职业卫生与放射防护科实习小结
职业卫生与放射防护科实习小结
职业卫生与放射防护科是我来到宁夏疾病预防控制中心进行轮转实习所到达的第一个科室，充实的工作学习任务、耐心细致的老师、良好的工作学习氛围，都使得我相信：这里是我实习工作的良好开端。
记得刚到科室时，谢峰科长亲切问我和另一位实习生：“来到疾控中心，你们最想要了解什么？”我直爽的回答道：“什么时候开始报考宁夏疾病预防控制中心的事业编制？”谢峰科长立刻将另一个办公室的年轻同志叫到我们面前，让这位刚招进来没多久的小姑娘向我们进行了讲解。使得我们和科长的距离拉近了很多，深感科长对我们实习生的关心。不仅这样，谢峰科长还从资料室里给我们找来了专业书籍，给我们讲解这个科室所承担的主要工作任务。
王锦玉老师为我们讲解并演示了职业卫生仪器操作，并让我们亲手去反复操作，直到练会为止。而耿向东老师则从旁仔细指导我们，并告诉我们只掌握仪器的安装还不够，更为重要的的是如何在工作现场进行部点。科室里还有一位孔庆宇老师总喜欢向我们实习生提问一些问题，带动大家相互学习、探讨，使我体会到了在职业卫生学习中的乐趣。
在科室里掌握了一些知识后，我们很快就有了实践的机会。2月2日，由宁夏卫生监督所的卢科长带队，由我们疾控中心和卫生监督所组成的监测小组对宁夏医科大学总医院进行了放射防护监测；2月7日，我们跟随王锦玉和杨文海老师对宁夏医科大学总医院病理科的甲醛含量进行了监测，将理论运用于实际，使得我们所掌握的理论知识得到了巩固。同时，2月6日宁夏疾病预防控制中心举办了《201*年度中转宁夏地方疾病防治人员岗位技能培训与卫生统计学能力提高培训班》，谢峰科长鼓励我们去积极听讲，使得我们有了更多的学习机会。不仅如此，2月8日，疾控中心还专门为我们实习生安排了由芮建国老师讲授的《国家基本公共卫生服务》课程。讲课之余，芮老师还让我们积极提问，当然，同学们现在关心的不外是就业问题，于是芮老师仔细分析了我区目前预防医学就业形势较为严峻的状况，他鼓励我们抱着积极的心态去工作，多掌握技能，并放眼外省，定会找到一份自己满意的工作。
我在工作上表现较为积极，争取做到不迟到不早退，打扫科室卫生，为老师排忧解难。并撰写了《宁夏疾病预防控制中心对宁夏医科大学总医院的放射防护监测》这一篇信息，坚持完成每天的工作日志。
在学习中，我初步了解了疾控中心的机构设置，工作之余积极提问，不不懂装懂，认真完成老师下达的任务，并乐于思考与总结。但是，我对我的表现不是很满意，因为早晨有迟到，和老师交流较少，对科室的工作表现较为被动，实践过程中也较为被动，这些都是我在以后的实习工作中需要注意改正的。
十天的实习时间显得如此短暂，但是我却学到了很多知识，它对我以后走上工作岗位的帮助很大，我想在这里谢谢谢峰科长和其他各位老师，谢谢你们对我们这些实习生的细心教育与指导，我以后会更加努力地工作，以此不辜负你们对我的栽培！最后祝各位老师：身体健康，团结和睦，工作顺利！实习生：王雯二一二年二月十日
扩展阅读：放射实习指导
《实用放射学》实习指导
为使医学影像学专业的学生理论与实践相结合，在学好理论课的基础上，将理论融入实践之中，作为指导实践的依据，反之，在实践中又来验证理论的指导意义与正确性。与此同时，在理论课堂上由于时间关系以及实物、动作方面无法表达之处，可以在实习课堂上得到补充，总而言之，让学生在学习过程中，发挥主观能动性，全面掌握实用放射学的有关知识，使学生始终处于生动活泼教与学的局面。
第一篇总论
一、实习内容
1、参观医学影像学科3个部门的影像学设备；包括：常规透视与照片X线机；
专用X线机：单、双C臂数字减影血管造影机，数字胃肠机，钼靶摄影机等；CT机MRI机。
2、参观上述设备时，必须讲解每一种设备的基本工作原理、基本操作步骤、条件与参数的设置，操作注意事项等；
3、患者检查前的准备，检查中及检查后的注意事项、观察、处理等；
4、学会阅读各种成像设备的影像片；5、实习过程中，老师提问，学生回答。
二、目的要求
（一）参观各种成像设备后应使学生掌握基本成像原理，操作步骤与注意事项；（二）阅读各种成像设备的胶片时应达到下列要求：
1、X线成像片中应包括天然对比X光片，如：胸片、骨与关节等。人工对比X光片，如：胃肠道造影片、血管造影片等，学会观察与分析。
注意以下几点：
a、胶片上的影像是否达到技术与诊断要求；b、胶片上影像学特点、分析方法与步骤；c、报告书写格式，医学专业术语的恰当引用；2、CT成像中应包括平扫与增强的各部位CT片；注意以下几点：
a、注意CT片上给出的各种文字信息；b、每一部位系列片的观察顺序；
c、断面图像解剖影像学特点、密度概念、ROI的CT值临床意义、层厚与病灶的关
系、分析方法与步骤；
d、CT报告书写格式、专业术语的描述；3、DSA成像中包括常见各部位的DSA图像片注意以下几点：
a、DSA片是否达到技术与诊断要求；
b、观察及分析DSA图像片的影像学特点（着重讲解IADSA片），不同时相与减影
技术的关系、减影部位、减影的条件参数、减影时间长短与临床需求；
c、时间减影与能量减影的临床意义；
d、DSA图像的分析要点，影像学描述的格式及专用术语使用。
4、MRI成像中应包括典型各部位的MRIT1、T2及PD图像片，注意以下几点：a、注意MRI图像片上给出的各种文字信息；b、读片的方法与顺序；
c、分析T1、T2、PD图像特点及鉴别要点（包括T1W、T2W、PDW）；d、使用增强剂MRI的特点及临床意义；e、MRI报告书写格式及专用术语的使用；
5、介入放射学总论实习课上给学生讲解介入手术的临床意义、术前准备、术中及术后对病人的监护及并发症的处理原则，尽可能让学生观看手术操作的全过程。
第二篇呼吸系统实习指导
实习一胸部正常影像表现
（一）实习内容
1、胸部呼吸系统检查方法。
2、胸部正常影像表现，包括X线及CT表现。
（二）方法及要求
1．阅读正常胸片，掌握胸部正常X线表现。
2．阅读正常胸部CT片，掌握胸部CT影像解剖。3．了解各种造影检查及特殊检查，能够合理应用。4．了解胸片及CT的技术条件及评价。
5．能够应用影像术语进行描述，掌握常见组织的CT值范围。
(三)实习内容提要
1、阅读正常胸片，了解胸片的摄片部位及技术评价并掌握胸部正常X线表现，片号64632，145595，27097，102268，9918。
2、阅读正常胸片并重点观察：肺纹理（片号92766）、胸大肌影像（135449）、胸锁乳突肌（102268）、女性乳房（52781）、乳头（115979）、叉状肋（77913）、肋骨桥（18151）、水平裂（84956）、波状膈（25775）、膈膨出（129424）、奇叶（62284）。
3、阅读正常支气管造影片，了解检查方法并掌握叶、段支气管的正常解剖，片号10233（后前位、左、右前斜位）、片号96665（后前位）。4、阅读正常胸部CT片，掌握胸部CT影像解剖，片号23451（肺窗片及肺HRCT）、片号39964（纵隔窗）、片号26651（显示正常胸腺）。
实习二胸部呼吸系统基本病变的影像表现
（一）实习内容
1、支气管阻塞性改变。
2、肺内病变。3、肺门改变。
4、胸膜、纵隔、横膈改变。
（二）方法及要求
1、阅读胸片、CT等影像典型片，认识各种病变的影像特点。
2、病变的描述包括文字、图解和解释，能够系统描述病变的形态、数目、大小、位置、密度、结构及其周围关系。
3、通过阅片，能够区分正常与异常表现。
4、掌握影像诊段的要求，包括疾病的名称、解剖部位、病变范围、病变的主要阶段、并发症。可以有肯定性诊段、否定性诊段及可能性诊段。
(三)实习内容提要
1、支气管阻塞性改变：阅读胸片观察右肺中叶阻塞性肺不张（片号63509、10680），阅读CT片号25744（慢支，肺气肿，肺大泡，左侧膈疝）、片号27319（肺心病、肺部感染）重点观察弥漫性阻塞性肺气肿表现。
2、肺内病变：胸片片号11403（渗出病变）、67735（增殖灶）、85975（纤维化、钙化）、48212（正、侧位肺脓肿空洞）、40091（正侧位肿块）、82454（肿块左上肺癌，左3肋骨、T6转移）、46927(右下肺盘状肺不张)，CT片号25744（肺大泡空腔病变）、15737（肺脓肿空洞）。
3、胸膜改变：胸片片号86875（少量胸腔积液）、148878（中等量胸腔积液）、49382（包裹性胸腔积液）。
4、纵隔病变及合并其它病变：片号35056（纵隔脂肪瘤、钙化灶）、20851（肺癌合并淋巴结转移、胸膜转移）、27252（肺挫伤、血胸、纵隔血肿、胸骨骨折）、6071（主动脉夹层动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全）。
实习三支气管病变、肺炎及肺脓肿
(一)实习内容
1、阅读气管及支气管病变的X线及CT片。2、阅读肺炎及肺脓肿片。
(二)方法及要求
1、通过阅读典型教学片，认识疾病的影像特点。2、掌握气管、支气管异物的X线表线。
3、掌握肺部炎症的影像表现。
4、阅读肺脓肿线片及片，掌握影像表现。
5、了解支气管囊肿、慢支炎、肺气肿及支气管扩张的特征性表现。
(三)实习内容提要
胸片号
121402（正、侧位）、
92675（正位）：右肺中叶大叶性肺炎；
71381、128874：支气管肺炎；66068（正、侧位）：左下叶中心型肺癌并肺不张。慢支炎、肺气肿参看实习二片号CT25744、27319，肺脓肿参看实习二胸片号48212、CT号15737。
实习四肺结核
（一）实习内容：各型肺结核（二）方法及要求
1、了解肺结核的检查方法，包括X线及CT方法.
