201*年度慢病防治管理工作总结

201*年度慢病防治管理工作总结

201*年度慢病防治管理工作总结

中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将201*年工作总结如下：一、认真落实慢病防制指导思想

201*年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的月湖街道社区卫生服务中心文明新形象。三、慢病防制的内容及措施1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。中心的社区家庭医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。3、社区诊断

社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。截至12月份，高血压1211人，建档478人，一级管理242人，二级管理107人；糖375人，其中强管理297人；心病656人，中159人，已人建档61人，

1800160014001201*000800600400201*理129人，三级管尿病468人，建档

201*201*201*化管理78人，常规恶性肿瘤2人；冠已建档93人；脑卒

高血压冠心病肿瘤建档58人；精神病管理23人。免费健

康体检（高血压、糖尿病）655人次，经费累计约花费6550余元；测血压血糖1126人，约花费1535余元；60岁以上老年人体检297人，5940余元。体检累计新发慢病患者251人，（其中高血压87人、糖尿病患者113人、恶性肿瘤0人、冠心病93人、脑卒中58人）于201*年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数略呈递减状态。而“恶性肿瘤”、“脑卒中”、“冠心病”新增人数略呈平稳状态。说明中心关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强恶性肿瘤、脑卒中、冠心病的健康干预。

5、以俱乐部为突破口，不断完善慢病工作

中心慢病工作中，尤其是高血压防治工作，开展高血压俱乐部一直是中心的特色。目前中心在椒中社区、金泉社区、矿北社区、椒北社区分别成立了高血压俱乐部，社区责任医生定期（每周固定2个半天）下地段免费为居民测量血压，解答医学上的疑惑，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近2万余份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。五、工作体会、存在问题、打算

201*年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以上级有关主管部门的指示和精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

社区卫生服务中心201*年12月20日

扩展阅读：农村居民慢性病综合防治及适宜技术总结201*-9-22

东岸乡卫生院关于“农村居民慢性病综合防

治及适宜技术推广”工作总结

芙蓉区科技计划项目验收汇报材料

一、东岸乡卫生院概况

东岸乡卫生院是浏阳河以东唯一一所政府举办的公立医疗机构，是一所一级甲等综合性医院，肩负着东岸地区10余万人口的疾病预防、妇幼卫生保健、传染病防治、公共卫生突发事件应急处理和基本医疗任务。现有在职职工108人，其中副高以上技术人员6人，中级15人，初级35人，实际使用床位数99张。医院现设有公共卫生科和内、外、妇产科等多个临床科室；有化验室、B超、心电图室、放射科、理疗室、注射留观抢救室、供应室、手术室及中西药房等辅助科室。我院一直坚持以“低廉的价格、优质的服务”来定位，服务于广大农民及基层群众，服务的范围以东岸地区为主，辐射星沙、泉塘、黄花、朗梨、马王堆、东屯渡等地区，为省、市、区及电力、人寿保险医保定点医疗机构。

长沙市芙蓉区东岸乡卫生院是芙蓉区唯一的乡镇卫生院，为新型农村合作医疗定点医疗机构及东岸乡公共卫生管理办公室所在地，实行乡村一体化管理。与省人民医院等多家三级医院建立了双向转诊关系。成立了科技项目领导小组及工作小组。自卫生行政部门到村场均进行过较广泛的倡导培训工作，政府领导和相关工作部门对慢性病的防治工作有较强的意识。医院已建立健康档案和慢病管理系统。

二、项目概况

慢性病是目前危害人类的最主要因素，其中心脑血管疾病死亡己列全世界人类死因的第一位，约占总死亡的1/3，而高血压则是公认的发生心脑血管疾病的重要危险因素之一。过去几十年，高血压患病率增加了2倍。201*年10月12日国务院新闻办发布的《中国居民营养与健康状况调查报告》显示：我国成人高血压患病率为18.8％。在庞大的高血压人口中，农村人群占有相当比例。201*－201*年我们在东岸地区约1.937万农村人口中进行了高血压流行病学调查，慢病患病率为34.5%，18岁以上居民高血压患病率为18%，高血压病致残率1.5%，致死率为1%。这些数据均提示高血压防治已经成为一个亟待解决的重大公共卫生问题，改善高血压预防和治疗现状已迫在眉睫。本课题通过对我区农村高血压病患者现状的调查，分析目前高血压管理中还需要解决的问题，探究适应农村地区的高血压管理模式。

