201*年XX镇慢病工作计划

201*年XX镇慢病工作计划

XX镇中心卫生院201*年慢病工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血

压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据浏阳市慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的进行网路管理工作，制定慢病网络管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖

尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立永安镇疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者比例达到6%

2、对已经建档的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现登记高危人群比例达到95%

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；1年至少测1次血压得比例达90%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

8、对新发现的高血压必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者达到1.8%

2、至少已经建档糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、具体措施

掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达6%，糖尿病达1.8%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

1、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

2、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

3、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

4、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

XX镇中心卫生院

201*.1.

扩展阅读：201*年乡镇公共卫生服务工作计划

201*年雀尔沟镇卫生院公共卫生服务工

作计划

201*年是推进医改工作的关键之年，我院基本公共卫生服务工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以深化医改为主线，以提高全镇人民健康水平为目标，突出抓好基本公共卫生服务工作，努力完成上级交给的工作任务，使各项工作再上一个新的台阶，落实好党的民生工程。为了我镇公共卫生服务工作做得更好，使我镇居民真正享有均等化的基本公共卫生服务，根据自治区相关政策以及县卫生局的相关要求和指导，对我镇公共卫生服务均等化工作作出以下安排：一、上年度存在的主要问题：

1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。3、由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。4、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

6、由于仪器及试剂等原因，部分65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。

二、201*年的工作目标：

公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。三、长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案。在上一年度工作的基础上将继续完善健康档案的建立工作。

2、慢性病管理。每年对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作，门诊医生应当做好慢病就诊患者的随访，各村村医做好每季度未随访患者的随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、健康教育工作。要真实，有意义。结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上；要求公卫工作人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；利用每个月的世界卫生宣传日开展一次健康咨询活动，通过播放音像资料、发放宣传单等途径来完成健康咨询工作；提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。

4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、档案（纸质和电子）的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档；建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。

6、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。7、传染病防治。

（1）建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。

（2）积极开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。积极开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。

8、儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。依法加强托幼机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。

9、孕产妇保健。

免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。10、重性精神患者管理。

完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。

11、每季度针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检（辅助检查：B超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等）

12、每月的25日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，30日前上报县旗卫生局。四、阶段性工作安排

一月份：①召开第一次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。

⑤对四个村卫生室人员的工作进行第一次检查、督导。二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。

②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对四个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。

②利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。

③对四个村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导。四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。

③对四个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。

②利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。③对四个村卫生室人员的工作进行第五次检查、督导。并对村卫生室工作人员进行半年考核，打分六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。

②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对四个村卫生室人员的工作进行第六次检查、督导。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。

⑤对公共卫生半年工作进行总结。七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。

②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。

③对四个村卫生室人员的工作进行第七次检查、督导。八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②开展慢性病健康知识讲座一次

③对四个村卫生室人员的工作进行第八次检查、督导。九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。

②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对四个村卫生室人员的工作进行第九次检查、督导。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。

十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。

②结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。

③对四个村卫生室人员的工作进行第十次检查、督导。十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。

②结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。

③对四个村卫生室人员的工作进行第十一次检查、督导。十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。

②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。

③总结公共卫生全年工作，各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。

④对四个村卫生室人员的工作进行第十二次检查、督导，并对村卫生室工作人员进行全年考核，打分。五、临时性工作安排：1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。2、按时完成上级安排的其他工作。

3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。4、抓住机会进行宣传教育工作，如学校开家长会、家长接送学生、接种日等。

5、根据情况，进行居民健康档案的整理工作。

展望未来，前景无限美好。但工作任务是繁重的，我院全体职工将更加团结一致，进一步解放思想，振奋精神，与时俱进，扎实工作，让基本公共卫生服务在新的一年里取得更大的成绩。

雀尔沟镇卫生院

201*年1月28日

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