2、阅读各型肺结核片，掌握各型的影像表现。
3、掌握渗出实变、增殖、纤维化、钙化、空洞病变的特征表现。4、书写一张肺结核的X线诊断报告。
(三)实习内容提要
胸片号：
150220急性粟粒型肺结核68177亚急性血播型肺结核52641结核空洞并向肺内播散82518左肺舌段空洞
CT号21264急性粟粒型肺结核并包裹性胸腔积液。
实习五肺肿瘤
(一)实习内容
1、肺内良性肿瘤2、支气管肺癌3、转移性肺癌
（二）方法及要求
1、阅读肺肿瘤的X线片。2、阅读肺肿瘤的CT、MRI片。3、掌握支气管肺癌的影像表现。
4、熟悉良性肺肿瘤及转移性肺癌的特征表现。5、讨论一份肺肿瘤的发生、发展及演变过程。
(三)实习内容提要
阅读胸片，片号：
160365（二张）左上叶中心型肺癌81177（三张）左上叶尖后段周围型肺癌65702左肺癌并肋骨转移
91101弥漫性细支气管肺泡癌
152457转移性肺肿瘤（左股骨骨肉瘤肺部转移）139588右肺中心型肺癌支气管动脉造影
CT片号17454弥漫性细支气管肺泡癌并淋巴结转移、胸膜转移。
7实习六胸膜、横膈病变及其它少见疾病
(一)实习内容
1、胸膜炎、胸腔积液，包括包裹性积液。2、气胸及液气胸。3、胸膜、胸壁肿瘤。4、膈疝、膈肿瘤。
5、矽肺、胸部外伤等。
（二）方法及要求
1、阅读X线CT及片。
2、掌握胸腔积液、气胸及液气胸的影像表现。3、掌握胸膜间皮瘤的影像表现。
4、学会如何鉴别良性胸壁（胸膜）肿瘤、恶性肿瘤及转移瘤。5、能够正确选择影像检查方法。6、了解胸部其它少见疾病的影像特征。
(三)实习内容提要
1、阅读胸片,片号：29357右侧胸腔包裹性积液、53667左侧液气胸，86632右侧肺底积液、右叶间包裹积液、左侧少量胸腔积，另可参看实习二中胸膜病变片。
2、胸膜间皮瘤参看实习七MRI片号10925，膈疝参看实习二CT片号25744，胸部外伤参看实习二CT片号27252。
实习七纵隔病变
(一)实习内容
1、纵隔炎。
2、纵隔气肿、血肿。
3、纵隔肿瘤及肿瘤样病变。
(二)方法及要求
1、阅读纵隔病变的X线、CT及MRI片，认识各种检查的优劣。
2、掌握胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤及身神经源性肿瘤的影像表现。3、了解纵隔其他少见肿瘤。
4、熟悉纵隔肿瘤与非肿瘤性纵隔增宽的鉴别，鉴别困难时任何选择其它方法确诊。5、重点是CT及MRI表现。
(三)实习内容提要
1、阅读胸片,片号111363：慢性纤维空洞型肺结核、纵隔结核（纵隔炎）。2、阅读CT片，片号25926：食管中段癌侵蚀左主支气管，26765：胸腺恶性肿瘤，27394：化脓性纵隔炎、右肺炎。
3、阅读MRI片，片号8157：畸胎瘤，05963：胸内甲状腺肿，07535：淋巴瘤，07319：右上叶中心型肺癌，07143：右后纵隔神经源性肿瘤，06553：胸腺瘤，8309：胸
8主动脉瘤，10925：胸膜间皮瘤。
第三篇心血管影像学实习指导
（心血管影像学实习共3学时×5次＝15学时）
第一次实习检查方法
一、普通X线检查
1、胸片：实地参观心脏四个常规体位胸片摄影片袋（一）。
【要求】
胸部摄片是心脏X线检查的最基本方法，能显示心脏大血管及各房室的形态、大小。胸片容易得到心血管和胸肺的整体形态以及对肺循环的观察是其他方法所不能比拟的，在心血管形态学检查中应首先采用。心脏常规摄影位置中后前位是基本位置，而右前斜、左前斜和左侧位是根据需要选用的辅助位置。
后前位（片号0007）：基本体位：tele-radiography。
前后位：多为危重病人卧位检查。
左前斜位片（片号：0008）：可同时观察左房、右房、左室、右室四个心腔的增大和展现主动脉弓的全貌，如着重观察主动脉弓时可吞钡显示食管与主动脉弓关系。
右前斜位片（片号：0009）可观察肺动脉段突出与右心室漏斗部的增大。同时服钡显示食管，以确定左心房有无增大及增大的程度。
侧位片（片号：0010）：常取左侧位，可观察左心房和左心室的增大。观察左心房需食管吞钡摄片。对观察心、胸前后径，胸廓有无畸形，主动脉瘤与纵隔肿物的鉴别、定位是适宜的体位。右位心者可取右侧位。
2、透视：临床观察1例心脏透视检查
【要求】
应采取站立位进行，它最主要的优点和目的是：
改变体位，从不同角度观察、分析各房室大血管的情况及鉴别心血管本身与心血管
外结构；
观察心脏大血管的搏动及其对心脏形态的影响；观察心血管有无钙化。
了解呼吸对心脏、大血管形态、位置的影响。
少量胸腔积液与胸膜肥厚粘连的鉴别；观察心包积液等。
核对或校正因胸廓畸形、体位不正或吸气不足（特别是婴幼儿）等造成的胸片心脏
影像失真。
但由于透视有检查射线量较大、影像清晰度较差、不能留下客观的影像记录以供复查对比和会诊、检查结果受检查者个人水平及主观因素影响等缺点，不应作为首选检查，而应作为常规补充检查方法，在摄片的基础上有目的的进行。特别应避免把透视作为筛选检
查的错误做法。现在影像增强透视日益普及，荧光透视则应逐步淘汰。
二、心血管造影
临床参观心血管造影术和心血管造影影像
【要求】
心血管造影是向心血管腔内注入造影剂，对心血管形态解剖和血流动态进行全面观察与评价，一直被视为心血管影像诊断的“金标准”。
但由于需插管注入造影剂为有创检查等缺点，使其作为需严格掌握适应证的检查方法。
近年来随着UCG、ECT、MRI、CT特别是EBCT等非创伤性检查的应用和发展，对心血管造影的“金标准”地位提出了挑战。
三、CT
片袋（二）
结合阅读心血管CT和MRI片，了解CT和MRI在心血管检查中的应用。
CT影像分辨力的提高是CT应用于心血管的基本保证。包括：空间、密度和时间分辨力的提高，特别是时间分辨力。
常规CT：不能直接进行心脏检查，对心包和大血管病变的诊断有价值。（1）100907：先天性右肺不发育，心脏右移。
（2）60936：心包积液，双侧胸膜腔积液。（3）37076：心包积液（CE）（4）73532：心包囊肿（5）81023：右室室壁瘤
（6）91847：左中纵隔胸腺瘤
（7）32158：右中后纵隔神经纤维瘤
（8）59418：主动脉夹层（DebakeyⅢa型）（9）66375：降主动脉梭形动脉瘤并假性动脉瘤
（10）8418：腹主动脉夹层SCT：对室壁瘤、心肌病等有一定诊断价值，对心包改变、大血管改变能较好显示，配套心电门控能更好显示心脏结构。
EBCT：又称超高速CT（UFCT）。可较准确地实现脏器双期和三期动态扫描。可对器官血流灌注状态作出准确的定量、定性评价。EBCT克服了体位成像的限制，能重建出较清晰的3D动态图像。EBCT心功能评价较心血管造影更准确，显示心血管与周围组织关系优于心血管造影。EBCT价格昂贵，但使有创检查变成了无创或少创检查，综合效能/价格比明显提高。
四、MRI：
心脏大血管MRI检查的优点是：
由于血流的流空效应，不用造影剂即能清楚显示心脏大血管内部结构；MRI为无创伤性检查；
可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心脏大血管的层面形态。
心电门控和cine-MRI应用，提高心动周期影像时间分辨率,对心脏容积和心壁运动
功能进行评价。
但MRI临床应用有较强的环境限制性。对瓣膜的显示不如UCG，钙化无信号为其限度。
0.5TMRI心血管检查示教片
（1）12310：正常心脏大血管（2）12189：Marfan’sSyndrome
（3）09060：主动脉夹层DebakeyⅢa型）（4）09059：胸主动脉梭形动脉瘤
（5）11760(23张片):心包肿瘤并大量心包积液（6）12324：左前中上纵隔肿瘤
五、心血管影像诊断原则和分析方法
分析应遵循正确的诊断思维方法，可按下列一般性原则步骤进行：1、评价影像的技术质量。
2、循序全面观察。3、区别正常和异常。
4、描述异常影像，推断异常影像的病理基础。
5、密切结合临床和其他资料，综合分析作出诊断。
一个较完整的心血管病影像诊断的内容应尽量解决如下两个方面的问题：1、定位定性诊断2、定量分析评价
心血管影像检查诊断的结论可有两种形式
1、明确的诊断结论2、叙述性诊断意见
总之，影像检查是现代心血管疾病临床诊断的重要组成部分，在诊断上有很大价值，但也有限度，应以发展的观点和比较学方法，客观辩证地看待其特点和应用范围，与临床和其他检查互揭示、补充、应证。原则是以基本检查为主，特殊检查为辅，最快最省地作出诊断。
第二次实习正常表现与基本病变、心包疾病
一、正常心脏大血管的X线影像表现：（片袋号：一；片号：0006、0002、0007）
【要求】：掌握后前位、右前斜位、左前斜位、侧位心脏大血管的投照方法、正常影像及其临床应用价值。
1、后前位：右心缘上段上腔静脉（青壮年以前）、升主动脉（中老年）下段右心房左心缘上段主动脉弓中段肺动脉段
下段左心室
注意观察各弓弧形态，分辩其解剖构成，理解并观察下述结构：心膈角、心尖部、心包脂肪垫、相反动点。熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。
2、右前斜位：
心前缘上段自上而下为升主动脉、主肺动脉干左前缘、右心室漏斗部（或圆锥部）
下段大部为右心室，膈上一小部分为左心室的心尖部。
理解两心室构成心前缘的比例随斜位角度的变化而有所不同。注意观察胃泡的位置。掌握该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。
心后缘上段由主动脉升部后缘、弓部、气管及上腔静脉组成、相互重叠。
下段上部左心房下部右心房
注意观察心后缘下腔静脉投影、心后间隙、食管与左心房的毗邻关系，熟悉该体位适合观察哪些心脏大血管的解剖结构。
３、左前斜位：
心前缘上段升主动脉（上腔静脉与其相重，主动脉弓部上方可见无名静脉投影）
下段右心室
右心房耳部位于上、下段之间，为一斜行弧影，心前缘同胸壁之间有一自上而下的斜行长方形的间隙，称为心前间隙。
心后缘上段主要为血管结构，上部为展开的主动脉弓，弓下透明区为主动脉窗，注意观察其内的气管分叉、左主支气管及伴行的左肺动脉，左肺动脉又将主动脉窗分为两部；主动脉弓上有一透明三角区为主动脉三角，注意观察、分辩清楚各自的毗邻关系。
下段左房、室影；其上缘一小部分为左心房，其下大部分为向后膨凸的左心室，注意辩认房间沟位置及心室间沟、下腔静脉、胃泡的位置。
正常情况下左心室段后缘可与脊柱分开；掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。
４．左侧位：
心前缘上段升主动脉；上腔静脉、头臂血管和气管位于升主动脉升降部之间，部分与升主动脉重叠。
下段下部为右心室、上部为右心室漏斗部。
注意观察心前或胸骨后间隙；正常情况下仅右心室下段一小部分与前胸壁相接，但正常变异范围较大。
心后缘上段一小部分为左心房，大部分为后凸的左心室，一般情况下两者无明确分界，后心膈角区可见呈三角形的下腔静脉影。
心膈面除前端一小部分为右心室外，主要由左心室构成；室间隔位于心膈面的前中1/3处；明确心后三角（大三角）及心后食管前间隙（小三角）的概念。
注意观察心影上部的主动脉弓及其下方的主动脉窗与左前斜位所显示的有何不同，窗内结构中注意右肺动脉横断面、右肺下动脉、左肺动脉、左主支气管及其相互关系、降主
动脉走行。掌握该位置适合观察哪些心脏大血管结构。
二、肺门及肺纹理的正常Ｘ线影像：（片袋号：二；片号：165901）【要求】：熟悉肺门、肺纹理的基本概念，通过观察分析，掌握后前位片左、右肺门的结构及侧位片肺门影的结构，掌握肺纹理分布的特点。1、后前位（正位）肺门影像：
右肺门：分上部（约占右肺门之1/3）及下部（约占右肺门之2/3），上、下两部间的交角称肺门角。
上部：由上肺静脉、上肺动脉、下肺动脉干后回归支构成，其外缘由上肺静脉的下静脉支及后静脉支汇合成下后静脉干构成。右上肺静脉干在进入左心房前与右肺下静脉干交叉形成一双重密度带状阴影。
下部：由右下肺动脉干构成，其内侧有含气的中间段支气管衬托（又称心肺间隙）；正常成人右下肺动脉宽度不超过15cm。
注意中叶动脉及下叶背段动脉与相应支气管伴行呈轴向走行，常在肺门区形成圆点状致密影，勿将其误认为钙化斑。
左肺门：左肺门较右肺门位置高1~2cm，主要由左肺动脉及其分支和上肺静脉及其属支构成。亦分上、下两部，左上叶支气管为两部分的分界。
上部：由左肺动脉弓及其尖后支和前支以及上肺静脉的尖后静脉、前静脉构成。左肺动脉弓位于左主支气管和上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形或逗点状影，大小正常变异范围较大，为左肺门影上部恒定的及主要的结构。尖后、前动静脉互相重叠,常不能辩认。
下部：由左下肺动脉及其分支构成，左下肺动脉为左肺动脉的直接延续，其长短变异较大。左肺门下部常常不同程度地被心影所遮盖。
