消防安全重点单位(医院、养老院类)“四个能力”自我评估报告备案表(样式)

消防安全重点单位(医院、养老院类)“四个能力”自我评估报告备案表(样式)

消防安全重点单位（医院、养老院类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位抽查1名员工并提问。医院、养老院至少要抽查8名员工，具体为1名具体负责消防①未确定消防安全管理人的1、确定消防安全管理人负责本单位安全的部门负责人、2名保安、2名医生（护士、扣2分；②未明确单位员工岗的消防安全管理，明确单位员工岗护理员）、1名单位行政人员，设有消防控制室位消防责任，每发现1人扣位消防责任（4分）。的抽2名值班人员，无消防控制室的，再抽查20.5分，扣完为止。名医生（护士、护理员）。检查消除③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位火灾隐患消防责任情况。的能力（30分）①未每月开展防火检查的扣82、单位每月进行一次全面防火检分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定①未按要求开展防火巡查的巡查的人员、内容、部位和频次；扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。医院、养老院应当开展夜间防火巡求的扣2分。查（8分）。①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行②查看医生（护士、护理员）工作记录(无记录4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防岗位消防安全（2分）。扣完为止。安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。组织扑救6、有保安队的单位建立“保消合一”初起火灾未建“保消合一”消防队或志消防队；其他单位建立志愿消防队现场检查“保消合一”消防队、志愿消防队。的能力愿消防队的扣4分。（8分）。（30分）①消防控制室值班人员未取7、消防控制室值班人员经过培训持得上岗证书的，每少一人扣2①现场全数提问消防控制室值班人员；证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌分；②不会操作消防系统设②熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演握火警处置及启动消防设施设备的备，不掌握基本应急处置技能示。程序和方法（8分）。的，每1人扣2分。扣完为止。8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭①查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每②现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问4名医生（护士、护理员）是否会栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使使用灭火器，并现场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或志愿消防队员是否和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。会使用消火栓。材灭火（6分）。①现场提问4名医生（护士、护理员）发生火10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问医生（护士、护理员）安全出口和疏散散程序（4分）。组织人员通道的位置。疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工未明确疏散引导责任②提问第10项抽查人员是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。消防宣传教育培训的能力（30分）12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。扣2分。止”类消防标识（10分）。14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到“三懂三会”（懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散）要求（10分）。①每年未按要求开展消防教育培训的，每少一次扣4分；②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔现1人扣1分；③员工达不到试。“三懂三会”要求的，每发现1人扣1分。实际得分：扣分合计：

扩展阅读：消防安全重点单位四个能力”自我评估报告备案表

附件：1、消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表；

2、消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表；3、消防安全重点单位（宾馆饭店、商场市场、公共娱乐场所、学校幼儿园、医院养老院、易燃易爆场所、大型厂矿企业、人员密集场所一般单位）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）。附件1

消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案表

申报单位（盖章）申报日期：年月日

单位名称地址组织机构代码姓名是否经过消防安全责任人证书编号：身份证号码：姓名消防安全管理人职务联系电话有效期：消防行业特有工种职业资格证书编号证书有效期照片有效期：消防培训□是□否职务联系电话照片消防培训情况□是□否证书编号：身份证号码：姓名身份证号码消防控制室操作人员姓名专兼职消防管理人员身份证号码培训证书编号证书有效期备案类别□新确立备案□变更备案

附件2

消防安全重点单位建筑消防设施维护保养报告备案表

维护保养情况维护保养项目火灾自动报警系统自动喷水灭火系统泡沫灭火系统气体灭火系统干粉灭火系统细水雾灭火系统排烟系统防烟系统室内消防给水系统室外消防给水系统疏散指示标志和应急照明消防供电配电火灾应急广播系统消防电梯其他系统防火分隔灭火器控制室联动控制设备功能其他设施

3

工作（运行）状况正常运行故障运行瘫痪、停用拆除未设置故障描述故障及处理当场处理情况报修情况备注

消防控制室值班人员持证上岗及熟练操作情况维护保养人员（签名）：年月日维护保养结论：维护保养单位（盖章）年月日消防安全责任人或消防安全管理人（签名）：年月日维护保养项目应满足设计资料、国家工程建设消防技术规范等要求。对发现问题应及时处理，存在问题或故障的，应填写相关内容。