1、研究内容：先以芙蓉区东岸乡各村场农村人口为研究对象，探讨农村高血压病人防治适宜技术或方案及其组合，并评价其防治效果，再向芙蓉区全部农村高血压病人防治进行推广示范。对高血压患者采用药物和非药物治疗等方式综合干预，用循证医学的标准评估综合干预效果；在高血压和高危人群中检测靶器官早期损害标志物，为高血压的预防和危险评估、治疗决策和心脑血管病的预测提供依据。

2、研究目标:(1)、获得数个农村高血压病人适用的防治技术及其方案；(2)、在农村高血压病防治工作取得良好的成效。通过技术普及和推广实现对农村高血压患者的规范化治疗，降低其冠心病和脑卒中事件的发病和死亡。在项目示范、带动下，推动全区的高血压防治工作，促进和提高全社会对高血压防治的认识，有效控制高血压，预防心脑血管病。使试点社区高血压人群血压控制率达到50%以上、心脑血管事件危险减少25%以上。通过对大样本高血压及高危人群的调查，了解高血压患者靶器官早期损害的主要标志，为高血压及血压正常高值人群的防治提供依据。促进高血压规范化治疗技术的推广和普及。

3、本项目的目的和意义:

随着农村经济的发展，农民生活习惯与生活方式逐渐向城里人看齐，高血压的发病率也迅速与城市接近。如今，农村高血压的发病率已与城市相差无几。一方面是发病率的增高，另一方面，患者服药和疾病控制情况却不容乐观。他们的生活习惯、行为方式不健康，治疗不规范，依从性低，因此，对农村老年高血压患者加强有效的健康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗依从性至关重要，也是控制血压和降低发病率、致残、致死率的关键。目前高血压病流行的特点和防治现状仍是三高(高发病率、高致残率和高病死率)、三低(低知晓率、低治疗率和低控制率)和三不(不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药)。农村情况尤差于城市，高血压病及与之相关的心脑血管疾病已经成为威胁人们生命和健康的最主要杀手。健康的生活方式可使高血压的发病率减少55%，早期、规范、有效的防治可使高血压病的并发症减少50%；有调查显示，71%的患者高血压知识完全来源于医护人员，因此，开展多种形式的健康教育（干预措施之一，也是研究内容之一），使农村老年高血压患者增加了疾病防治知识，改变不良生活习惯和行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力，提高治疗的依从性，可有效的控制血压。农村患者文化素质相对较低,医疗条件差,患者对获取健康教育知识需求较迫切,另外，农村大部分劳动力已外出打工，使他们成了留守老人，即使有不健康的感觉，因就医条件的限制，使得他们盲目等待，有些患者因缺乏知识，就医不及时，血压升高，头晕、头痛，记忆减退，甚至出现中风、猝死。（预警预报机制研究，减少病死率，是目标之一）。农村患者对教育方式的需求，根据调查，依次为医疗咨询、定期健康教育知识讲座、免费发放健康处方。农村高血压患者的药疗依从性极低,仅为6.35%(1991年全国高血压抽样调查结果显示的农村患者服药治疗率为5.4%),经济收入、文化程度、年龄都在一定程度上对依从性产生影响,；在农村，高血压病的药物治疗存在着极大的盲目性，用药乱、杂、滥等不科学的做法十分普遍，因此导致心、脑、肾不良事件频频发生，令人担忧（药物防治是目前高血压防治的主要手段，是研究的重点，经济、简便、确切、适用的药物治疗方案优选，针对不同人群可以有不同方案，再与以上研究内容共同发挥综合防治效果）。一是用药太乱。农村高血压患者大多没有经过正规治疗，容易出现诸多并发症，如头晕、头痛、心悸、胸闷、水肿、尿少等。这时候他们才开始四处求医，但不少人操之过急，同时看几个医生，服用几个医生开的降血压药物。这无形中加重了药物的不良反应。二是用药太杂。农村人大都经济状况不乐观，患者在服用药物时总是希望立竿见影。所以他们吃了降压药物两三天，一测血压还未下降，便认为这药“不行”，马上换其他药物服用，这样就会导致用药太杂。三是用药太滥。不少农村病人认为“久病自成医”，凭着感觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变化，甚至引发反跳性高血压及心绞痛等严重后果。乡村药师在开药时应叮嘱病人按时、按量服药。因此医务工作者必须认识责任，提高服务质量,加强相关知识的宣传,强化合作型的医患关系,建立社会-家庭双重监管机制（措施之一）,促进高血压患者的良好依从,才能提高高血压的控制率和改善高血压患者的生活质量。