注意双下肺静脉位置较低，均不参予肺门影的构成。2、平片侧位肺门影像：
侧位两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的“逗号”尾部由两下肺动脉干构成，右侧者居前。
3、肺纹理：
正常情况下，肺野中外带的肺纹理主要为肺动脉分支的阴影，肺野内带同时可见肺静脉和支气管分支的投影；肺动脉分支相伴行自肺门向外成比例地逐渐变细，边缘光滑，至肺野外围几乎不能辩认。
注意分辨与X线呈切线位的血管、支气管横断（或斜断）面构成的圆点（圈）或斜点（圈）影。
三、正常心血管造影表现
【要求】：通过观察心血管造影投影资料，了解正常心血管造影的表现，观察各心腔的位置、形态大小及其毗邻关系。注意分辨各心腔边缘在不同体位下与平片所见各心缘的关系。
1、上．下腔静脉及右心房；2、右心室及肺动脉；
3、肺静脉及左心房；
4、左心室及主动脉；5、冠状动脉；
四、影响心脏大血管形态的生理因素
【要求】：正常心脏大血管形态受多种因素影响，主要的生理因素有生长发育（年龄）、体型、呼吸与横膈高度、姿势等，其他如性别、妊娠、心动周期及心率对心脏大血管形态亦可产生影响。通过对相关系列片的对比观察，掌握主要的生理因素对心脏大血管形态的影响。
1、生长发育（片袋号：三；片号：161879、161971、161873、166044、165904、165913）新生儿和婴儿时期，心脏相对地比成人大，右心又较左心大，心影居中呈球形，左右心缘横径几乎相等，各弓分界不清。由于主动脉发育小和胸腺阴影的重叠，主动脉结多不能显露。此期心胸比率可近0.6，至2~3岁则约为0.5。
随着月龄的增长，心影逐渐成横斜位，但各弓分界仍不清，至幼儿期则是直斜位。一般学龄期（6~7岁）儿童的心影则接近成人。
随年龄增长至青-壮年体型定型，心脏形态保持稳定；至老年主动脉屈曲延长，心腰通常凹陷。心脏趋向横位，且常可看到较大的脂肪垫。
2、体型和胸廓类型（片袋号：四；片号：4134R、43933、132582）
随体格类型和胸廓形状不同，正常人心脏在胸腔内的方位和形状也常有相应的变化，一般分为下述三个类型：
（1）垂位型心脏（垂位心）：体格瘦长（“无力型”），胸廓狭窄，横膈低位。心影狭长，纵径夹角a＞45°，心脏与横膈接触面（心膈面）小，心胸比率小于0.5，肺动脉段较长，可轻度凸出。
极端的垂位心悬于膈上状如泪滴，又称“滴状心”。（2）横位型心脏（横位心）：矮胖体格（超力型），胸廓短而宽，膈位置高，心脏横踞膈上，纵径夹角a＜45°，心膈面增大，心胸比率常大于0.5，心腰凹陷，主动脉球明显。
（3）斜位型心脏（斜位心）：体格适中（正力型或中间型），胸廓形态介于其它两型之间，心膈面适中，纵径夹角a约45°，心胸比率约0.50，心腰平直，左、右心缘各弓分界清楚。此型最多见，绝大多数青壮年为斜位心。
3、呼吸与横膈高度（片袋号：五；片号：0003）
深吸气：横膈下降，心脏向下拉长，横径变小，纵径夹角变大，心脏沿垂轴轻度向左旋转。
Valsalva氏试验：胸腔正压增大，减少或阻止左、右心回血而心影变小。
深呼气：横膈上升，心脏横位，横径变大，纵径夹角变小，心脏沿垂直轴轻度向右旋转。
Mller氏试验：由于胸腔负压增大心脏回心血量增多，心影增大。呼吸对心脏横径的影响最大，心表面积次之，心脏体积更小。
4、姿势和体位（片袋号：六；片号：0005）
不同的体位和姿势，可以影响心脏形态。同一个病人行前后位卧位摄片与拍后前位远达片比较，心脏大小形态也有较大改变。前后位卧位靶片距离较近，而物片距较远（心脏在胸腔内位置靠近前胸壁），影像放大率较大；卧位膈位置较高，并失去了立位时重力对
心血管的拉长作用，心影增宽缩短；卧位回心血量增多，对心脏实际增大也有影响。所以，对心血管影像进行对比时，摄片体位和距离必须一致。
5、其他
（1）性别：心脏与身体的大小呈一定比例，女性心脏比同龄男性约小5%。国人心脏体积测量结果，男、女性别有显著性差异。
（2）心动周期和心率：随心动周期的不同，即收缩期和舒张期心腔的容量和形状都有较明显的变化，反映在平片上心脏影像大小和形态也有一定的变化。最大收缩和舒张期心脏横径可相差3~6%，心脏体积约差20%，心表面积约差15%。心率加快，舒张期心室充盈量减少，心影可稍缩小。心率过缓，心室舒张期延长，心影可见增大。
（3）妊娠：妊娠时期由于胎盘血液循环的建立，动静脉直接连通，可引起类似动静脉瘘的效果，心排血量、心率均增加，到妊娠28~32周达到高峰，可较非妊娠期增加30~40%，再加上子宫膨大横膈上升，使心脏呈横位型，轻度增大（累及左、右心室或右心增大较显著）或显示肺动脉段轻-中度凸出，肺血轻度增多现象。这些变化于产后恢复正常。
五、心脏大血管的测量
【要求】：掌握心胸比率和心脏表面积的测量方法及应用。1、心胸比率测量：（片袋号：七；片号：0004、0006）
心脏横径（T）＝右心横径（T1）＋左心横径（T2）
胸廓横径（Th）：在右膈顶平面取两侧胸廓肋骨内缘之间的最大距离心胸比率＝T／Th
正常≤0.5，轻度增大：0.51～0.55，中度增大0.56～0.60，高度增大：＞0.60。2、心表面积测量：（片袋号：七；片号：0007）在远达片上实测心脏面积（公式法），再与根据身高、体重求出的预计心脏面积作比较，以确定心脏有无增大及增大的呈度。心脏长径（L）：右心缘大血管与心房交点至心尖的连线。
宽径（B）：B＝B1＋B2；
B1为左心缘肺动脉段与左房耳部（或左心室）交点至长径（L）的垂直距离；B2为右心膈角至长径（L）的垂直距离。
实测值与预计值相差±10％属误差范围，以心表面积增大15％～35％、36％～60％及60％以上分为轻、中及高度心表面积增大。
预计心表面积（平方厘米）＝0.6207×身高（厘米）＋0.6654×体重（公斤）－（常数）42.7646
实测心表面积（平方厘米）＝0.7×长径L（厘米）×宽径B（厘米）＋常数2.1
注意：本公式所预度的正常心表面积适用于成人，对14岁以下儿童不适用。
第三次实习正常表现与基本病变、心包疾病
六、心脏大血管基本病变的X线表现
心血管普通X线检查，多不能直接显示心血管病变本身，但可观察病变直接引起的或
由于功能异常造成的心脏大血管形态改变、搏动异常和肺循环变化。这些病理改变的影像学表现称为基本病变，是X线读片的直接对象。影像诊断是在对基本病变正确判断的基础上，联系解剖、生理、病理知识，密切结合临床，通过以血流动力学为中心的逻辑推理，综合分析后作出的。因而认识和掌握基本病变是疾病诊断的基础。
（一）房、室增大的X线表现：【要求】：心脏增大是心脏疾病的重要征象，包括心壁肥厚和心腔扩张。X线检查常难于区别肥厚或心扩张，故而统称为心脏的增大。心脏的增大一般从损害较大的心腔开始或表现较重，即出现心脏房室的选择性增大，这是对疾病进行推理诊断的重要依据之一。掌握各房室增大在不同投照位置上的表现。
1、左心房增大：（片袋号：八；片号：23413、⑦C、28321）左心房增大一般首先向后、向上、继之向左、向右膨凸。
向后增大：右前斜位、左侧位食管服钡检查，表现为食管中段（或略偏下）的局限性压迹和压迫移位。
向上增大：左前斜位见左主支气管的推压移位，气管分叉角度增大、心后上缘隆起；后前位气管隆突角度开大。
向左、向右膨凸：后前位左室段与肺动脉段之间出现第三弓，心底偏右出见双心房影，如自心缘向右凸出则心右缘出现双弓影（双边影）。上述征象中最常见、尤其是反映轻度左心房增大的征象是食管的压迹，而右前斜位食管服钡亦是左心房增大分度的主要依据，掌握左心房轻、中、重度增大分度的方法。
需注意的情况：
（1）食管与左心房之间相对位置变异。
（2）左房向后高度增大造成食管受压推挤旁弹。（3）卧位服钡检查，肥胖出现假阳性。（4）主动脉屈曲延长牵拉食管后移。
造成左房增大的常见病：二尖瓣病变、左心衰竭和一些先心病如PDA、VSD等。归纳左心房增大的主要X线表现如下：食管受压，向后移位。心底部双心房影，心右缘双弓影。心左缘可见第3弓。左主支气管受压抬高（主支气管分叉角度加大）
2、右心房增大：（片袋号：九；片号：黄莎、39821）
右心房增大一般始自右心耳部向右前上方膨凸，继之向后、向左。
后前位：右心缘（右以段）向右，特别是其上段（右心耳部）向上膨凸、相反搏动点（透视观察）上移。右房－心高比（右心房与大血管交点至右心膈角水平线垂直距离与主动脉弓顶至右心膈角水平线垂直距离之比）＞0.5。常有上腔静脉增宽。
右前斜位：心后缘下段向后突出，可延伸至膈下，食管不受压（据此可与左房增大相鉴别）。
左前斜位：心前缘下段上部向上或／和向下膨凸、该段延长，实际上为右心房耳部的增大，有时可现其下方的右心室段构成“成角现象”。
上腔静脉或／和下腔静脉扩张，可视为右心房增大的间接征象。
上述征象中后前位所见为右心房增大常见而较敏锐的征象，左前斜位所见次之。右心房增大可见于右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变、肺静脉异位引流和心房粘液瘤等。
归纳右心房增大的X线表现如下：
右房-心高比>0.5。②LAO右房段延长、膨隆、可与心室段成角。③RAO心后缘下段（心房体部增大）向后弧形膨凸、食管不移位。④腔静脉系扩张，常是其间接征象。
3、左心室增大：（片袋号：十；片号：132546）左心室一般先向左下，继之向后向上膨凸。
后前位：左室段延长、心尖部下移、相反搏动点上移。增大显著时，可推压心室使心右缘右移和膨隆，也可推压左心房使其向后上方移位，同时心脏向右旋转，使心腰部凹陷。注意正常心尖居膈水平且在锁骨中线以内。
左前斜位：心后缘下段向下膨凸、延长与脊柱重叠，即使旋转60°时仍不能分离，室间沟向前下移位。
左侧位：心后缘下段向后膨凸、心后食管前间隙可以消失。心后间隙变窄。
其它：左前斜位或/和左侧位可见心膈面增大，后前位可见心影呈主动脉型改变。注意上述征象中后前位和左前斜位所见较常见，尤其心尖部下移或／和左室段圆隆是左室增大较早期的征象。
左室增大常可见高血压病，主动脉瓣病变，二尖瓣关闭不全及部份先心病如VSD、PDA等。
归纳左心室增大的X线表现如下：
（1）心尖向左下延伸；（2）相反搏动点上移；
（3）左心室段延长、圆隆并向左扩展；（4）心后间隙变窄、室间沟向前下移；（5）左侧位心后食管前间隙消失。
4．右心室增大：（片袋号：十一；片号：31419、63643）右心室增大一般先向前、向左上，继之向下膨凸。
后前位：肺动脉段延长、平直或隆起、相反搏动点下移。左心室受压推移，心尖可由
右室构成，圆凸、上翘，增大显著时，可将右心房推向右上方．心脏可向左旋转。
右前斜位：心前缘肺动脉圆锥部膨凸，为反映右心室增大的早期表现。右心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄甚至闭塞。
左前斜位：心前缘下段（右心室段）向前膨凸，心膈面延长，心前间隙下部变窄；左心室可被推向左后方，室间沟则随之向后上移位，心后缘向后上膨凸，其与左室本身增大不同之处是右心室增大时，心后缘最突出点的位置较高。
左侧位：心前缘与胸骨的接触面增大。
另外，肺动脉段凸出、肺动脉主干扩张，为右心室增大的间接征象，其可反映右室流出道增大，并可资与左心室增大相鉴别。
注意：肺动脉狭窄类心脏病的右心室增大，心腰部可凹陷（如Fallot四联症等），需与左心室增大鉴别。
右心室增大常可见于慢性肺原性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉狭窄、法乐氏四联症以及二尖瓣狭窄等。
归纳右心室增大的X线表现如下：心尖圆钝上翘；肺动脉段凸出；LAO心膈面延长，
心前缘下段向前膨凸，相反搏动点上移或/和室间沟向后上移位；RAO心前缘膨隆、圆锥部丰满膨凸。
5．心脏普遍增大：（片袋号：十二；片号：10289、29443）又称全心增大，指四个心腔都有增大。PA：心影向两侧增大，心脏横径显著增宽。RAO和LeftLateral：心前间隙和心后间隙均缩小，食管普遍受压后移。LAO：支气管分叉角度增大，气管后移。
增大的原因：可有多种情况；常见的瓣膜病中，初始只有负担最大的一个心腔增大，但最后，由于整个心肌代偿功能不全，心脏可发生普遍增大，但增大的程度并不均等对称，经过分析，常仍能对病变的定位和定性作出判断。另一种情况是心肌本身损害或某些全身性疾病影响心脏，心肌软弱无力，则心脏均等对称增大，如中毒性心肌炎、严重贫血等；另外，对称性全心增大，还应注意排除心包积液等。
（二）心脏增大及形状的改变：
要求：掌握心脏增大及其外形变化的常见类型，了解其临床意义。
心脏各房室增大时，心脏形状亦发生改变，在后前位上有三种常见的异常心型：1、“二尖瓣”型：（片袋号：十三；片号：817355）
是指以右心负荷过重为主要表现的心影形态，后前位，心影呈梨形，心腰丰满或弧形突出，左心下缘圆钝，心右缘较膨隆，主动脉结缩小或正常，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺心病等。