附件3-1

消防安全重点单位（宾馆饭店类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位随机抽查1名员工并提问。200个床位以上宾馆饭店至少要抽查10名员工，具①未确定消防安全管理人的体为1名具体负责消防安全的保安部经理、21、确定消防安全管理人负责本单位扣2分；名保安、2名消防控制室值班人员、1名餐厅的消防安全管理，明确单位员工岗②未明确单位员工岗位消防厨师、4名客房及餐厅服务员。200个床位以位消防责任（4分）。责任，每发现1人扣0.5分，下宾馆饭店抽查7人(参照上述岗位人员扣完为止。抽，无消防控制室的加抽保安、服务员).检查消除③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗火灾隐患位消防责任情况。的能力（30分）①未每月开展防火检查的扣82、单位每月进行一次全面防火检分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次；公众聚集场所在营业期间应当至少每二小时进行一次防火巡查（8分）。①未按要求开展防火巡查的扣8分；查阅防火巡查记录。②巡查记录不符合要求的扣2分。

①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行②查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进岗位消防安全（2分）。扣完为止。行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。组织扑救初起火灾的能力7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。6、依法应当建立专职消防队的企事①应建而未建专职消防队的业单位要建立专职消防队；有保安扣8分；②未建志愿消防队的现场检查专职、志愿消防队。队的单位建立“保消合一”消防队；扣4分。其他单位建立志愿消防队（8分）。①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，发现一人扣2①现场全数提问消防控制室值班人员；分；②不会操作消防系统设②熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演备，不掌握基本应急处置技能示。的，发现1人扣2分。扣完为止。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭①查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每②现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问5名服务员是否会使用灭火器，并栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使现场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或专职志愿消防队员和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。是否会使用消火栓。材灭火（6分）。10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技①现场提问4名员工发生火灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问员工安全出口和疏散通道的位置。散程序（4分）。组织人员疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工不明确疏散引导责任②提问第10项抽查员工是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。

12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点。消防宣传教育培训的能力（30分）14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训，公众聚集场所每半年进行一次培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到“三懂三会”（懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散）要求（10分）。13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。扣2分。止”类消防标识（10分）。①每年未按要求开展消防教育培训的，每少一次扣4分；②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员现1人扣1分；③员工达不到合并笔试。“三懂三会”要求的，每发现1人扣1分。实际得分：扣分合计：

附件3-2

消防安全重点单位（商场市场类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位抽查1名员工并提问。至少要抽查①未确定消防安全管理人的10名员工，具体为1名具体负责消防安全的1、确定消防安全管理人负责本单位扣2分；②未明确单位员工岗保安部经理、2名保安、2名消防控制室值班的消防安全管理，明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣人员、2名楼面经理、3名售货员（无消防控位消防责任（4分）。0.5分，扣完为止。制室的加抽保安、服务员)。③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗检查消除位责任情况。火灾隐患的能力①未每月开展防火检查的扣8（30分）2、单位每月进行一次全面防火检分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定①未按要求开展防火巡查的巡查的人员、内容、部位和频次；扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。公众聚集场所在营业期间应当至少求的扣2分。每二小时进行一次防火巡查（8分）。

①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行②查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进岗位消防安全（2分）。扣完为止。行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。组织扑救初起火灾的能力7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。6、依法应当建立专职消防队的企事①应建而未建专职消防队的业单位要建立专职消防队；有保安扣8分；②未建志愿消防队的现场检查专职、志愿消防队。队的单位建立“保消合一”消防队；扣4分。其他单位建立志愿消防队（8分）。①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，每发现一人扣①现场全数提问消防控制室值班人员；2分；②不会操作消防系统设②熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演备，不掌握基本应急处置技能示。的，每1人扣2分。扣完为止。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭①查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每②现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问5名服务员是否会使用灭火器，并栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使现场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或专职志愿消防队员和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。是否会使用消火栓。材灭火（6分）。10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技①现场提问4名员工发生火灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问员工安全出口和疏散通道的位置。组织人员散程序（4分）。疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工不明确疏散引导责任②提问第10项抽查员工是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。

12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。扣2分。。消防宣传止”类消防标识（10分）教育培训的能力（30分）14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训，公众聚集场所每半年进行一次培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到“三懂三会”（懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散）要求（10分）。①每年未按要求开展消防教育培训的，每少一次扣4分；②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔现1人扣1分；③员工达不到试。“三懂三会”要求的，每发现1人扣1分。实际得分：扣分合计：

