到各科室，各科室进一步深入动员、部署本科室职工划分责任区，继续加强对所属区域进行安全隐患排查。
３、切实加强医疗安全工作，有效减少医疗纠纷的发生，妥善处理医疗争议，做好人民内部矛盾引发的不稳定因素的排查，及时化解和消除各种不稳定因素。力争做到发现得早、化解得了、控制得住、处理得好。
阳煤集团第三医院201*年7月18日
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阳煤集团第三医院
七月份安全生产大检查工作小结
为确保我院的安全生产有效顺利开展，杜绝安全事故发生，根据集团公司“关于开展安全生产大检查活动的通知”，我院６月底至７月中旬进行了安全隐患认真细致检查和重点督查，并根据7月11日集团公司安全生产检查领导组及王书记对我院安全大检查中发现的隐患，立即召开专题会议，讨论制定整改计划，部分隐患已完成整改。现将排查及整改情况总结汇报如下：
一、医疗安全方面
１、检查各岗位的依法执业：
医务科对有处方权医师的执业证书、科室排班表等进行了核查，去年通过执业医师资格考试的医师正办理注册申请，今年有9名医师通过了执业医师资格考试的实践技能考试。护理部重新审核护理人员资格，有215人正办理延续注册申请。CT上岗证到期人员今年参加了相关培训和考核。２名电工于去年参加并取得了电工复训证书。消毒人员、母婴保健人员等上岗证书均在有效期内。
发现隐患：１）、检验科大型生化分析仪操作人员未取得上岗证，输血科相关人员因近年市中心血站未组织，２名新上岗人员缺输血培训合格证书。２）、骨科、ICU因配备执业医师不足，存在执业助理医师签字后上级医师审签不及时现象。
整改情况：第１）目前仅能制订整改计划，尽早参加相关培训和考核取证。第２）ICU目前未收治病人，骨科已整改。
２、检查手术、麻醉等高风险操作的授权管理
根据二级综合医院评审标准要求，院已出台手术分级管理制度、麻醉分级管理制度、高风险操作授权制度等，并要求科室在6月15日前上报授权申请。
发现隐患：普外科申请手术级别相应高于技术职称，妇产科低于相应技术职称。
整改情况：妇产科已重新上报，普外科严格对照医师职称结合实际能力进行授权审核。下周可下发正式文件实施。
３、检查医疗新技术管理与实施
根据卫生部医疗技术临床应用管理办法，认真落实医疗技术分类管理，严格执行第二、三类医疗技术临床应用的管理，院已制定新技术管理制度的审批流程，重新规范了十种表单，梳理了近３年上报的新技术项目。
发现隐患：骨科开展全关节（髋膝）换不符合专项技术标准。
整改情况：已停止骨科自己开展全关节换（患者有需求时外请有资质专家）。
４、检查各专业前五位病种的疾病诊疗指南或规范的更新及落实情况：
今年上半年，院统一为各专业购买了山西省卫生厅发布的《疾病诊疗护理常规》，并要求各专业科室根据本学科前沿，收集和更新有关指南、规范。多数病例能根据诊疗规范、指南、常规落实。
发现隐患：不少指南未说明出处；抽查病历，个别诊疗规范、常规的部分要求执行不严格，与监管正相关。
整改情况：今后必须加大监管力度，尤其是科室一级的实时监控。
５、检查各项医疗质量与安全管理核心制度、围手术期管理制度、患者安全目标相关制度、创伤急救绿色通道相关制度的落实情况；
上述各项相关制度基本已更新、发布，核心制度、围手术期管理制度、创伤急救绿色通道制度落实较好。
存在隐患：患者安全十大目标相关制度中患者交接记录、危急值报告、手卫生依从性执行有差距，主动邀请患者参加医疗安全做不到。
改进措施：患者交接记录由护理部统一规范，正改进中。手卫生依从性由院感办、医务科、护理部共同督导，提高百分比。主动邀请患者参加医疗安全先试点再推广。
６、检查医院感染与医疗废弃物管理：
发现隐患：１）传染病分诊点建筑要求不符合要求（有独立药房、检验等）；２）多重耐药菌检测机制不健全；３）实验室安全防护措施不完善（门禁等）；４）医疗废物暂存点因施工未恢复。
整改情况：第１）需要建筑改造，暂时不能改进；第２）、３）项需增加细菌培养设备、安全防护设施，近期达不到；第４）医疗废物暂存处已恢复使用，需要进一步规范。
７、检查临床输血和血库的管理：
发现隐患：１）贮存血液总量过多时易出现过期，过少则不能满足突发应急用血；２）输血科质控管理弱（包括对临床用血的日常检查）；３）临床输血记录等项目填写、核对签字不
全。
整改情况：第１）项整改较困难，尽量与血站、协作医院如阳煤总院等取得联系，在保证贮血量合理的情况下，灵活调配，避免过期。第２）项检验（输血）已逐步加强管理。第３）项需要持续改进，包括各级监管。
８、检查合理用药及毒麻药品管理