2、“主动脉”型：（片袋号：十三；片号：132546）
是指以左心负荷过重为主要表现的心影形态，后前位，心影呈靴形，心腰凹陷，左下心缘向左扩展，主动脉结凸出，常见于高血压病和主动脉瓣膜病变。
3、“普（遍增）大型”：（片袋号：十三；片号：10289）
心脏向两侧均匀增大，较对称，以多瓣膜病变、心肌炎和全心衰竭最多见。心包积液时，心影可普遍增大，但非心脏本身的增大。
4、其它异常的心型：（片袋号：十三；片号：43535、21706）
二尖瓣-主动脉型、主动脉-普大型、二尖瓣-普大型等移行型，以及较少见的“怪异型”（见于室壁瘤、心脏肿瘤等），“烧瓶形”、“球形”（见于心包积液、Ebstein畸形等）、“三角形”（见于缩窄性心包火）、“8字型”（见于完全性心上型肺静脉畸形引流）等。
注意：这些对心影形态的描述，仅是为了表述方便，并不代表具体的心脏病。（三）胸部主要血管异常的X线征象
原因：解剖变异、畸形以及后得性疾病、血流量增多或减少、阻力负荷增加等。表现：体、肺血管的管径、管壁边缘、走行和连接关系异常。
1、主动脉扩张和屈曲延长：（片袋号：十四；片号：54952）
原因是主动脉壁本身弹力降低和主动脉内压力增高。见于老年动脉壁退性行改变、高血压、动脉粥样硬化、主动脉炎、主动脉关闭不全、Marfan氏综合征等，由于病变侵犯和作用的范围不同，可为主动脉的普遍性改变或仅限于局部改变。胸主动脉的屈曲、延长、扩张及钙化均可累及头臂动脉，表现为左或右上纵隔影增宽的弧形或带状影，边缘光滑，应注意与纵隔肿物鉴别。
2、主动脉密度增高：（片袋号：十四；片号：40454）
主要是主动脉钙化，为主动脉粥样硬化的表现，多见于弓部，表现为线形或壳状钙化或主动脉普遍的密度增高。管腔扩张、管壁增厚也是使主动脉密度增高的主要原因。
3、主动脉缩小：（片袋号：十四；片号：23239）主要见于左向右分流先心病、主动脉缩窄等情况。
4、其他：上腔静脉扩张：正位表现为右上纵隔升主动脉旁密度较淡的带状或弧形影；左上腔静脉永存包括有不同呈度扩张者，与右侧上腔静脉扩张有相似表现。奇静脉扩张：表现为气管与右上叶支气管夹角处的半圆形影的增大。肺动、静脉改变：主肺动脉扩张、肺动脉瘤、肺静脉曲张或走行异常等可在X线平片中得以显示。主肺动脉缩小的平片观察受限。
（四）肺循环异常的X线分析
心脏是联系体、肺循环的中心。血循环状态的观察，对判断心脏的解剖及功能改变具有重要的意义。体循环的观察主要通过临床检查；而普通X线检查能反映肺循环的全貌，是所有检查方法中最简便有效的。正常情况下，左右心腔通过肺循环相沟通。肺循环由肺动脉、肺毛细血管和肺静脉组成。对肺循环状态的诊断，主要通过对肺门、肺纹理和肺野透亮度的观察，同时结合心脏形态的改变，进行分析判断。
【要求】：掌握各种肺循环异常的概念及X线征象；结合心脏房、室的基本病变，分析造成各种肺循环异常的原因。
1、肺充血（片袋号：十五；片号：22615）
肺充血是指肺动脉血流量增多，又称肺血增多。X线表现：肺动脉段膨隆，两侧肺门影增大，系肺动脉的扩张，边缘清楚。肺野内的肺动脉分支向外周伸展，呈比例地增粗，边缘清楚、锐利。肺野透亮度一般为正常。
透视下可见肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强，即所谓“肺门舞蹈”（hilardance）。长期肺充血，可促使肺动脉痉挛、收缩，继而产生血管内膜增生、管腔变窄，最后引起肺动脉高压。
肺充血常见于左向右分流的先心病，如房或室间隔缺损，动脉导管未闭等，亦可见于高动力循环状态，如甲状腺功能亢进和贫血等疾病。
2、肺淤血（片袋号：十五；片号：39652、56198）
肺淤血是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。X线表现：两肺门影增大，肺门血管边缘模糊，结构不清；肺静脉普遍扩张，呈模糊条纹状影，一般以中、下肺野显著，有时可呈网状或圆点状；肺野透亮度显著减低。在出现反射性血管痉挛时，上腔静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细，呈“鹿角征”改变（片袋号：十五；片号：）。肺淤血严重时，引起间质性肺水肿。
透视下肺门影无搏动。长期肺静脉压力升高，肺小动脉发生痉挛、收缩和狭窄；久之，肺动脉压亦升高，右心室担加重，引起右心室肥厚和扩张。
3、肺血减少（片袋号：十五；片号：6A）
肺血减少是指肺血流量的减少。X线表现：肺门血管变细，肺门影缩小，右下肺动脉变细；肺纹理普遍细小、稀疏，外带肺纹理可消失不见，肺野透亮度增加。
正常肺动脉分支和其伴行支气管横断面基本相等，但在肺血减少时，肺动脉分支管径可明显小于伴行支气管管径。
严重的肺血减少，可由支气管动脉建立侧支循环，在肺野内显示为很多细小、扭曲而紊乱的网状血管影。肺血减少主要见于肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄和其它右心排血受阻的先心病。
4、肺水肿
肺水肿是由于毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡所致。主要原因为毛细血管压和血浆渗透压之间失云平衡、毛细血管通透性发生改变。毛细血管压增高或毛细血管壁通透性增加，液体从毛细血管渗入肺组织。毛细血管压增高通常见于肺静脉回流受阻即肺淤血。毛细血管壁通透性增加主要是由于毛细血管壁损害。可见于低血氧、贫血、低蛋白血症、菌血症的毒素和药物过敏反应。
肺水肿可分为间质和肺泡性肺水肿两种。
（1）间质性肺水肿：（片袋号：十六；片号：38125）
多为慢性，常是肺淤血的进一步发展，也可为左心室衰竭引起肺静脉和毛细血管高压所致（在左心衰竭的诊断上X线常早于临床）。间质性肺水肿常无特殊症状。
X线表现：在肺淤血的基础上出现间隔线（Kerley氏线），为肺静脉高压引起渗出液存留在小叶间隔内。最常见为KerleyB线，是在双肺肋膈角区出现的短小水平横线状致密影，长约1-2cm，宽约1-3mm。KerleyA线较少见，为肺野中央区细长条线影，斜向肺门。KerleyC线为中下肺野网格状模糊影。常可伴有少量胸腔积液。经过治疗，肺淤血和肺水肿可于短期内消退。
（2）泡性肺水肿：（片袋号：十六；片号：91961、72692）
常与间质肺水肿并存。渗出液主要蓄积于肺泡内，急性者临床可有呼吸困难和大量泡沫痰；慢性者症状不明显。
X线表现：一侧或两侧肺野有渗出性片状模糊影，以内、中带为多见，阴影“来去迅速”，病变可急剧出现，经治疗可迅速吸收消退。肺泡性肺水肿常见于尿毒症和心脏病伴有左心衰竭患者。
5、肺循环高压肺循环高压是由于肺血流量增加或肺循环血阻力增高所引起。肺血流量增加引起的称为高流量性肺动脉高压，见于左向右分流和高动力循环状态；肺小血管和毛细血管痉挛、狭窄所致肺循环阻力增高而引起的称为阻塞性肺动脉高压，见于肺小动脉病变和肺胸疾病。这两类肺动脉高压均属于毛细血管前肺循环高压。
肺静脉回流受阻而引起的肺静脉压力升高，属毛细血管后肺循环高压即肺静脉高压。肺静脉高压后期，可继发肺动脉高压。
（1）肺动脉高压：正常肺动脉主干收缩压为2-4kPa（15-30mmHg），平均压在2.6kPa（20mmHg）以下。收缩压超过4kPa（30mmHg），平均压超过20mmHg即为肺动脉高压。X线表现：高流量性肺动脉高压即为肺充血的表现（片袋号：十七；片号：17714），而阻塞性肺动脉高压则表现为肺动脉段突出；肺门肺动脉及其大分支扩张，而肺野中、外带分支收缩细小，与肺动脉大分支之间有一突然分界，常称为肺门截断现象；③肺门区动脉搏动增强；右心室扩大，肺动脉压愈高，增大愈显著。","p":{"h":15.75,"w":394.649,"x":85.612,"y":909.915,"z":123},"ps":null,"t":"word","r":[4]},{"c":淤血和肺水肿。一般超过3.3kPa（25mmHg）时则毛细血管内液体外渗而引起肺水肿（片袋号：十七；片号：10473）。
七、心脏移位和位置异常
要求：明确心脏移位与心脏异位的概念，了解心脏异位的类型及其影像表现。
1、心脏移位由于胸肺疾患或胸廓畸形使心脏移离其正常位置称为心脏移位。胸腔萎缩性病变，如肺不张、一侧肺切除、肺发育不全或未发育、广泛胸膜肥厚粘连等，使心脏向患侧移位；胸腔膨胀性病变，如大量胸腔积液、气胸、巨大肿瘤等，使心脏向健侧移位；胸廓畸形，如鸡胸、漏斗胸、胸椎侧位后凸、直背等，可使心脏移位或受压变形。
心脏移位与心脏大血管本身的畸形无直接关系，轻度移位不影响循环功能，重度移位可引起不同程度的心肺功能异常。
2、心脏位置异常又称心脏异位，是指心脏位置的先天异常。原因是胚胎期心球心室袢旋转过程的障碍。球室袢旋转与心内结构发育和胸腹脏器旋转的关键时期都是胚胎6~8周，因此心脏异位与心内畸形和胸腹腔脏器转位常合并存在。
分析心脏异位应明确以下概念：
（1）心脏轴线：连接心底和心尖的轴线。根据心脏轴线指向左方，右方或居中（即心尖位于左胸，右胸或居中），分别描述心脏位置为左位心、右位心和中位心。（2）内脏－心房位置关系：正常情况下肝居右侧，脾居左侧，右侧肺为三叶，左侧肺为两叶，这种内脏位置称为内脏正常位。若这种胸腹腔脏器位置倒转，则称为内脏转位。若肝脏居中（水平肝），胃泡位置不定，称为内脏异位或不定位，常合并多脾或无脾症，两侧胸腔同为三叶或两叶肺。由于右心房、下腔静脉、肝静脉关系密切，所以右心房总是与肝脏在同侧，根据肝脏和胃泡的位置可以推断右心房的位置。
3、心脏异位的基本类型：
（1）、镜面右位心：右位心合并内脏转位（片袋号：十八；片号：81462）
心脏房、室、大动脉及胸腹腔脏器的位置全部倒转，有如正常左位心和内脏正常位的镜面像，心尖、胃泡同居右侧是其X线诊断要点。此种心脏异位，循环功能常无影响，伴心内畸形者不超过10％。
（2）、右旋心心脏右位而内脏正常位，又称为单发右位心（片袋号：十八；片号：91596、07671）。
肝、右心房和升主动脉在右侧，左心房、胃泡和主动脉弓－降主动脉在左侧，心室大多转位。心尖在右，胃泡居左，是其诊断要点。右旋心70~80％合并先天心脏病。
（3）、左旋心心脏左位而内脏转位或异位，又称单发左位心（片袋号：十八；片号：57400）。
右心房和肝脏在左侧，或为水平肝，则难以确定内脏-心房位置关系，如合并单心房等。心尖在左、胃泡居右为其典型特征。左旋心绝大多数都合并严重而多发的心内畸形。（4）、中位心：心脏轴线和心尖居中，室间隔成矢状位，左、右心室并列。内脏正位或转位，为罕见的心脏异常。
八、心血管造影异常的分析
要求：结合影图象资料的观摩，了解心血管造影异常的分析方法。
正常造影剂（对比剂）的充盈顺序：
上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心房左心室主动脉
1、异常造影剂的充盈顺序：
（1）早期或短路充盈：指造影剂经解剖缺损及异常通道进入短路心血管腔内。（2）延迟充盈：心腔出口因先天性或后得性原因所致的狭窄可使血流受阻，使其远端心腔或血管分支的显影和充盈延迟。
（3）不充盈：心腔出口严重狭窄以致闭锁时，其远端心腔或血管不显影。（4）再充盈：造影剂经解剖缺损及异常通道从远端心血管腔再度进入近端心血管腔内。
（5）反向充盈：为造影剂逆向返流的情况，为瓣膜关闭不全的直接征象。2、解剖变化：
分析心腔大血管的形态、结构、大小、位置的改变及其相互间的关系，是解剖及定位诊断的基础。选择性心腔和大血管造影，对解剖诊断帮助尤大。
3、密度的改变：
在选择性心脏大血管腔造影剂充盈时，正常或异常流入的不含造影剂血流可形成局限性密度减低区，称为显影缺损或称为稀释征。根据造影剂密度改变，在一定程度上可以对其逆流或分流量进行估算，从而可以帮助对病损进行定量诊断。
在判断某些心脏或大血管密度时，必须结合投照条件、造影剂注射的速度、返流或分流部位、心腔的大小及心动周期等加以分析，同时要将造影剂注入前后的影像作对比观察。
5、节段分析法：
（1）内脏-心房位置：右房、下腔静脉和肝脏在同侧，正常：位于右侧；转位：位于左侧。水平肝：心房异构；
（2）心室位置：正常：右室位于左室的右侧。心室转位：上述位置倒转；心房或心室转位可单独出现，亦可同时存在。心室转位远较心房转位常见。
（3）大动脉的位置：正常：主动脉在肺动脉的右后方。异常：大动脉异位或错位：异位指两个大动脉的空间位置关系异常。错位除空间关系外，主要指与心室的连接关系颠倒。","p":{过敏或自身免疫性、创伤、肿瘤等。占心脏疾病的1.5~5.9%。
【要求】：掌握不同影像学方法对心包炎的诊断价值，熟悉心包炎的影像学诊断。
1、X线征象及诊断