附件3-3

消防安全重点单位（公共娱乐场所类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位随机抽查1名员工并提问。公共娱乐①未确定消防安全管理人的场所至少要抽查8名员工，具体为1名具体负责1、确定消防安全管理人负责本单位扣2分；消防安全的保安部经理、2名保安、2名消防控的消防安全管理，明确单位员工岗②未明确单位员工岗位消防制室值班人员、3名服务员。现场提问各岗位具位消防责任（4分）。责任，每发现1人扣1分，扣体消防职责。无消防控制室的，再抽2名服务人完为止。员。检查消除③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位火灾隐患消防责任情况。的能力（30分）2、单位每月进行一次全面防火检①未每月开展防火检查的扣8分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定①未按要求开展防火巡查的巡查的人员、内容、部位和频次；扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。公众聚集场所在营业期间应当至少求的扣2分。每二小时进行一次防火巡查（8分）。

①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行②查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进岗位消防安全（2分）。扣完为止。行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。组织扑救初起火灾的能力7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。6、依法应当建立专职消防队的企事①应建而未建专职消防队的业单位要建立专职消防队；有保安扣8分；②未建志愿消防队的现场检查专职、志愿消防队。队的单位建立“保消合一”消防队；扣4分。其他单位建立志愿消防队（8分）。①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，每少一人扣2①现场全数提问消防控制室值班人员；分；②不会操作消防系统设②熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演备，不掌握基本应急处置技能示。的，每1人扣2分。扣完为止。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭①查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每②现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问5名服务员是否会使用灭火器，并栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使现场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或专职志愿消防队员和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。是否会使用消火栓。材灭火（6分）。10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技①现场提问4名员工发生火灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问员工安全出口和疏散通道的位置。散程序（4分）。组织人员疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工不明确疏散引导责任②提问第10项抽查员工是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。

12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点。13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处消防宣传道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。扣2分。教育培训止”类消防标识（10分）。的能力（30分）14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训，公众聚集场所每①每年未按要求开展消防教半年进行一次培训。新上岗和进入育培训的，每少一次扣4分；新岗位的员工要进行岗前消防培②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；训，员工普遍达到“三懂三会”要工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔求（懂基本消防常识、懂消防设施现1人扣1分；③员工达不到试。器材使用方法、懂逃生自救技能，“三懂三会”要求的，每发现会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、1人扣1分。会组织人员疏散）（10分）。实际得分：扣分合计：

附件3-4

消防安全重点单位（学校幼儿园类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位抽查1名员工并提问。学校幼儿园①未确定消防安全管理人的至少要抽查8名员工，具体为1名具体负责1、确定消防安全管理人负责本单位扣2分；②未明确单位员工岗消防安全的部门负责人、2名保安、3名教师，的消防安全管理，明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣设有消防控制室的抽2名值班人员，无消防位消防责任（4分）。0.5分，扣完为止。控制室的，再抽查2名老师。③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位消防责任情况。检查消除火灾隐患①未每月开展防火检查的扣82、单位每月进行一次全面防火检的能力分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。（30分）扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次；公众聚集场所在营业期间应当至少①未按要求开展防火巡查的每二小时进行一次防火巡查；医院、扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。养老院、寄宿制的学校、托儿所、求的扣2分。幼儿园应当开展夜间防火巡查（8分）。

①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行②查看老师工作记录(无记录的现场提问)，在4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进岗位消防安全（2分）。扣完为止。行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。组织扑救初起火灾的能力7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。6、依法应当建立专职消防队的企事①应建而未建专职消防队的业单位要建立专职消防队；有保安扣8分；②未建志愿消防队的现场检查专职、志愿消防队。队的单位建立“保消合一”消防队；扣4分。其他单位建立志愿消防队（8分）。①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，每少一人扣2①现场全数提问消防控制室值班人员；分；②不会操作消防系统设②熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演备，不掌握基本应急处置技能示。的，每1人扣2分。扣完为止。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭①查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每②现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问5名老师是否会使用灭火器，并现栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或专职志愿消防队员和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。是否会使用消火栓。材灭火（6分）。组织人员疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工未明确疏散引导责任②提问第10项抽查人员是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技①现场提问4名老师发生火灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问老师安全出口和疏散通道的位置。散程序（4分）。