三、项目实施情况1、成立项目部领导小组，由东岸乡政府主管副乡长李敏及芙蓉区卫生局业务副局长王卿松任组长，东岸乡卫生院院长黄新平任副组长，组员由乡卫生院业务骨干组成，领导小组下设办公室,由东岸乡卫生院业务副院长李勇同志任办公室主任，负责处理日常事务。项目部领导小组负责制定防治工作计划和技术方案；聘请教授对相关人员进行强化培训，负责组织高血压防治工作的实施，并进行质量控制、考核、评估，并及时收集、整理、分析本地区防治工作实施情况，研究防治策略。

2、成立项目技术工作领导小组，由东岸乡卫生院院长黄新平任组长，组员由乡卫生院业务骨干及九村一场村医组成，负责组织实施高血压患者的筛查、对患者及高危人群进行系统规范化综合防治管理，获得经济、简便、确切、适用于农村高血压病防治适宜技术和方案，降低病死率。

3、成立专门的健康教育部门，总部设东岸乡卫生院多功能会议室，由公共卫生管理办公室负责；九村一场设立建教分部，由各村医负责。为开展高血压防治的组织机构和人员提供健康教育的健康促进理论，技能的培训和技术指导；探索高血压防治健康教育的方法，并研究开发和制作健教的材料；组织开展健康教育、健康促进活动；为管理人群提供高血压防治知识和技能的指导活动。

四、项目内容完成情况

1、增加资金投入，加强组织领导，完善网络建设。

201*年4月，项目立项后，东岸乡卫生院对此项目高度重视，自筹资金近百万元添了全自动生化分析仪、彩色B超、监护仪、血糖仪、电子血压计、康复设备等。成立了以东岸乡政府主管副乡长、区卫生局主管副局长为组长，乡卫生院院长为副组长的项目工作领导小组，负责项目的组织和协调工作；由乡卫生院聘请上级医院心内科专家组成的项目工作组，制订高血压防治规划、实施方案、人员培训；乡卫生院和村卫生室成立了相应的高血压防治管理团队，负责高血压的发现和日常管理，这样完善和健全了以预防为主的高血压防治三级防治网络。

2、积极开展基线调查，建立居民健康档案。

（1）调查、建档情况：201*年6月-12月，我院对东岸乡17465农村居民进行了基线调查，并建立了居民健康档案，建档率达91%。其中发现慢性非传染性疾病患者2353人，其中高血压病1121人，糖尿病115人，脑血管病62人，冠心病301人，慢阻肺152人，胆结石292人，尿路结石207人，恶性肿瘤54人，肺结核39人，精神病11人。在1121名高血压病患者中男性473名，女性668名，在115名糖尿病患者中男性57名，女性58名，病种分布以高血压病较多，占慢性非传染性疾病调查数的48％。行为危险因素分布情况：17465名调查对象中在饮食习惯方面有10413人平时烹调用油主要是植物油，完全食用植物油2151人,有6824人平时烹调用油主要使用动物油，完全使用动物油的有228人。生活习惯方面，有4239人吸烟，这些吸烟人群中有1225人患慢性非传染性疾病；有1250人饮酒，这些饮酒人群中则有228人患慢性非传染性疾病。健康意识情况：17465名被调查者中，有16312人知道被动吸烟对人体有害，有16415人知道过量饮酒对人体有害，8696人知道高血压病人应长期甚至终生服用降压药，2215人知道吃得过咸可使血压升高，有4348人知道糖尿病的常见症状，3323人知道胖人易患糖尿病。仅582人自觉规律参加体育锻炼。