干性（纤维蛋白性）心包炎：X线可无异常所见，心影各弓界限清楚，心缘搏动正常。心包积液：少量积液（在250ml以下）：其X线表现为心影形态、大小和搏动近于正常或仅有心影的轻度增大，可表现为心缘各弓分界不清或消失，心缘搏动减弱，主动脉搏动常正常。卧位透视心底部阴影增宽，侧位心影普遍向前增大。迅速增长的少量积液可引起急性心脏填塞，此时心影形态、大小虽无变化，但有上腔静脉扩张、肺淤血、左房轻度增大以及心脏及主动脉搏动减弱等。有时拟似缩窄性心包炎，应注意鉴别。
中、大量心包积液：（片袋号：十九；片号：18325、48352、09772）
其X线表现为心影向两侧对称性增大，呈球形或烧瓶状，心膈角变锐利，心缘各弓界限消失，心缘搏动显著减弱以至消失；肺门影遮盖、肺野血管纹理清晰正常。巨大心影与清晰的肺血管纹理的不对称，为大量心包积液的主要征象。
心包积液可分布不均匀，亦可因粘连造成不对称限局性包裹性积液。
2、其他影像学检查
（1）心血管造影：一般仅在需同时了解其他病情时才采用。以腔静脉或右房造影为宜。
主要征象：
①各心腔无扩大，与平片所见心影大小不对称；
②右房之右内缘与胸膜间的距离增宽，似右房壁增厚，达10mm以上。③侧位像心腔前下缘与胸骨后缘及膈面的距离加大；
④左、右显影顺序正常但循环时间延长。可合并有腔静脉扩张等表现。
（2）超声心动图：
心包腔内液体超过50ml时，超声检查可以发现；在右室前壁前方或左室后壁后方见液性暗区即可确诊。为目前诊断少量心包积液最敏感的方法。超声心动图尚可对心包积液进行定量分析，对诊断心包填塞具有可靠依据，是目前诊断心包积液的首选方法，其对指导治疗、判断预后也有重要价值。
超声心动图诊断缩窄性心包炎不具特异性，仅有提示价值。（3）放射性核素扫描：静脉注射放射性同位素
113
铟行心脏血池扫描，能显示出心腔阴影；心包积液时心腔
血池影像远小于X线心影，血池周围可见后层放射性空白区。
（4）CT：
CT扫描诊断心包积液准确可靠，可同时了解纵隔、肺野病变。CT值对判断积液性质亦有参考价值。
CT平扫即可清楚显示心包的增厚和钙化，是诊断缩窄性心包炎和鉴别缩窄性心包炎与限制性心肌病的最佳影像方法。对心包疾病包括心包积液、心包肿瘤、先天异常等的诊断，EBCT较其他方法具有明显的优越性。
（5）MRI：
正常心包在MRI呈低信号，在信号的脂肪组织对比下易于观察到。MRI发现少量心
包积液敏感，能清晰显示心包积液分布部位及半定量评定积液量，对推测心包积液成分和性质有一定帮助。
临床上对于普通心包积液，首选超声心动图，而对于有分叶的包裹积液，MRI准确性较高。
MRI能准确显示缩窄性心包炎的特征性改变，对鉴别缩窄性心包炎与限制性心肌病亦为最佳方法。
第四次实习常见心血管病
一、RheumaticHeartDiseases,RheumaticValvulopathy
1．MS片袋（1）
片号：56198（后前位、左侧位食管吞钡片）
临床资料：男性，32岁。心悸胸闷4年余。近月加重，不能平卧，下肢浮肿。Ex.心界不大，P2亢进，心尖区隆隆样舒张期杂音。
X线表现：肺瘀血，间质性肺水肿。心脏呈二尖瓣型，左心房增大，右心房增大，左心室不大，主动脉缩小。
片号：123832（后前位，左侧位及右前斜位吞钡片）
临床资料：女：30岁。反复咳嗽，气促2年。夜间胸闷，气喘一周。Ex.心尖区隆隆样舒张期杂音。
片号：65817（后前位、右前斜位食道片）
临床：住院号10904，男，38岁。咳嗽、血痰2年余，气促不能平卧2周。EX.BP90/60mmHg，二尖瓣面容，双肺干罗音，房颤律，心尖区Ⅲ级SM及中晚期DM。
X线表现：轻度肺瘀血。二尖瓣型心。左房、右室大，左室不大。
2．MI（或MS合并MI，以MI为主）片袋（2）
片号：23413（后前位、左前斜及右前斜吞钡片）
临床资料：男，26岁。胸闷、心悸6年，近1年来反复右心衰住院3次。Ex.心尖区双期杂音。
X线表现：肺瘀血。心脏增大呈二尖瓣型，左房、左室、右室增大。肺静脉高压及右室大相对较轻。
片号：42123（后前位、左侧位片）
临床资料：女，29岁。心悸、气促8年，Ex．二尖瓣区收缩期Ⅳ吹风样杂音。
X线表现：轻度肺瘀血。左心房重度增大、左心室增大，右心室轻度增大。左肋膈胸膜肥厚。
3．MS＋MI片袋（3）
片号：129294（后前位、左侧位及右前斜位吞钡片）
临床资料：住院号159577，男、53。心悸、气促10年余。Ex．心尖区IV级收缩期及舒张期杂音。
X线表现：肺瘀血，肺循环高压，心脏高度增大呈普大型，左房高度增大，左、右心
室增大明显，右心房增大。
片号：19802（后前位、左侧位吞钡片）
临床资料：女、37岁。反复心悸、气促、下肢浮肿15年，再发3天。既往有反复发热及游走性关节痛病史，曾诊断“风湿热”。Ex.颈静脉怒张，H92次分、房颤律、P2＞A2并分裂，心尖区Ⅳ级收缩期吹风样杂音及级舒张期隆隆样杂音。肝大，肝颈静脉回流征（＋）。双下肢浮肿。
X线表现：肺瘀血。心脏高度增大呈普大型，左房、左室、右房、右室增大。左心耳增大明显。
片号：07385（后前位及左前斜、右前斜、左侧位食管吞钡片）4．AS（AS＋AI，以AS为主）片袋（4）
片号：8661（后前位片）
临床资料：男、47岁。心悸、头晕30年，多次心衰入院。再发气促、不能平卧一天。Ex．主动脉瓣区Ⅲ级SM＋DM。
X线表现：肺瘀血。心脏增大呈主动脉型，升主动脉局限性扩张，主动脉迂曲稍增宽，左心室高度增大。
片号：0810（LVDSA）
临床资料：住院号222828，男，60岁。气促、胸闷2月，诊断RHDAI。
DSA：升主动脉造影：主动脉瓣环僵硬，开放受限，舒张期重度返流，升主动脉狭窄后扩张。
左心室造影：主动脉瓣圆顶征，左心室收缩减弱，EF＝36.99％
片号91675(chestplainCTscan)
临床资料：住院号551516，男，74岁。反复胸闷、气促、咳嗽、咳痰4月，加重一周。EX．BP120/70mmHg.H72次／分，主动脉瓣区Ⅱ级SM。
CT：1999年12月1日，升主动脉增宽，主动脉壁钙化，主动脉瓣钙化明显，左心室增大。
201*年3月27日，肺瘀血，中量胸膜腔积液，左心室较前略有增大，余同前。5．AI（联合瓣膜病，以AI为主）片袋（5）
片号：25713（后前位、左前斜位及右前斜位吞钡片）
临床：男，38岁。心悸、气促、乏力12年。EX．BP124／50mmHg。周围血管征阳性，主动脉瓣区及二尖瓣区双期杂音。
X线：肺瘀血，心脏增大呈主动脉－普大型，主动脉普遍迂曲增宽，左心室明显增大，左心房、右心室增大。
片号：74095（后前位及双斜位片）
临床：住院号：5131，男，39岁。心慌、气喘15年，晕5小时入院。63年曾诊断为“风湿热”，65年发现心脏杂音，79年因“左心衰”往院二次，出院后常用地戈辛治疗。EX．H120次／分，BP200／50mmHg，口唇轻度发绀，颈动脉搏动明显。主动脉瓣区，二尖瓣区双期杂音。周围血管征（＋）。
X线：肺瘀血。心脏增大呈主动脉－普大型。左心室高度增大，左房、右室大，主动脉增宽。
片号04525（后前位、左前斜位、右前斜位吞钡片）
临床：住院号287050，女，63岁。反复心悸、胸闷、气促、浮肿40余年，再发加重2周。EX.双下肺湿罗音，H80次／分，房颤律。主动脉瓣区4／6DM，二尖瓣区3／6双期杂音。腹水征（＋）。
二、CoronaryHeartDisease
片袋（6）
片号：04617（后前位、左侧位、右前斜位吞钡）
DSA：0877（冠脉造影及左室造影）
临床：住院号229965，男，50岁。心悸5年，加重3月，以亚急性下壁心梗收入院。既往史：“Ⅱ型糖尿病”6年。EX.BP130/80mmHg，H80次／分，频发早搏30次/分。ECG：陈旧性下壁心梗，频发室早。
X线：轻度肺瘀血。心脏呈主动脉普大型，张力较低，心膈面延长。主动脉增宽，左室、左房大。
DSA：LAD近段狭窄约75％，S＋起始部狭窄约75％，S1与后间隔支形成侧支循环，LAD中段狭窄约为90％。RCX弥漫性狭窄约99％。LV心尖段及膈面段功能性室壁痛，EF＝50％。
片号：162737（后前位、左侧位片）
DSA：0816（LCA、LVDSA）临床：住院号223867，男，71岁。胸闷、气促、心前区疼痛4月余，加重2周。EX．BP20/70mmHg未闻及杂音。ECG．左室肥大劳损，V1~V5倒置。
X线：肺瘀血，双下肺炎及少量胸膜腔积液。心脏呈主动脉－普大型，左心室增大明显。
DSA：LAD近段狭窄约75％，中段狭窄90％约1cm。LV前壁室壁瘤并血栓，MV中度关闭不全。EF约20％。
片号：153694（后前位片）
DSA：0630（LVDSA）临床：住院号205773，男，62岁。反复心前区压榨样疼痛4年。EX．BP140/80mmHg，
H60次／分，双肺少许湿罗音，心律齐，未闻及杂音
冠脉电影造影：LMCA壁不规则2cm，狭窄LADS1分支处90％、S2分支处约25％、
Diag125％、Diag250％、LVA25％、LCX远段约90％1cm、LAX75％、RCX90％2cm、RPD90％。
片号122659（后前位）
临床：男，68岁。胸闷，胸痛，呼吸困难半天。EX.心律齐，未闻及杂音。
三、PulmonaryHeartDisease
片袋（7）
片号：72692（后前位）
临床：住院号4071，男，62岁。慢性咳嗽10余年，发热、咳嗽、血痰、右胸痛5
天。EX．肺气肿征（＋），双肺底散在湿性罗音。
X线：80年4月26日，慢支炎，肺气肿，右上叶后段肺段性肺炎。混合性肺血增
多，中心肺动脉扩张，远端痉挛变细。心脏呈二尖瓣－普大型，肺动脉段突。
80年5月22日，治疗后复查，肺段性肺炎已吸收，肺瘀血减轻，心脏较前缩小。片号：9270（后前位片）
临床：慢性咳喘十年余，冬季以来加重2月余。EX.呼吸急促，双肺少许湿罗音，
三尖瓣区Ⅱ级SM。
X线：慢支炎，肺气肿。滴状心，心胸比率0.4，肺动脉段突度7mm，右下肺动脉
增宽达20mm。右膈胸膜粘连。
片号：96112，（后前位片）
临床：男，77岁。慢性咳嗽，咳痰20余年，加重伴咯血2天。X线：慢支炎，肺气肿，肺心病，双下肺间质性感染。
片号：29221（后前位）
临床：男，56岁。慢性咳痰、喘病史5年，再发1月余。EX.肺气肿征（＋），双肺
少许干罗音。
X线：慢支炎，肺气肿，左下肺大泡。右下肺动脉干增粗，远端痉挛变细，肺动脉
段突，右室增大。
第五次实习常见心血管病
四、HeartMuscleDisease
片袋（8）
1、DilativeCardiomyopathy
片号：1918（后前位、左侧位片）
DSA：0342（LV及coronaryangiography）
临床：住院号177941，男，36岁。反复胸闷、心悸、劳力性呼吸困难，浮肿年余，反复住院治疗。EX．BP13／8KPa，H82次／分，心律不齐，频发早搏，S2分裂，P2＞A2，心尖区Ⅱ级SM。ECG完全性右束支传导阻滞，室性早搏，I、AVL、V5、V6Q波。
X线：肺瘀血。主动脉－普大型心，左心室增大明显，主动脉不宽。
DSA：左室舒缩功能明显减弱，前基底段及前侧段心壁僵硬，几乎无舒缩运动。二
尖瓣轻度返流，EF＝30％。冠状动脉未见异常。
片号：12532（后前位、左侧位吞钡）
临床：住院号34061，女，62岁。反复心悸胸闷3年余，加重1天。EX．BP17／
11KPA，H96次／分，房颤律，心尖区Ⅲ~Ⅳ级SM。
X线：轻度肺瘀血，普大型心，左心室增大明显。
2、HypertrophicCardiomyopathy
片号：04082（HeartMRI）
左室心尖部、游离壁和下壁、后心肌肥厚，而流出道无狭窄，属肥厚性心肌病的亚
型。
3、pecificHeartMuscleDisease片袋（9）
片号：15425（后前位片）
临床：住院号43522，女，9岁。溶血性贫血，长期治疗效果不好，拟行脾切除术。ECG：P波改变，右束支不完全性传导阻滞。
X线：肺瘀血。普大型心，左室、右室、右房增大。诊断：贫血性心脏病。
片号：29443（后前位、左前斜位片）
临床：住院号60848，男，10岁，楚雄人。反复心悸、乏力、浮肿8年，加重4月。
7年前由楚雄克山病研究所诊断为“克山病”。EX．H104次／分，心前区隆起，心尖区Ⅱ级SM向腋下传导，肝大，腹水征（＋）。
X线：肺瘀血，普大型心，左心室高度增大，右心房、右心室增大。
五、CongenitalHeartDiseases
1、AtrialSeptalDefect片袋（10）
片号：161786（后前位、左侧位、左前斜位片）
临床：住院号221535，女，14岁。发现心脏杂音7年。EX．H84次／分，L2~3粗糙收缩期杂音。UCG：CHD、ASD、PDA？
X线：轻度肺充血，心脏中度增大呈二尖瓣型，主动脉结不大，右心房室增大，左
室不大。诊断：先心病，房间隔缺损。
片号：158203（后前位、左侧位片）
临床：住院号214462，男，12岁。自幼发现心脏杂音，无紫绀。EX．L2~3Ⅲ级SM，
P2亢进，分裂。