12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。消防宣传扣2分。。教育培训止”类消防标识（10分）的能力（30分）14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训，公众聚集场所每①每年未按要求开展消防教半年进行一次培训。新上岗和进入育培训的，每少一次扣4分；新岗位的员工要进行岗前消防培②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；训，员工普遍达到“三懂三会”（懂工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔基本消防常识、懂消防设施器材使现1人扣1分；③员工达不到试。用方法、懂逃生自救技能，会查改“三懂三会”要求的，每发现火灾隐患、会扑救初起火灾、会组1人扣1分。织人员疏散）要求（10分）。实际得分：扣分合计：

附件3-5

消防安全重点单位（医院、养老院类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位抽查1名员工并提问。医院、养老院至少要抽查8名员工，具体为1名具体负责消防①未确定消防安全管理人的1、确定消防安全管理人负责本单位安全的部门负责人、2名保安、2名医生（护士、扣2分；②未明确单位员工岗的消防安全管理，明确单位员工岗护理员）、1名单位行政人员，设有消防控制室位消防责任，每发现1人扣位消防责任（4分）。的抽2名值班人员，无消防控制室的，再抽查20.5分，扣完为止。名医生（护士、护理员）。检查消除③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位火灾隐患消防责任情况。的能力（30分）①未每月开展防火检查的扣82、单位每月进行一次全面防火检分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定①未按要求开展防火巡查的巡查的人员、内容、部位和频次；扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。医院、养老院应当开展夜间防火巡求的扣2分。查（8分）。

①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行②查看医生（护士、护理员）工作记录(无记录4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防岗位消防安全（2分）。扣完为止。安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。6、有保安队的单位建立“保消合一”未建“保消合一”消防队或志消防队；其他单位建立志愿消防队现场检查“保消合一”消防队、志愿消防队。愿消防队的扣4分。。组织扑救（8分）初起火灾的能力①消防控制室值班人员未取7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）得上岗证书的，每少一人扣2③现场全数提问消防控制室值班人员；证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌分；②不会操作消防系统设④熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演握火警处置及启动消防设施设备的备，不掌握基本应急处置技能示。程序和方法（8分）。的，每1人扣2分。扣完为止。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭③查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每④现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问4名医生（护士、护理员）是否会栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使使用灭火器，并现场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或志愿消防队员是否和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。会使用消火栓。材灭火（6分）。①现场提问4名医生（护士、护理员）发生火10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问医生（护士、护理员）安全出口和疏散散程序（4分）。组织人员通道的位置。疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工未明确疏散引导责任②提问第10项抽查人员是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。

12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。消防宣传扣2分。。教育培训止”类消防标识（10分）的能力（30分）14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到“三懂三会”（懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散）要求（10分）。①每年未按要求开展消防教育培训的，每少一次扣4分；②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔现1人扣1分；③员工达不到试。“三懂三会”要求的，每发现1人扣1分。实际得分：扣分合计：

附件3-6

消防安全重点单位（易燃易爆场所类）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②每个岗位抽查1名员工并提问。易燃易爆场所至少要抽查8名员工，具体为1名具体负责消防①未确定消防安全管理人的1、确定消防安全管理人负责本单位安全的部门负责人、2名保安、3名生产、储存、扣2分；②未明确单位员工岗的消防安全管理，明确单位员工岗经营岗位的操作人员，设有消防控制室的抽2位消防责任，每发现1人扣位消防责任（4分）。名值班人员，无消防控制室的，再抽查2名操作0.5分，扣完为止。人员。检查消除③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位火灾隐患消防责任情况。的能力（30分）①未每月开展防火检查的扣82、单位每月进行一次全面防火检分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定①未按要求开展防火巡查的巡查的人员、内容、部位和频次；扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。重点防火部位每2小时巡查一次。（8求的扣2分。分）。

