实习总结鉴定表

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填表时间：

姓名学校实习时间实习内容实习自我总结鉴定地点专业实习性别年级实习单位意见签名（盖章）年月日备注

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山西师范大学教育实习总结与成绩评定表

学院：专业：班级姓名实习形式实习单位性别实习时间年月日至年月日“国培”顶岗实习□“省培”顶岗实习□集中实习□自主实习□实习科目实习班级实习工作量听课：课时教案：课时上课：课时主持活动：次自我鉴定实习单位评价（从思想政治、工作作风、教学水平和工作业绩等方面进行评价）（单位公章）成绩：______分负责人：___________年月日（对课堂教学、班主任工作、课外活动和教育调查与研究等情况进行评价）本校指导教师评价成绩：______分指导教师：___________年月日（对课堂教学、班主任工作、课外活动和教育调查与研究等情况进行评价）返校汇报评价（学院公章）成绩：______分负责人：___________年月日总成绩（）×（）%+（）×（）%+（）×（）%=_______分注：1．表内各项目成绩都以百分制计算。

2．实习单位成绩、校内指导教师成绩和返校汇报成绩在总成绩中的比例分两种情况：集中实习

和顶岗实习为30%，40%，30%；自主实习为30%，20%，50%。3．此表一式两份，一份存入毕业生档案，一份学院留存。

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