X线：肺充血，肺门动脉扩张，心脏增大呈二尖瓣型，主动脉结缩小，肺动脉段突，
右房、右室增大明显。诊断：先心病，房间隔缺损，肺动脉高压。
片号：158691（后前位片）
临床：住院号215451，女，4岁。自幼发现心脏杂音，无紫绀。EX．L2~3Ⅲ级SM，
P2亢进，分裂。
片号：18055（后前位片）
2、VentricularSeptalDefect片袋（11）片号：98533（后前位、左侧位片）
0699（RV、DSA）
临床：住院号212202，男，21岁。发现心脏杂音10年，无紫绀。EX．L3~4Ⅱ－Ⅲ级SM，P2亢进。UCG：先心病VSD（隔瓣后2.5cm）左向右分流，PH（49mmHg）。
X线：肺充血，肺动脉高压。心脏增大呈二尖瓣－普大型，主动脉结小，肺动脉段
高度突出，左、右心室大。
DSA：膜周部穿嵴型VSD，肺动脉高压，双向分流，以左向右分流为主，早期
Eisenmanger`sSyndrome，相对性三尖瓣关闭不全。
片号：44297（胸后前位）
0751（RVDSA）
临床：住院号217571，男，7岁。自幼发现心脏杂音，哭闹后唇周青紫。L3~4Ⅰ级
SM呈吹风样，P2↑↑。ECG：右心室肥大，左室高电压，偶发房早。UCG：先心病VSD，PH（60mmHg），双向分流，以左向右分流为主。
X线：肺充血。心脏增大呈二尖瓣－普大型，主动脉结缩小，双心室增大。
DSA：先心病，嵴下型VSD，PH，Eisenmanger`sSyndrome,双向分流，左向右分流
为主。
片号：169937（后前位、左侧位片）临床：住院号237857，男，30岁。体检发现心脏杂音4年，心悸、乏力1月。EX．L3~4Ⅱ级SM。UCG：不典型法乐氏四联症。
X线：肺充血，早期阻性肺动脉高压，肺动脉段高度突出，双心室增大。心脏右室造影确诊：先心病，嵴上型VSD，PH，Eisenmanger’sSyndrome。
片号：176218（后前位、左侧位片）3、PatentDuctusArteriosus片袋（12）
片号：31419（后前位、左侧位、右前斜位吞钡片）
临床：男，16岁。运动后心悸、气促、乏力2年余。EX．L2~3Ⅱ级SM，有震颤，
P2↑，周围血管征（＋），UCG：PDA，PH。
X线：重度肺充血，肺门动脉扩张。二尖瓣－普大型心，主动脉增宽，肺动脉段高度突出，
双心室增大。
片号：130641（后前位、左侧位片）
临床：住院号161564，女，35岁。心悸、浮肿一年余。EX．L2双期杂音，三尖瓣区Ⅲ级SM，肝大，下肢浮肿、紫绀、杵状趾。心功能Ⅲ级。
X线：肺瘀血，肺门动脉扩张，外围动脉变细。二尖瓣－普大型心，主动脉增宽，漏斗征（＋），肺动脉段瘤样扩张，左、右心室明显增大。
片号：021（AODSA）
片号：191（AODSA）
临床：住院号294334，男，20岁。发现心脏杂音2月余。EX．L2连续性杂音。4、PulmonaryStenosis片袋（13）5、TetralogyofFallot片袋（14）
片号：165988（后前位、左侧位片）
0879（RVDSA）
临床：住院号230014，男，23岁。自幼发现紫绀，伴心悸一年余。EX．L3~4Ⅱ级SM。UCG：先心病，法乐氏四联症。
X线：肺血减少。靴型心。主动脉左弓左降，增宽延伸。肺动脉段不突，左心缘明
显向左扩展圆隆，结合侧位片左心室不大。
DSA：右心室扩大，肌小梁粗大，流出道弥漫性狭窄。肺动脉瓣狭窄。嵴下型室缺，右向左分流。主动脉骑跨约50％。
诊断：先心病，常见型法乐氏四联症（典型）。
片号：63643（后前位、左前斜位）
临床：女，12岁。生后3月哭闹时发现青紫。EX．发育稍差，唇青紫，杵状指趾，
心前区隆起，有震颤，L3~4Ⅳ级SM。
X线：肺血减少。心脏增大呈典型靴型心，主动脉普遍性增宽，心腰凹陷，心尖向左扩展，明显圆隆上翘。
片号：43563（后前位、左侧位吞钡）
临床：男，12岁。自幼青紫，喜蹲踞。EX．L3SM，P2↓。X线：肺血减少。主动脉迂曲增宽，右心室增大，肺动脉段不突。
片号：157956（后前位、左侧位片）0729（RVDSA）
临床：住院号213994，男，2岁零4个月。生后8个月发现哭闹时口唇青紫，有蹲
踞现象。EX．发育稍差，L2~3及L3~4Ⅱ级SM。
X线：肺血减少。心底部增宽，肺动脉段稍突，其下部轻微隆起，心尖圆隆上翘。DSA：右室流出道狭窄，肺动脉瓣狭窄，两个狭窄间见第三心室。峭内型室缺，双
向分流，主动脉无骑跨。
诊断：先心病，轻型法乐氏四联症。
片号：145932（后前位、左侧位片）0473（RVDSA）
临床：住院号192206，男，4岁零1个月。自幼青紫。EX．紫绀，L2~3Ⅲ级SM。UCG：永存动脉干？
X线：肺血减少，见侧枝循环形成。主动脉增宽，肺动脉段不突，左心缘下段向左
延伸，心尖圆隆。
DSA：右室扩大，流出道弥漫性重度狭窄，肺动脉瓣狭窄近于闭锁，主肺动脉及左、
右肺动脉干普遍狭窄。嵴下型室缺，右向左分流。主动脉骑跨约75％，主动脉瓣上轻度狭窄，胸主动脉显影后见较多体肺侧支血管。三尖瓣中度返流。
诊断：先心病，重型法乐氏四联症（极端型）
片号：0391（后前位、左侧位片及RVDSA）。
临床：住院号1306940005，男，17岁。劳累后心悸、紫绀10余年。EX．口唇发绀，
轻度杵状指，L2~3Ⅱ级SM，P2↑。
UCG：1、右室流出道狭窄，室缺，肺动脉高压，右向左分流。
2、法四？
X线：肺充血。二尖瓣型心，主动脉结不大，肺动脉段明显突出，右室增大。DSA：先心病，嵴下型室缺，双向分流，右室流出道继发性肌肥厚致流出道收缩晚
期狭窄。肺动脉主干扩张。主动脉无骑跨。为继发性TOF表现。
第四篇消化系统实习指导
一、胃肠道的X线检查方法及正常表现
（一）实习内容
1、胃肠道的检查方法（肠系膜动脉血管造影119；胃十二指肠低张气钡造影116；数字胃肠113；消化道碘水造影115）
2、胃肠道的正常X线表现（二）方法及要求
1、阅读各种检查方法的胶片，掌握各种检查方法的特点，了解其检查方法及适应症；2、阅读食道（片号：111）、胃、十二指肠小肠及结肠（片号：114）的钡餐造影片，掌握其正常X线表现。
3、阅读正常胃肠道的CT片（片号：117）及造影片（片号：118），了解胃肠道的正常CT解剖及血供。
二、胃肠道异常影像表现
（一）实习内容胃肠道异常X线表现（二）方法及要求
1、阅读异常胃肠道的钡餐造影片，掌握胃肠道基本病变的影像特点（食道癌扩张122；腹水导致肠曲变化128）；
2、阅读胃肠道异常CT及血管造影片，了解各类病变的CT及血管造影的影像特点（肠扭转125；肠黏膜改变124；肠位置改变）123）；
3、掌握名词解释：
（1）龛影（1211，1213）（2）环堤（3）项圈征（4）黏膜
（5）充盈缺损（1216）
三、食道疾病：
（一）实习内容：
1、食管癌：（134，135，136，137，138）
2、贲门失弛缓症（131）、食管炎、食道静脉曲张（133，139）、食管裂孔疝（132）及食管异物（1310）的X线表现。（二）方法及要求：
1、阅读各型食管癌的钡餐造影及CT片，掌握其影像特点；
2、了解食管炎、贲门失弛缓症、食道静脉曲张、食管裂孔疝及食管异物的X线表现。
四、胃部疾病：
（一）实习内容：
1、胃炎；2、胃溃疡；（141）
3、胃癌（142，144，145，147，148，149）4、胃良性肿瘤。（1411，1410）5、平滑肌肉瘤（1412）
（二）方法及要求：
1、阅读各型胃癌及胃溃疡的钡餐造影片，掌握其X线表现。学会对龛影及其周围黏膜皱襞的描述；掌握良恶性溃疡的鉴别要点；
2、了解胃炎、胃良性肿瘤及胃外科手术后的X线表现。
五、小肠疾病：
（一）实习内容：
1、十二指肠溃疡；（151，152，154）2、小肠肿瘤。（157，158，159）
（二）方法及要求：
1、阅读十二指肠溃疡的各种X线表现，掌握其影像特点；2、了解十二指肠憩室（155）、炎症、肿瘤及外压性改变的X线表现；
3、掌握腹部结核的X线表现；4、了解小肠肿瘤的X线征象。
六、结肠疾病
（一）实习内容
1、结肠炎；（161）
2、结肠癌；（161，163，164，165，166）3、结肠Crohn病；（162）4、结肠憩室及结肠息肉。（167）（二）方法及要求：
1、阅读结肠炎的钡灌肠造影片，掌握其X线表现；2、阅读各型结肠癌的造影片，掌握其X线表现；3、掌握结肠Crohn病的X线表现。
4、了解结肠结核、结肠憩室及结肠息肉的X线表现。
七、上消化道介入性放射学及急腹症；
（一）实习内容：
1、上消化道出血的治疗；（171）2、上消化道狭窄的治疗；（172）3、腹腔脏器急性炎症；（1715）
4、肠梗阻；（178，179，1710，1711）5、腹部外伤。（174，177）
6、肠套叠（（1712）（二）方法及要求：
1、了解上消化道出血的血管造影征象及其导管灌注治疗和栓塞治疗的方法、意义；
2、了解食道狭窄的扩张术和内支架成形术；3、掌握急性腹腔目炎腹部平片的X表现；
4、阅读各类肠梗阻的X线片，掌握其影像特点；了解其检查方法；5、观看胃肠道穿孔的平片（1714），了解膈下游离气体的X线表现。
八、肝脏疾病：
（一）实习内容
1、肝脏的检查方法及其正常表现；（181）2、肝脏肿瘤（184）；
3、肝硬化（188）、脂肪肝、肝脓肿（1812）；4、肝脏介入放射学。
（二）方法及要求；
1、阅读肝脏各种的检查方法的胶片，掌握肝脏各种检查方法的特点及肝脏的正常影像学表现；
2、掌握原发性肝癌（1811）、转移性肝癌（185，186）、海绵状血管瘤（182，183）、肝细胞腺瘤（187）、局灶性结节增生、胆管细胞癌的影像学特点，包括血管造影、CT及MRI；
3、掌握肝脓肿影像学表现；
4、了解肝硬化、脂肪肝的影像学表现；5、了解肝脏疾病的介入性诊断与治疗方法。
九、胆道疾病；
(一)实习内容：
1、胆道的检查方法及正常表现（1913，196）；
2、胆系常见病（191，195，196，197，199，1914，1915）；
3、胆系介入放射学。
(二)方法及要求
1、了解胆道各种检查方法的特点，掌握胆系的正常表现。2、掌握胆结石症、胆囊炎、胆管癌（1918，1912）、胆囊癌（1911）及胆道梗阻的检查方法及影像学表现；
3、了解胆道大出血、胆管梗阻的介入治疗。
十、胰腺疾病；
(一)实习内容
1、胰腺的检查方法和正常表现；2、脾脏的检查方法和正常表现；3、胰腺和脾脏常见病。（二）方法和要求
1、掌握胰腺各种检查方法的特点及胰腺的正常表现；
2、了解胰腺癌（MRI4）及胰腺炎（1103，1102，MRI3）的影像学表现3、了解脾脏的检查方法及其正常表现；
4、了解脾脏肿瘤和脾破裂（1105，1106）的影像学表现。
第五篇骨关节实习指导
实习一：检查方法和正常表现
一、内容：
1、骨与关节的检查方法；2、骨与关节正常X线解剖及变异
二、目的和要求
1、了解骨及关节的X线检查方法及正确掌握使用。
2、正确掌握各骨及关节的正常X线解剖的影像学特点和分析方法。3、熟悉儿童骨骼的特征表现及骨龄。4、了解骨的发育变异。
三、实习内容提要
1、检查方法：摄片为首选和重要的方法，CT，MRI为重要的补充；摄片要注意以下三个方面：
（1）正侧位；片号－6113，侧位示尺骨茎突骨折，而正位未显示。（2）包括软组织及邻近关节；
（3）必要时加摄健侧对比。片号－84246（4）腰椎体层片－号27580（5）膝关节腔造影片号－5304
（6）下肢动、静脉造影片号－1291片号－8456（7）包块穿刺造影片号－3217
2、正常四肢长骨：分析骨的结构如骨皮质、骨松质、骨小梁、骨髓腔。识别各骨的形态，如胫骨、腓骨、尺骨、桡骨、股骨等。片号－29689：双胫腓骨正常表现；片号－110895：头颅侧位示扁骨骨质结构。
3、正常儿童四肢骨：识别儿童四肢骨在形态和结构上的主要特征。注意不同年龄儿童的骨骺及骺线的发育特征。了解骨龄测量对骨病的诊断意义。
4、正常四肢关节：关节的主要结构如骨端、关节面、关节软骨及关节囊等在X线片上的表现及其随年龄不同而发生的变化。片号－81402：儿童膝关节正、侧（4岁）；片号－36236，青少年膝关节正、侧（13岁）；片号－109370：成年人膝关节正、侧。
5、正常脊柱正侧位片：识别颈、胸、腰各椎体的形态特征。脊椎照片的分析步骤和脊椎各部位如椎体、推弓、棘突、关节突以及椎间盘等的主要X线表现。片号－84108：腰椎正、侧位片；片号－33630：腰椎斜位片。
6、常见的发育变异：识别手及足部常见的子骨和副骨，并注意与外伤或骨病的鉴别要点。
7、先天畸形：
（1）脊椎裂（椎弓缺损）在X线片上的重要特征（即正位片上所见的椎弓不连接），较大的脊椎裂会引起严重合并症（如脊髓膜、脊髓膨出等），这在X线诊断上有哪些特征。片号－83973：L4S1隐裂，L5右侧横突肥大与骶骨假关节形成。片号－4348，S1隐裂。