①检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行4、单位员工每天班前、班后检查本②查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在班检查的，每发现1人扣0.5分，岗位消防安全（2分）。前、班后应该注意哪些消防安全事项，进行用火、扣完为止。用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。6、生产、储存易燃易爆危险品的大型企业应当依法建立专职消防队；其他单位有保安队的单位建立“保组织扑救消合一”消防队，或建立志愿消防。初起火灾队（8分）的能力7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。①应建而未建专职消防队的现场检查专职消防队、“保消合一”消防队、志扣8分；②未建志愿消防队的愿消防队。扣4分。①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，每少一人扣2①现场全数提问消防控制室值班人员；分；②不会操作消防系统设②熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演备，不掌握基本应急处置技能示。的，每1人扣2分。扣完为止。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。9、单位员工应当了解本单位生产、储存、经营的易燃易爆危险品的基本物化性质和火灾危险性，应当掌握灭火器、消火栓等消防设施、器材的使用方法和本单位生产、储存、经营的易燃易爆危险品的初起火灾扑救方法。一旦发生火情，起火现场岗位人员和邻近岗位人员能迅速利用灭火器材灭火（6分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭①查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每②现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。①员工不了解本单位生产、储①现场提问4名员工是否了解本单位生产、储存、经营的易燃易爆危险品的存、经营的易燃易爆危险品的基本物化性质基本物化性质和火灾危险性和火灾危险性，是否了解生产、储存、经营的，每人扣2人；②员工不掌的易燃易爆危险品的初起火灾扑救方法，是握消防设施器材使用方法或否会使用灭火器，并现场操作；不了解本单位生产、储存、经②现场提问2名保安或志愿消防队员是否会使营的易燃易爆危险品的初起用消火栓。火灾扑救方法，每1人扣1分。组织人员疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工未明确疏散引导责任②提问第10项抽查人员是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技①现场提问4名员工发生火灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问员工安全出口和疏散通道的位置。散程序（4分）。

12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。消防宣传扣2分。。教育培训止”类消防标识（10分）的能力（30分）14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到“三懂三会”（懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散）要求（10分）。①每年未按要求开展消防教育培训的，每少一次扣4分；②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔现1人扣1分；③员工达不到试。“三懂三会”要求的，每发现1人扣1分。实际得分：扣分合计：

附件3-7

消防安全重点单位（大型厂矿企业）“四个能力”自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因①现场核查消防安全管理人并提问；②大型厂矿企业至少要抽查下列人员：1名具体①未确定消防安全管理人的负责消防安全的部门负责人、2名单位行政人1、确定消防安全管理人负责本单位扣2分；②未明确单位员工岗员，4名保安、各车间负责人、各车间各2名操的消防安全管理，明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣作人员，设有消防控制室的抽2名值班人员，无位消防责任（4分）。0.5分，扣完为止。消防控制室的，再抽查2名操作人员。检查消除③被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位火灾隐患消防责任情况。的能力（30分）2、单位每月进行一次全面防火检①未每月开展防火检查的扣8分；②检查记录不符合要求的查阅防火检查记录。查，并填写检查记录（8分）。扣2分。3、单位每日进行防火巡查，并确定①未按要求开展防火巡查的巡查的人员、内容、部位和频次；扣8分，②巡查记录不符合要查阅防火巡查记录。重点防火部位每2小时巡查一次。（8求的扣2分。分）。

③检查第1项检查考评方法抽查的人员；单位员工未在班前、班后进行④查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在4、单位员工每天班前、班后检查本检查的，每发现1人扣0.5分，班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进岗位消防安全（2分）。扣完为止。行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。6、依法应当建立专职消防队的，应建立专职消防队；其他单位有保安队的单位建立“保消合一”消防队，或建立志愿消防队（8分）。①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计①查阅防火检查巡查记录及火灾隐患整改报告划的，每处扣2分；②现场检或通知；查发现存在火灾隐患，每发现②实地检查。一处扣2分。扣完为止。①应建而未建专职消防队的扣8分；②未建“保消合一”现场检查专职消防队、“保消合一”消防队、志消防队或志愿消防队的扣4愿消防队。分。①消防控制室值班人员未取得上岗证书的，每少一人扣2⑤现场全数提问消防控制室值班人员；分；②不会操作消防系统设⑥熟记应急处置程序7个要求，现场会操作演备，不掌握基本应急处置技能示。的，每1人扣2分。扣完为止。组织扑救初起火灾的能力7、消防控制室值班人员经过培训持（30分）证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方法（8分）。