（2）调查结果分析：

上述调查结果表明东岸乡农村居民慢性非传染性疾病患病率较高，患病率达14％，其中高血压病患病率达7％。可见慢性非传染性疾病已成为东岸农村主要卫生问题。不良生活行为方式广泛存在。17465名调查对象中有4239人吸烟，吸烟率达25％，这些吸烟人群中有327人患高血压病；有1250人饮酒，这些饮酒人群中有236人患高血压病。

社区人群自我保健意识和保健行为薄弱，自觉规律参加体育锻炼者较少。通过统计分析发现吸烟是高血压病、心脑血管病、肿瘤、COPD等多种疾病的共同危险因素，另外，还有饮酒、动物性油脂摄入过多等也是上述疾病的主要危险因素。

心脑血管疾病是造成社区居民潜在寿命损失得主要疾病，同时高血压又是冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的重要危险因素。因此，心脑血管疾病得干预特别是高血压病防治是社区首要干预内容。

（3）、以高血压防治项目为切入点，加强人员培训，为管理高血压病人打好基础。高血压防治模式既没有现成的经验可参考，又没有现成路可走，我们只能在实践中摸索，在探索中进步。201*年1月-2月，我院多次派出人员参加省、市学习，为我乡高血压防治带来先进的管理经验、方法，指明发展方向。为了更好地全面开展高血压管理工作，我院对高血压防治团队人员及村医进行为期四周的高血压病管理和适宜技术培训。以后每月我院特邀请长沙市立一医院张智博教授及戴月梅院长来我院对全体参加项目的乡、村两级医务进行培训，请于文胜教授来我院对学员进行授课，培训合格医师85人次，从而将高血压防治项目覆盖到全乡人群。

（4）、对病人进行规范化管理

控制高血压就必须对病人进行管理，201*年2月-201*年6月，我院为提高高血压患者的发现率，制订了35周岁以上首诊测血压制度，同时也结合新型农村合作医疗健康体检，上门健康体检和问卷调查等多种形式，筛查与收集登记高血压患者。对发现的高血压患者建立档案，并根据患者血压级别和其他危险因素情况，制定个体化随访管理方案；对所有高血压患者，我院根据病情免费发放2个月的降压药物，并进行健康教育，对不规范服药、不愿服药的患者，我院防治团队人员上门反复劝导。随着高血压规范化管理的有效推进，慢性非传染性疾病防治的内涵发生了可喜变化，实现了三个新型服务模式，即从医院走向社区，从治疗转为预防，从病人转向人群，而且农村群众逐步改变了以往“小病拖、大病扛”的思想，身体有什么不舒服，就在第一时间找责任医生，不必出乡，在家门口就能享受到很好的诊治和服务。同时为此项目扩展到全乡居民，根据国家公共卫生服务规范，我院印制了内容与规范档案内容一致简易档案3万余份。到201*年7月初共规范管理高血压患者966人，累计随访5798次，网络化管理966余人，管理率达87%，高血压患者治疗率91%以上，血压控制率达62％以上。