（2）推弓峡部缺损，可合并脊椎滑脱症，它在X线诊断上须要哪些体位照片（如正位、侧位、斜位等），有哪些主要表现（峡部缺损大小，脊椎滑脱的有无及程度）以及如何测量。片号－48699，L4椎弓峡部裂。
（3）脊椎侧曲畸形在正位片上如何测量和诊断。严重的侧曲畸形，还会引起哪些并发症（如心脏移位，心跳加快、肺活量减少、胃肠消化不良）等，还会引起哪些继发畸形。片号－14253。
（4）先天性髋关节脱臼早期诊断有哪些重要特征（例如髋臼浅、髋臼角增大等），在临床上有哪些重要意义。股骨头骺在出现后，如何测量其脱臼与否。脱臼晚期还会引起股骨上段、髋关节间隙，以及耻骨、坐骨等的哪些继发改变。片号－64278：右侧先髋脱。（5）片号－23485：右足多趾畸形。片号－左7，左足2、3趾并趾巨趾畸形。片号－14203：C2、3阻滞椎。
四、实习重点
1、熟练掌握骨及关节X线片分析方法。2、骨及关节的正常X线表现。
实习二骨及关节病变的基本X线表现
一、内容：骨与关节基本病变X线表现二、目的和要求
（l）正确理解骨及关节各种基本病变的病理解剖改变。
（2）熟练掌握各种基本病变在X线片上的特征表现及其相互鉴别。（3）了解各种基本病变的发生及其诊断意义。
三、实习内容提要
1、骨软化（佝偻病）和骨质疏松（坏血病）的对比观察，识别二者X线的主要特征和区别。片号－4123：显示肘、腕关节废用性骨疏松。片号－9630：双下肢正位片示骨软化。
2、骨质破坏，如急性骨髓炎、良性肿瘤和恶性肿瘤等病所引起者给以对比观察，必须熟知骨破坏的主要X线特征，并能区别其不同骨破坏表现。
片号－36149：左髂骨及左股骨小粗隆转移性骨肿瘤（肺癌）。
3、慢性骨髓炎常引起典型的骨增生硬化，应从读片中掌握其主要X线特征，如骨密度增高、皮质增宽、髓腔狭窄等。
片号－6876：腰椎正侧位示：L3－S1椎体边缘骨质增生硬化。
4、骨膜反应增厚有多种形态，例如平行线状、葱皮状、花边状、垂直针状等，在观察典型照片中应当掌握其X线特征，并需了解其引起的病变，如炎症、肿瘤等。
片号－35861：左肱骨髁上骨折后出现骨膜反应。
5、骨骼轮廓大小改变：片号－56347：骨骼短小改变。片号－34916：骨骼增大改变。6、软组织病变：片号－91370：右前臂软组织脂肪瘤。片号－39344：掌指面软组织内血管钙化（海绵状血管瘤）。
7、急性关节炎所引起的关节肿胀（有充血水肿、积液、出血等）在X线片上的主要表现，如软组织肿胀、模糊、密度增高等应能识别。片号－29822：左膝关节肿胀。
8、关节破坏常由关节结核、类风湿关节炎等病引起。它在X线片上主要表现是关节间隙的狭窄（即关节软骨等破坏），通过实习应该能识别。但是它的狭窄程度、范围、初发部位以及发展速度等又和鉴别诊断密切相关，应予注意。
9、关节退行性变，系关节软骨变性退变所致，临床上较常见。它的主要X线表现是骨刺、关节狭窄和关节面不整等应能认识。片号－31305：左膝关节退变与关节内游离体。
片号－82401：左膝关节创伤性关节炎。
10、关节强直：系指关节病理固定，关节的活动丧失，分骨性和纤维性强直两种。片号－41884：左膝关节骨性强直。
11、关节脱位：系指组成关节的骨端发生相对位置的分离和错位。片号－27040：左肩关节盂下脱位。
四、实习重点
（1）骨质破坏和骨质增生是许多常见骨病所引起的主要病理改变，因此必须熟练掌握其X线特征。
（2）骨膜反应增生也是许多常见骨病所引起。在X线片上它有多种形态，且因形态的不同，而与不同病变密切相关，因此也必须熟练掌握。
（3）关节软骨破坏所引起的关节间隙狭窄是关节病变最重要的X线表现。它的程度、范围不同，又在不同关节有不同表现，均应熟练掌握。
（4）关节退行性变最主要最常见的X线表现是关节的边缘骨刺，应当熟知它在不同部位的表现。
实习三骨及关节创伤
一、骨与关节创伤总论
1、目的和要求
（1）熟练掌握骨折的最基本改变骨折线在X线片上的特征表现，并能根据骨折线形态，给予正确的分类。
（2）熟练掌握骨折引起的错位（即对位和对线）在X线片上的不同表现并能正确描述其方向、程度。
（3）了解骨折的愈合过程，并能识别骨痂的程度及其愈合的关系。（4）了解骨折的并发症及其X线表现。
2、实习内容提要
（1）各种类型的四肢、脊椎骨折如纵形、横形、斜形、星形、螺旋形、T形、Y形和粉碎形，以及撕脱性、嵌入性、压缩性等。它们在X线上所表现的特征应能清楚识别和正确诊断。片号－118826：左股骨上段骨折。片号－81109：肱骨中下1/3处斜形骨折。片号－34912：胫腓骨粉碎性骨折。
（2）对各种类型骨折所引起的各种错位，例如横向移位（向内、外、前、后等）、纵向移位（骨折端分离或重叠）、成角移位（骨折断处形成向内外或前后方向的成角）和旋转移位（骨折远端沿纵轴旋转）等，如何正确识别其表现，并正确描写。这对于指导临床正确治疗十分重要，因而必须正确掌握。
（3）儿童骨折的特有表现，应予了解，例如骨骺尚未结合之前发生的骺分离和发生于骨干的青枝骨折。片号－e：胫骨下段青枝骨折。片号－0：左桡骨青枝骨折。片号－56393：左胫骨前结节骨骺分离。
（4）对于陈旧骨折的特有表现，例如骨痂应能识别其早期骨痂和成熟骨痂的差别，判定部分连合和完全愈合等。
（5）易误认为骨折的其他阴影，例如营养血管沟、骨骺和子骨或副骨等。3、实习重点
（1）各种类型骨折线的特有表现。（2）各种类型的骨折错位。
（3）骨痂的有无、性质和范围。
二、肩及肘部创伤
1、目的和要求
（1）对肩部和肘部的常见骨折和脱臼，应有全面了解。
（2）熟知肱骨外科颈骨折和肩关节脱臼的发生机制、分类，及其主要X线表现特征。（3）熟知肱骨髁上骨折，髁间骨折及小头骺分离的X线表现。（4）熟知肘关节脱臼及孟特季骨折的X线表现。
2、实习内容提要
（1）锁骨骨折比较常见，应了解其发生机制和常见部位及其发生错位的一般规律。片号－33333：右锁骨中段骨折
（2）肱骨外科颈骨折是指解剖颈下2~3cm处的骨折，分两型：外展型，常见；内收型。它们在骨折后所发生的错位，各有其特征性表现，应当从照片上掌握其表现。（3）肩关节脱臼是全身各关节中发生最多者，它有几个类型，如半脱位、前脱位及后脱位等，各具哪些特征。片号－27040：左肩关节盂下脱位。
（4）肱骨髁上骨折，多见于儿童，应从其不同的移位特征，诊断为何种类型，而对于一些没有移位的轻微骨折，应当从哪几方面进行仔细分析才能发现。片号－35861：左肱骨髁上骨折。片号－33922：右肱骨髁上细微骨折。
（5）肱骨外上髁骨折及小头骺分离在儿童是常见的，并且处理不当常能造成畸形，所以诊断上尤应注意其特征。例如小头骺可呈分离、翻转和移位等，并且又因其程度不同，对临床治疗和预后关系甚大。片号－84185：左肱骨外髁干骺部骨折。
（6）肘关节脱臼，临床也很常见，应当熟悉其后脱位的主要表现。而对于前脱位、
侧脱位虽较少见，亦应知其一般表现。片号－14483：右肘关节脱位。
（7）孟特季骨折是指尺骨上段骨折合并近侧尺桡关节脱位，临床上也较多，且处理不当会产生肘关节功能障碍，在诊断上须注意尺骨的成角方向和桡骨小头移位方向来确定类型。片号－33620：左尺骨上段骨折。
3、实习重点
（1）肱骨外科颈骨折及肩关节脱位。（2）肱骨髁上骨折及小头骺分离。（3）肘关节脱臼及孟特季骨折。
三、腕及髋部骨折
1、目的和要求
（1）熟练掌握柯雷骨折的发生机制和X线特征。（2）月骨脱位的临床类型和X线表现应予了解。（3）股骨颈骨折的种类和X线特征应熟练掌握。（4）髋关节脱臼的种类及X线特征。
2、实习内容提要
（1）柯雷骨折系指桡骨远端2～3cm内的骨折，是最常见的骨折之一，它的程度和范围差别甚大，从轻微的皮质断裂，到合并严重错位以及尺桡关节脱位，尺骨下端骨折等改变，都必须明确认识X线表现，并正确诊断，更应注意与向掌侧移位的史密斯骨折相区别。片号－33337：左腕柯雷氏骨折。
（2）月骨脱位有单纯的头月关节脱位和月骨单独脱向掌侧，二者在X线片上有明显的不同，应当根据正、侧位照片上表现的特征进行区别。
（3）股骨颈骨折是下肢很常见的骨折，它的程度、范围和部位有很大不同，例如嵌入型（内收、外旋、前倾、后倾等）和错位型（有头下、预中及头颈型等）又合并各种不同程度的错位，都必须清楚认识和熟练掌握其测量方法和X线特征表现，还必须注意与粗隆间骨折者相区别。片号－20445：左股骨颈骨折。片号－52706：左股骨头颈型骨折。
（4）对髋关节脱臼的几种类型，例如前脱位、后脱位、中心脱位都必须结合发生机制来理解其X线征象。片号－57205：右侧先髋脱（成人）。
3、实习重点
（1）柯雷骨折的诊断要点和各种不同程度、不同类型的X线特征都必须熟练掌握。（2）股骨颈骨折的范围、部位以及不同程度不同方向的错位都必须熟知，并能正确诊断。
四、膝及踝部骨折
1、目的和要求
（l）应当熟悉髌骨骨折的各种不同表现。
（2）了解股骨下段各种类型骨折和胫骨平台骨折。（3）熟悉踝关节的外旋骨折、外翻骨折及内翻骨折。（4）了解跟骨、距骨的骨折类型和特征。2、实习内容提要
（1）髌骨骨折较为多见，可为纵形或横形，轻者可无错位，完全断裂的横形骨折，
可呈明显的分离移位，且并发关节积血。纵形骨折需在轴位片上观察。片号－81235：左髌骨横形骨折。
（2）股骨下段的骨折，可呈“T”或“Y”形，且伸至关节面，又可合并神经和血管损伤。片号－96705：右股骨上段病理性骨折（骨囊肿）。
（3）胫骨平台骨折，常仅表现为平台部分塌陷，常须仔细分析，才能识别。（4）踝部外旋骨折，外翻骨折及内翻骨折均较常见，在X线片上常有胫腓骨下端多种骨折合并，还可并发关节脱臼，因而对照片的分析必须仔细，不可遗漏。此三种骨折各有特征，应能熟练掌握予以区别。
（5）跟骨和距骨的骨折，常为压缩型且可合并脱臼，也应熟悉。
片号－37791：左跟骨骨折。3、实习重点
（1）各种不同类型的髌骨骨折。
（2）各种类型的踝部骨折及并发脱臼等骨折特征性表现，并能正确分型。
五、躯干各骨骨折
1、目的和要求
（l）对椎体压缩骨折以及椎弓骨折等应能正确分析和诊断，对于合并脱位的严重病例能给予诊断。
（2）对Cl、2的骨折和脱臼，也应了解。
（3）骨盆骨折，应特别注意引起骨盆环改变的骨折和脱臼，并能正确分析和诊断。2、实习内容提要
（1）椎体压缩骨折最重要的X线表现是椎体的压缩变形，其次是椎体前缘的皱褶、中断、隆起或骨折片在椎体内形成的横形致密线以及脊柱曲线异常等。严重者常合并椎弓及骨突的骨折或脱位。片号－7473：L4压缩性骨折。片号－48699：L4椎弓峡部骨折。
（2）环椎、枢椎的骨折及脱位，在检查时须小心以免加重症状发生意外。其X线征多不甚明显或需特殊体位。环椎的骨折多发生于前弓或后弓，故侧块向二侧分离。枢椎骨折多发生于齿状突。而脱位常发生于环枢之间，即表现为齿状突与环椎的分离。
片号－66093：C4、5脱位。
（3）骨盆环的骨折及脱臼，多由直接暴力引起。并且多为两处以上创伤。如二处骨折，一处骨折另一处为脱臼，也有的X线上虽仅见一处骨折，但另一处可能为韧带损伤，这是诊断上首先要注意的。骨折常发生在耻骨体及上、下肢，坐骨体及上、下肢，髂骨体部或骶骨。并发的脱臼可为骶髂关节或耻骨联合，因而形成骨盆环的畸形。这些都在照片上清楚显示，必须依次分析作出正确诊断，不遗漏任何改变。片号－116038：骨盆环骨折。
3、实习重点
（l）椎体压缩骨折及其并发的骨突和附件骨折和脱位等。（2）骨盆环骨折的各种表现。
六、骺损伤及骨坏死
1、目的与要求
（l）必须熟知骨骺损伤的几种类型，并能够正确诊断常见类型的X线特征。（2）熟悉骨坏死的定义及其病理改变。了解儿童骨软骨病有何特征。
（3）熟练掌握股骨头骺骨软骨病（即Leggperthes病）的病理过程和X线特征。（4）熟知成人股骨头缺血坏死的影像学表现。2、实习内容提要
（1）骨骺损伤中的I、II型最为常见，应当熟知其差别：三型是单纯的骨骺分离（即骨骺离开了正常解剖位置）；I型系骨骺分离的同时合并有干骺端骨折，且容易复位，预后好。而V型骨骺损伤，虽较少见，但骨骺因受挤压对骨骺的生发层影响较大，故预后不良，且诊断困难须予注意。
（2）成人骨坏死，可有多种原因引起，例如外伤、减压病、激素长期使用，以及造血系统疾病等，而其主要X线表现是：①坏死初期，X线片上无异常表现；②数月后才可见坏死区骨质密度增高且均匀一致；③坏死骨开始吸收而出现不规则稀疏区；④晚期病变修复而出现关节变形和骨质增生。片号－27253：左股骨头无菌坏死。
（3）股骨头骺骨软骨病，又称扁平髋。多数认为与外伤和血循环障碍有关。其主要X线表现是：①股骨头骺出现迟，小而扁。且密度增高不均匀，可呈碎块状；②股骨颈短而粗，髋内翻，骺线较宽后晚期则股骨头扁而宽，边缘骨增生如蘑菇状，髋内翻畸形等。片号－1721：左股骨头骺软骨坏死（早期和进展期）；片号－95945：双侧股骨头骨骺缺血坏死（右侧变形，左侧密度一致性增高）。
3、实习重点
（l）各类骨骺损伤的正确X线诊断。
（2）成人骨坏死的发生原因及其X线诊断。（3）股骨头骨骺的骨软骨病X线诊断。