8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散演练，并根据演练情况不断修改完善预案（8分）。①未制定预案的扣8分；②制定的预案未明确第一、第二灭⑤查阅档案、资料及演练记录；火力量的，扣4分；③至少每⑥现场随机设定起火点，按预案组织演练。半年进行一次灭火和应急疏散演练的，每少一次扣2分。9、单位员工应当掌握灭火器、消火①现场提问4名员工是否会使用灭火器，并现栓等消防设施、器材的使用方法。员工不掌握消防设施器材使场操作；一旦发生火情，起火现场岗位人员用方法，不会扑救初起火灾②现场提问2名巡查保安或志愿消防队员是否和邻近岗位人员能迅速利用灭火器的，每1人扣1分。会使用消火栓。材灭火（6分）。10、员工要掌握火场逃生自救基本员工不掌握逃生自救疏散技①现场提问4名员工发生火灾后的逃生方法；技能，熟悉逃生路线和引导人员疏能的，每1人扣1分。②提问员工安全出口和疏散通道的位置。组织人员散程序（4分）。疏散逃生的能力（10分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散未明确疏散引导人员的，扣3①查看档案、资料；通道、安全出口要明确疏散引导人分；员工未明确疏散引导责任②提问第10项抽查人员是否明确疏散引导职员（6分）。的，每人扣1分。扣完为止。责。消防宣传12、消防设施器材要设置规范、醒①现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外教育培训未按要求设置的，每发现一处目的标识，用文字或图例标明操作消火栓、水泵结合器；的能力扣2分。使用方法（10分）。②抽查3个灭火器配置点（30分）

13、重点部位、重要场所和疏散通未按要求设置的，每发现一处道、安全出口要设置“提示”、“禁现场抽查3个楼层。扣2分。止”类消防标识（10分）。14、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到“三懂三会”（懂基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散）要求（10分）。实际得分：①每年未按要求开展消防教育培训的，每少一次扣4分；②新上岗和进入新岗位的员①查阅档案、资料；工未进行岗前消防培训，每发②与第1项检查考评方法抽查的人员合并笔现1人扣1分；③员工达不到试。“三懂三会”要求的，每发现1人扣1分。扣分合计：

附件3-8

人员密集场所一般单位消防安全自我评估报告备案表（样式）

单位名称：评估时间：年月日评估成绩：

评估项目评估内容评估标准①未明确消防安全职责的扣4分；②根据现场提问情况，员工不掌握场所火灾危险性的，每发现1人扣2分。扣完为止。评估方法①员工在5人以上的，抽查5人；员工不足5人的，全数提问。②提问岗位具体消防职责及场所火灾危险性。查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。扣分情况及原因1、单位或场所的法定代表人或主要负责人及员工明确消防安全职责，掌握本场所火灾危险性（10分）。懂本场所火灾危险性（40分）2、单位员工每日班前班后检查消防安全；公众聚集场所营业期间定时进行防火巡查（20分）。①未开展检查巡查的扣6分；②检查巡查发现火灾隐患未整改的扣5分；③实地检查存在火灾隐患的，每处扣2分。3、单位或场所根据自身特点，在疏散通道、安全出口、消火栓、灭火器材等设置提示性和警示性标语标识（10分）。未按要求设置的，每发现一处扣2分。现场检查

员工不能熟练掌握报警电话、起员工在5人以上的，抽查5人；会报警（20分）4、员工熟练掌握向公安消防队报告火警的基火地址、燃烧物质、火势大小、员工不足5人的，全数提问。现本方法、内容和要求（20分）。有无人员被困等的，每发现1人场提问一旦发生火灾应该如何扣2分。报警。员工在5人以上的，抽查5人；会灭火（20分）5、员工掌握消火栓、灭火器等消防设施器材员工不能熟练掌握的，每发现1员工不足5人的，全数提问。现使用方法，掌握初起火灾扑救方法（20分）。人扣2分。场设定起火点，提问员工是否会使用灭火器。6、营业期间保持疏散通道、安全出口畅通（10疏散通道、安全出口不畅的，每分）。会逃生（20分）生路线和引导人员疏散程序（10分）。的，每发现1人扣2分。发现1处扣2分。现场检查员工在5人以上的，抽查5人；7、员工掌握火场逃生自救基本技能，熟悉逃员工不掌握逃生自救疏散技能员工不足5人的，全数提问。现场提问员工一旦发生火灾应如何逃生。实际得分：扣分合计：说明：此套表（附件3-1，附件3-2，附件3-3，附件3-4，附件3-5，附件3-6，附件3-7，附件3-8）为样式，单位根据自身性质选择下载填写。

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