病案室建设及现况报告
病案室建设及现况报告
随着医学科学的发展，病案管理工作在医院实行现代化管理中已成为医疗信息的重要组成部份，病案管理的职能也在转变，由过去的病案管理转向卫生信息管理，从单纯为医疗、科研、教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理及预防等方面服务。为了适应现代医院标准化、规范化、系列化、实现档案库房现代化，适应当前科技信息的发展和病案管理职能的转变，能在有限的空间和经济条件下，多保存有价值的病案，就必须充实病案库建筑面积，档案处理现代化，档案装置现代化，加强病案现代化管理;利用计算机管理代替一系列的手工操作，建立病案室计算机小网络，大量病案资料一次输入，交叉使用，完善病案管理软件，逐步实现全院计算机联网、全国联网乃至国际联网，真正达到资源共享、信息共享;用病案管理的先进设备、手段、技术及先进理论指导医院管理。
虽然近年来增加了顶楼的病案库以及把病历复印工作承包出去，但贮存日趋增多的病案以及对病历的收缴、质控、装订、输机、上架、借阅等工作已显得力不从心。针对病案室建设方面存在的问题，用发展的长远目光对病案室未来发展进行规范化建设，包括房舍、设备、人员三大方面的建设。
一、库房面积及容量
房舍要根据有利于医院临床信息流通的原则进行选择性建设存放，使病案室从位置、布置、空间等方面都适应医院病案管理发展需求。标准化病案室总面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室、办公室。病案库是保存病案的主要基地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。病历存储实际占用面积计算，每一万份住院病历约需用房面积4.0～4.5m2（不包括存放设施占用面积）。库房密闭性要好，库内辅以必要的现代化设施，温湿度要控制在有效范围内（温度为14～24℃、相对湿度为45%～60%），自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”，有良好防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施，减少不利因素对病案载体的侵害，保证病案的完整与安全。
我院从建院以来病历共计九万余本，四楼病历储存室加上楼顶临时储存室可使用面积约有50平方左右。目前四楼病案室使用的是密集型档案柜，顶楼是固定型档案架。密集型档案柜一共八组，每组正反两面，每面六层，每层可容纳750-800份病历。照此计算，四楼共可存放七万余份病历，相当于目前四年的病历数量。按照二甲标准还需要有两年的存放空间（即空档案柜）。固定型档案架有15个左右，但是由于面积有限，摆放不开。
根据我院近五年发展统计计算：201*年全年病历8963本，较上年同期增长25.85%；201*年全年病历10795本，较上年同期增长20.44%；201*年全年病历14377本，同期增长33.18%；201*年全年病历16154本，较上年同期增长12.36%，201*年16797本，较上年同期增长3.98%；按最低增长率201*年和201*年计算，平均每年增长8.17%，按此增长率充分利用空间最多能坚持到201*年年底,且需要每隔两年把四楼的病历一半都挪至顶楼储存室。而按规定每份病历要求保存年限为30年，按照50万份病历计算，至少需要200m2的库房面积。
二、设备配置
病案室的设备同样要结合医院性质、任务、规模、门诊病人量，床位编制等实际设置，以常用设备为原则，逐步地筹划符合现代化管理的要求。目前我院配备的设备有密集型档案柜8组，固定性档案架15个，电脑两台（链接内网的电脑已老化，影响输机及查询速度），订书机及工作运行中消耗性物品等。
三、人员配置
随着医院发展病历数量的增加，专门从事病案管理的人员相对也不足。按照1981年全国第一次病案统计研讨会提出的每100张床位配备1名病案管理人员的要求，估计全国所有医院都未曾达到这一标准。可根据我院实际情况配备，使其达到一个折中的比例，比如每200张床位配备1名病案管理人员。再加上我院目前的信息化建设，门诊一卡通的实行，也需要考虑从事门诊病历管理的人员问题。
鉴于以上所述，故提出以下三点申请，望领导批准。
病案室201*年7月31日
关于病案室建设的申请
针对病案室建设方面存在的问题，用发展的长远目光对病案室未来发展进行规范化建设，特提出一下三点申请：
1、增加病案库储存面积，以便于更多病历的储存以及调阅。目前新病房楼正在规划建设中，希望领导能考虑划分部分位置用来建设病案库。
2、更换老化的计算机设备，以便于更快捷有效的输机及病案查询、统计。有条件的情况下建议增加计算机数量，便于以后人员充足情况下的使用。
3、配备足够的病案管理专职人员，从事病案的收缴、质控、装订、输机、上架及调阅工作（目前承担病历复印工作的王成雷同志多次告知不想再接此项工作，说大概再干一年时间）。
望领导批准！
病案室
201*年7月31日
扩展阅读：病案管理工作制度及流程
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程
一、病案管理工作制度
1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。
3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。
7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。
（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。
（2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。
（3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。
（4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期间必须全面而详实地书写病历。患者出院时，住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者，以便复诊时查阅。
8、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入，并将病案装订成册后集中保管。
9、出院病历原则上永久保存，至少不低于30年。10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》（附一）和《病历复印管理制度》（附二）执行。
二、病案管理流程图
接待病案复印病案入库病案核对首页录入和ICD编码病案整理排序装订获取病人名称接病案质控待病案借阅病案交回病案室附一
病案借阅制度
1、病历属于医药卫生科技档案。除医院病案管理委员会、质控、医保合疗部门及涉及患者医疗活动的医务人员外，其他组织单位或个人均不得外借。
2、因科研教学、晋升确需借调病历时，必须由信息科签注意见，但跨科或专业查阅者，首先要征得所属科室主任的同意，并经信息科批准，阅后即时归档。
3、本院正式医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经科主任同意后，报请医务科批准，方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不得超过20天，限期不还，催收无效者，按丢失病历论处。
4、借调病历必须履行登记手续，要求逐份填写患者姓名、病历号、签字并注明借调时间和借阅目的。
5、所借阅病历不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并且应按时归还。病案室管理人员应核清归还病案的完整性。
6、所借阅或查阅的病历应保存整洁完好。借阅的病历如有缺页、污损或涂改等，视其程度给予10-100元的处罚。造成病历丢失者，每份罚责任人500元，特殊病历丢失者，每份罚责任人1000元。由此引发的纠纷造成医院经济损失者，按医疗事故处理办法执行。附二
病历复印管理制度
一、医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
1．患者本人或其代理人；2．死亡患者近亲属或其代理人；3．保险机构；4．公检法人员。
二、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料并按审批程序审批后复印：
1、申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，由医务科核定签字盖章后，到病案室复印。合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明并经医务科核定签字盖章后，由病案室协助予以办理。
三、复印内容：
1、可以复印的病历资料包括：门急诊病历、住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
2、病历主观资料，原则上不予复印，因公安、司法机关侦破案件等特殊需要，须经主管业务副院长签字同意后，方可复印。
四、复印或复制病区住院病历者，由科主任或护士长指定专人负责携带病历给予复印或复制，并按照上述程序办理有关手续。否则，视为无效病历。由此引发的纠纷后果直接责任人承担。
五、病案复印或者复制必须在申请人在场的情况下，由病案室工作人员进行，复印的病历资料经申请人核对无误后，由病案室加盖复印章，病案室按照规定收取工本费。
六、当发生医疗纠纷时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。
七、复印流程：
申请人提供住院费用结算收据（病人姓名、住院号）工作人员经电脑查询确认病人信息检查所需证件提取病历为病人复印客观病历复印后加盖病案室复印章收取复印工本费交申请人。
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