按照处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，制定了201*年度抗菌药物专项整治活动方案，合理调整用药目录。
发现隐患：１、抗菌药物使用率高、预防用药、联合用药指征病历中未体现，用法用量不适当。２、抗菌药物分级管理执行不严格。３、临床药学人员少。
整改情况：已制定201*年度抗菌药物分科控制指标，下周公布实施，加大信息指标收集和相应考核力度。抗菌药物合理使用已有160名医师、药师参加了卫生行政部门要求的取证培训。临床药学人员目前有一名药师进修。抗菌药物及其它药物合理使用相关指标统计较难，需要软件支持，成为实时控制的难点，今年较难解决。
二、消防安全方面
隐患1：住院部1-5层都存在担架车堵塞安全出口整改情况：立即将担架车推移至别处停放，不得堵塞疏散通道及安全出口。
隐患2：神经外科病房内存在病人用电热杯做饭现象整改情况：立即予以制止，病房内严禁使用大功率电器。并且要求当班医护人员加大检查力度。
隐患3：配电室存放杂物较多，不利于消防疏散整改情况:已对室内杂物已进行了清理。隐患4：食堂走廊内未安装应急照明系统
整改情况：已按照要求在走廊内安装应急照明灯。隐患5：院内水泵接合器井盖无开启工具及明显标示整改情况：已配备开启工具，并在醒目处已做明显标示。隐患6：空调机房院内杂物较多
整改情况：已通知总务科立即对院内报废医疗器械进行清理。
隐患7：住院部一至六层病房走廊及楼梯间均未安装消防应急广播系统，如发生火灾，人员拥挤不能按序疏散，消防控制室不能在第一时间指挥疏散人群并组织救火（未整改）
整改情况：为了完善火灾自动报警功能，建议安装消防应急广播系统。
隐患8：消防控制室不能保证24小时双人值班整改情况：已上报院人力资源部门配人员。三、危险化学品方面：
对检验科和药剂科的特殊试剂和药品的购买、存储、保管、使用各个环节，对化学剧毒品、易燃易爆等危险物品进行检查，酒精、过氧乙酸消毒液等存放于容器中，在避光处保存。本月检查未发现隐患。
四、特种设备方面
1、对特种设备、电梯、氧气供应系统、压力容器、大型设备CT以及计量器具等设备进行安全排查，都能做到100%周期检定。
2、操作人员持证上岗，设备使用许可证齐全、安全合法，目前不存在安全隐患。
3、其他方面：配电室无专人24小时看护。
整改情况：在配电室旁设电工值班室，实行24小时看护。五、交通安全方面：
隐患1：由于三院周边环境相对复杂医院内部和周边交通规划不合理，都是造成医院停车矛盾激化的主要原因
整改情况:专门配两名临时导车工积极做好内部交通秩序维护工作，能够有效控制车流量，达到行驶顺畅、停放有序，保障120通道畅通无阻。
隐患2：由于医院只为车辆提供场地占用，而不承担车辆停放时所造成的损失，所以经常有矛盾纠纷发生
整改情况：院综治办及时与本单位有私家车的员工签订了车辆停放承诺书，并在院内醒目位制作停车须知牌匾两块，使进入医院停放车辆的车主对车辆停放占用场地的管理规定和车辆的安全责任承担都有了详细的了解。
六、雨季“三防”及工程方面
1、对住院部大楼前台400余平方米进行防水层铺设。2、摆放防洪沙袋70余袋，配合主管部门对院部防雷系统进行定期检测。
3、督促施工单位完善安全制度，安排人员负责现场安全，强化施工防护措施。
七、下一步安全排查、整改措施
１、实行职能科室领导干部包片和定期安全巡查。根据走动式管理取得的经验，职能科室领导对重点区域、重点部门（氧
气站、血库、微生物实验室、电梯、医疗废物暂存点、财会室、配电站、发电机房等）进行重点管理。进行一对一监督、巡视，提高安全风险鉴别能力，加大改进力度和效率。
２、结合二级综合医院有关标准，设计安全隐患排查表，下发到各科室，各科室进一步深入动员、部署本科室职工划分责任区，继续加强对所属区域进行安全隐患排查。
３、切实加强医疗安全工作，有效减少医疗纠纷的发生，妥善处理医疗争议，做好人民内部矛盾引发的不稳定因素的排查，及时化解和消除各种不稳定因素。力争做到发现得早、化解得了、控制得住、处理得好。
阳煤集团第三医院201*年7月18日
阳煤三院非生产性安全部位科级干部巡查排班表
巡查领导巡查时间7月1日-7月31日王有生8月1日-8月31日配电室巡查部位氧气房备注7月1日-7月31日董建军8月1日-8月31日配电室空调机房7月1日-7月31日王继红8月1日-8月31日空调机房供应室7月1日-7月31日白建勇8月1日-8月31日供应室电梯间7月1日-7月31日陈彦清8月1日-8月31日
8电梯间氧气房
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