3、加强健康教育，提高高血压患者健康素质。俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，我乡部分居民的健康意识不强，还存在“没病就是健康”的观点，对高血压严重危害认识不足，对此，我院在对高血压病人进行规范化管理同时，充分利用各种社会资源如请专科医院有关专家为居民进行健康教育讲座、组织社区义诊、利用门诊、病房、社区咨询、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访等方式、进行个体化健康教育；每季度由印制健康知识宣传小册子2万份，发放到每户居民家中，每村每季度更换健康教育栏1次，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报；同时积极围绕“3.24世界结核病日”、“4.25全国预防接种日”和“5.31世界无烟日”“10.8全国高血压日”等卫生节日广泛开展宣传，通过大范围、广覆盖、立体式的全民健康知识宣传，提高居民健康意识，达到改变不良生活方式，促进病人的自我管理的能力，使病人的高血压健康知识知晓率达93％。

五、项目成果及经济、社会效益

1、居民健康意识增强。通过多方面、全方位的广泛宣传动员，我乡居民健康意识明显增强，高血压患者健康知识知晓率达到了85%。

2、居民生活习惯得到改变。在对966名高血压患者管理中，我们了解到大部分居民烹调用油都改为主要使用植物油，327名高血压患者中已戒烟有98人，已减量有201人。236名饮酒的高血压患者中已戒酒的有142人，已减量的有87人。由此可见，通过干预，居民不良生活行为方式明显得到改善。

3、参加体育锻炼者增多。在调查时，我乡自觉规律参加体育锻炼居民仅占4%，在进行干预后，仅966名高血压患者中自觉规律参加体育锻炼的已达到728人。锻炼方式多为晨跑、散步、广场舞等，少数家庭条件较好的老年人还添了跑步机。

4、规范服药人数增加，血压控制满意率上升。通过宣传、健康教育、干预管理，我乡高血压患者规范服药人数达879人，占91%。血压控制平稳达599人，占62%。

5、心、脑血管事件发病率和死亡率明显下降。201*年6月至201*年8月期间，我乡心、脑血管事件发病率明显下降，966明高血压管理人群中并发心血管疾病者仅43人，占4.45%，并发脑血管疾病仅2人，仅占0.2%。

6、高血压患者住院率明显降低。据统计201*年6月至201*年8月期间，我院管理的966名高血压患者中有121人在我院住院治疗。住院率占高血压患者的12.5%，占全乡18岁以上人员的4%。

六、项目费用支出情况序支出科目项目明细单位及金额单项总额号（万元）1培训费聘请省三级甲等医院高血5000元×12个月6压病专科教授东岸乡卫生院提供培训场30天免费地2高血压及心脑血管疾病知0．46健康教育识宣传手册、健康体检表、资料费表格印刷、纸张等3药品费免费发放高血压药物966人×60天×0.6元3.5医疗仪器康复设备：用于高血压患者设备各一44设备添中风后功能恢复5乡卫生院健康教育场地添2920元×5台1.5健康教育设电脑备设施添乡卫生院健康教育场地添1套5．1投影、音响设备、桌椅板凳等合计20．6七、存在问题及工作体会1、由于地方政府对卫生事业投入经费相对不足，导致在高血压防治工作的经费不能满足全民高血压防治工作的需要，同时高血压防治工作是一个长期的过程，短期不易看到明显的社会效益和经济效益。

2、由于我院的经济条件较差，全部收入来自于自收自支，为了解决自身生存和发展，没有过多的精力来投入到高血压防治工作中，同时人员缺乏，素质参差不齐，导致对进行高血压随访干预工作时针对性不强，随访资料录入不够及时，随访成果不能及时体现。

3、受经济和传统生活方式的影响，部分居民的健康意识不强，还存在“没病就是健康”的观点，对高血压严重危害认识不足，导致患病人群的自我管理意识不强，对医生提出的健康生活习性还完全适应，甚至存在着个别高血压患者不肯服药的情况。

八、下一步工作思路

新医改的实施，为高血压防治工作带来了前所未有的机遇和挑战，我们将坚持以“政府主导、专业机构指导、社区实施、群众受益”为原则，推进高血压防治规模化、规范化、信息化、人性化的管理模式，调整高血压防治工作思路，在政府投入不足的情况下,探索实用、可行、有效的高血压规范化管理模式，推动我乡慢病防治工作的深入开展。

东岸乡卫生院

201*年9月25日

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