实习四骨及关节化脓性感染
一、目的与要求
（1）熟悉化脓性骨髓炎的传染途径和骨内的蔓延。（2）确切掌握急性骨髓炎的X线表现。
（3）熟练掌握慢性骨髓炎的主要X线征象，并且需要了解慢性骨脓肿和硬化性骨髓炎的X线表现，慢性骨髓炎中如何寻找残留病灶。
二、实习内容提要
1、急性骨髓炎早期表现，可在发病后10～15天内出现，其主要X线表现是软组织改变，例如肌肉间隙模糊消失、皮下组织与肌肉间的分界模糊和皮下组织内（脂肪层）出现致密条状影，系充血水肿所致。如结合病史和局部症状对早期诊断十分重要。
片号－30477：左腓骨骨髓炎。
2、急性骨髓炎在发展期，即发病15天后才可出现骨质改变，其主要X线征象是：①骨质破坏，起初为局限性骨质疏松；②继则发展成为广泛斑点状骨破坏，可出现死骨和合并病理骨折；③骨膜增厚，可呈平行层状，且与骨破坏范围一致，广泛者称包壳。
片号－49176：右肱骨上中段急性骨髓炎：弥漫性骨质破坏及骨膜反应。
片号－90064：右肱骨近段干骺部急性骨髓炎，表现为虫蚀状骨质破坏和骨膜反应，
需注意与恶性骨肿瘤鉴别。
片号－105621：右胫骨急性化脓性骨髓炎（婴儿型）：表现为软组织肿胀和骨包壳形成。
片号－52310：右股骨上中段急性化脓性骨髓炎。
3、慢性骨髓炎的主要特征是明显的骨质增生修复表现。X线主要征象有骨皮质增生，髓腔狭窄，骨膜增厚明显，多呈花边状。常有脓腔及死骨存在等改变。
片号－38699：右股骨慢性骨髓炎，同侧膝关节化脓性关节炎。
片号－7202：左股骨慢性骨髓炎（注意寻找残留病灶）
4、慢性骨脓肿主要表现为长骨干骺端局限性骨破坏区，边界较整齐，有骨硬化圈环绕，多无骨膜增生。片号-5：左肱骨下段慢性骨脓肿。片号-55861：左股骨颈慢性骨脓肿。5、片号－36296：左胫骨上中段硬化性骨髓炎。
6、化脓性关节炎，大多侵犯支重的大关节，主要表现为关节囊肿胀和发展迅速的关节破坏，如间隙狭窄，关节面破坏等。愈合期骨增生硬化常致关节骨性强直。
片号－13319：右膝化脓性关节炎。
7、片号－106213：左足第一跖骨慢性骨髓炎。
三、实习重点
（1）急性化脓性骨髓炎的早期改变和骨破坏，骨膜增厚等。（2）慢性化脓性骨髓炎诊断要点。
实习五骨及关节结核
一、目的与要求
（1）了解骨关节结核的传染途径，以及在骨和关节内的发展蔓延规律，及其好发部位。
（2）掌握长骨骨骺端结核的X线特征。
（3）熟练掌握关节结核和脊椎结核的X线诊断和鉴别诊断。
二、实习内容提要
l、长骨骨骺及干骺端结核（如膝、髋等）：病灶多呈局部性骨破坏，边界较清楚，常呈圆性，椭圆或分叶状。其中可含细小死骨，附近无骨膜反应。病灶常破坏骨骺侵入关节，形成关节结核。片号－右3：右胫骨骨骺干骺端结核。
2、关节结核最常发生于支持体重大关节，如膝关节、髋关节等。可分为骨型和滑膜型二种，前者由骨骺和干骺端结核发展而来；而后者系由滑膜直接感染而形成。关节结核在X线片上的主要表现是：关节肿胀积液，广泛骨质稀疏；关节的非支重面（如边缘部分）骨破坏，关节间隙狭窄等。
3、髋关节结核的发生率甚高（居第二位），多为骨型，病灶多从股骨头开始。股骨头及髋臼均可被破坏而发生病理性脱臼造成畸形，骨盆倾斜、患肢缩短。
片号－31217：左髋关节结核（骨型）
4、膝关节结核在全身居第三位，多为滑膜型。其主要X线表现有：关节肿胀积液常
为其最常见的主要表现。可长期存在，发展缓慢，故可造成膝周各骺发育过大。关节间隙狭窄。关节骨端破坏而轮廓不整。骨质疏松等。
片号－1：左膝关节滑膜型结核
片号－73060：右膝关节骨型结核。
5、脊椎结核在全身的发生率最高，约占全身骨关节结核的50％，多为青少年。以腰椎椎体发生最多。病灶有中央型、边缘型、前缘型三种类型。中央型主要表现是椎体中央骨质破坏；边缘型主要表现是椎体间隙狭窄；前缘型主要表现是椎体前缘骨破坏。病变发展较慢，但常引起畸形。
片号－39324：T8、9椎体结核（中心型）片号－79065：T9、10椎体结核（中心型）
片号－205：L2、3椎体结核（边缘型）
片号－84509：T11、12椎体结核，显示驼峰畸形明显。
6、脊椎结核的X线表现有：①椎间隙狭窄，其范围和程度有很大差别，局限性轻度狭窄不易识别。严重的狭窄，椎间隙完全消失，使二个椎体密接，也应注意。②椎体骨破坏及椎体变形，椎体骨质破坏，由于支重必然会引起椎体压缩变形，且二者程度一致。常见的变形是椎体呈楔状改变，进而呈三角形甚至椎体消失。由此又造成脊椎曲线改变，如驼背及侧弯，脱位及半脱位等。③椎旁脓肿，为常见的合并症，约占80％。以胸椎结核最为明显和典型，表现为椎体两侧的梭形软组织阴影，但两侧不一定对称。其部位与椎体病灶的位置一致。
7、短骨结核：片号－125：掌骨骨气臌
三、实习重点
（l）膝关节及髋关节的结核病变在X线诊断上的特征。（2）脊椎结核的X线诊断和鉴别诊断。
实习六骨肿瘤
一、骨肿瘤总论
1、目的与要求
（l）骨肿瘤的临床表现、X线表现以及病理检查各有哪些特点。在诊断上为什么要遵循此三者结合特点，应当清楚理解。
（2）骨肿瘤的X线照片在分析上要注意哪些问题，应当熟练掌握。2、实习内容提要
（l）骨肿瘤在临床上值得特别注意的症状有：①年龄，婴幼儿多为转移性神经母细胞瘤，10～15岁尤文瘤较多，15～25岁骨肉瘤较多，20～40岁巨细胞瘤为多，40岁以上多为转移瘤或骨髓瘤；②疼痛和包块是骨肿瘤最常见症状。良性瘤发展缓慢，恶性瘤发展快，且有压痛。有的肿块可触及搏动，听到血管杂音；③化验室检查，良性瘤无任何异常。骨肉瘤病例AKP升高。骨髓瘤尿中出现Bance－Jones（本一周氏）蛋白，末梢血出现浆细胞。
（2）骨肿瘤X线影像分析须注意之点有；①部位，发生于骨骺多为软骨母细胞瘤。干骺端多为骨肉瘤。长骨骨干多为尤文瘤。而巨细胞瘤多发生于干骺结合的骨端。囊肿常为中心性生长。巨细胞瘤常为偏侧性生长；②数目，原发性肿瘤多为单发，而多发者常为骨髓瘤或转移性瘤；③骨质改变，良性者常边界清楚，结构整齐，肿瘤呈膨胀性生长，骨皮质则被压变薄。恶性者则呈浸润性生长，肿瘤边界不清且不规则；④骨膜反应，良性者多无骨膜反应，而恶性者常有较特殊骨膜反应，例如葱皮状，袖口状，放射针状等；良性瘤不侵犯软组织，恶性瘤常侵入软组织形成包块等。
（3）病理检查对骨肿瘤诊断的局限性：①取材不当，即肿瘤外周常有反应病变，而肿瘤内也常有继发性出血，坏死等；②肿瘤内不同部位，可有不同的分化程度，例如有的已有恶变，而另一些可能仍为良性；③有些肿瘤（例如巨细胞瘤）在组织形态上虽为良性，但生物行为却为恶性。
3、实习重点
（1）骨肿瘤X线影像分析应当注意的问题。
（2）骨肿瘤诊断的三结合原则的重要意义。
二、良性骨肿瘤
1、目的和要求
（1）熟知常见的良性骨肿瘤如骨瘤、骨软骨瘤和软骨瘤等在X线片上的特征表现和诊断。了解非骨化性纤维瘤的X线表现。
（2）巨细胞瘤的破坏性大，且易恶性变，故诊断上应当熟知其临床表现和X线特征及其恶变表现。
（3）单纯骨囊肿、骨纤维异常增殖症为类肿瘤病变，骨囊肿较常见，应熟知其病理解剖特点和X线表现。了解骨纤的X表现。
2、实习内容提要
（1）骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤：①骨瘤是膜内化骨发生的良性肿瘤，故仅见于颅顶骨及鼻窦中。X线上表现为球形或半球形致密骨质阴影，边界清楚，不恶变，无症状。骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，单发或多发，由不同程度的骨、软骨纤维组织构成。多发生于长骨两端。一般无症状。肿瘤多有蒂状或广基骨块，边界清楚。顶部可有软骨帽，且可钙化呈致密斑块。片号－7950：左肱骨上段前内侧骨软骨瘤（宽基底型）；片号－31605：左胫骨上段外生性骨疣，注意观察有无恶变征象。
软骨瘤多发生于四肢短骨内（如指、趾等）可单发或多发呈圆形、椭圆或分叶状中心性透明区，边界清楚，骨骼膨胀，皮质变薄，软骨钙化者可呈环状，点状致密影。
（2）巨细胞瘤大多发生于20～40岁中青年人，常发生于四肢长骨端，以股骨下端，胫骨上端是多见。局部常有肿胀，疼痛和压痛，且有恶性变。X线片上呈骨端局限性骨破坏，多为偏侧性，瘤体多呈膨胀性球状，边界清楚皮质变薄但无骨膜反应。瘤体中可出现皂泡状骨迹。骨皮质如穿破或出现软组织肿块者，则为生长活跃或已恶性变。
（3）单纯性骨囊肿是常见的类肿瘤病变，多发生于青少年的四肢长骨干骺端。大多无症状，常因病理骨折而发现。X线表现为圆形或椭圆形透光区，出现于长骨干骺端中心，边界清楚。骨干呈均匀性膨胀，骨皮质变薄，无骨膜反应。囊肿亦可表现为多房性。
片号－18739：右肱骨上段骨囊肿；片号－42266：右肱骨多房性骨囊肿伴病理骨折。
片号－0259：右胫骨上段骨纤。片号－34916：右胫骨中、下段骨纤。（4）片号－123552：左胫骨上段非骨化性纤维瘤。3、实习重点
（1）骨软骨瘤的主要X线表现及恶病征象。（2）巨细胞瘤的X线表现及其恶性变征象。（3）单纯性骨囊肿的X线特征。
三、恶性骨肿瘤
1、目的和要求
（1）熟知骨肿瘤的临床表现、病理组织学特征和X线特征。
（2）熟悉软骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤X线表现，掌握骨肉瘤的影像学表现及分型。（3）熟知转移性骨肿瘤的X线表现，并能与原发性骨肿瘤区别。2、实习内容提要（1）骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，且恶性程度高，临床甚为重要。多发生于青年期，以15～25岁者最多。好发于长骨干骺端。股骨下端最多，股骨上端次之。主要症状是进行性局部疼痛和肿胀。AKP升高。肿瘤多从髓腔骨内膜产生向四周侵润生长，破坏骨皮质侵入软组织形成包块。肿瘤能直接产生肿瘤性骨样组织和肿瘤性骨组织（即肿瘤骨）。由此，按二者比例的不同（即肿瘤骨的多少）有成骨型、溶骨型和混合型之分。肿瘤引起显著的骨膜增厚。
X线表现：①肿瘤骨：按密度的形态又有致密瘤骨、絮状瘤骨、毛玻璃状瘤骨和针状瘤骨，是确诊的可靠根据；②骨破坏：按其形态及范围可分为不规则的斑片状及虫蚀状或大片状，骨皮质可呈筛孔状或条状；3骨膜反应：有单层平行、多层的葱皮状、骨膜三角及针状；④软组织包块：可呈球状，其中可有瘤骨。
片号－128：左股骨下段骨肉瘤
片号－右1234：右股骨下段成骨型骨肉瘤。
片号－36149：左髂骨及左股骨小粗隆溶骨型骨肉瘤，肺有转移。
片号－7333：右股骨中下段混合型骨肉瘤，注意与骨髓炎鉴别：骨肉瘤出现骨膜反应，且再次被破坏，软组织肿块中有瘤骨形成。
（2）软骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤：①软骨肉瘤，发生率较骨肉瘤低，且生长较慢，预后较好。可分原发和继发两种，前者较少；后者系由骨软骨瘤或骨瘤恶变而来，即原发病灶突然生长加快，X线片上出现破坏，软组织肿块等。片号－7414：右跟骨软骨肉瘤：跟骨溶解性吸收、破坏，软组织肿块，其内有斑点状、环状钙化，为软骨类肿瘤的特点。
尤文瘤，是高度恶性肿瘤，多发生于10～15岁者。长骨骨干好发。症状明显，如局部肿胀，疼痛，发烧且白血球增高易误为骨髓炎。X线表现为长骨骨干出现广泛斑点状骨破坏，髓腔扩大，骨膜增厚可为葱皮状、花边状。放射治疗很敏感等特征。预后较差。
片号－57085：左肱骨上中段尤文氏瘤。骨髓瘤，骨髓瘤是骨髓中浆细胞增多的肿瘤，常多发。好发干40岁以上者的躯干各骨（如颅、肋、椎、骨盆等）症状较多如全身痛、贫血、血小板减少，尿中出现Benc－jones蛋白。X线主要表现是大小不等的骨破坏，约1～5cm大小，边缘清楚如钻孔。脊椎常引起病理骨折。
（3）转移性骨肿瘤是由其他器官恶性肿瘤转移而来，临床上甚为常见。X线片上可分为溶骨型，以骨破坏为主；成骨型，以骨密度增高为主；混合型，以上二种病灶均有。而以溶骨型最常见，例如肺癌、食道癌、胃癌等的转移。而前列腺癌、膀肤癌等多为成骨型转移。转移性骨肿瘤临床上常有原发灶病史，且为多发病变，发病年龄多较大，40岁以上者较多。
片号－13913：骨盆诸骨成骨型转移（前列腺癌）片号－12234：右髂骨混合型骨转移（乳腺癌）片号－6463：L4椎体成骨型骨转移（左肺外周型肺癌）3、实习重点
（1）骨肉瘤的临床、病理和X线特征。（2）转移性骨肿瘤的临床和X线表现。
实习七关节病变
一、内容：
1、退行性骨关节病的影像学表现；2、类风湿性关节炎；3、强直性脊柱炎；4、痛风性关节炎；
二、目的和要求
（l）熟练掌握退行性骨关节病的X线诊断，并了解其病变原因和发生于脊椎所引起的复杂症状。
（2）熟练掌握类风湿性关节炎的X线诊断。","p":{"h":15.75,"w":3.937现。片号－49199：双手指间关节类风湿（晚期）。片号－31606：双腕类风湿（晚期）。片号－4677：脊柱类风湿改变。片号－49197：双手指间关节、腕关节及双膝关节类风湿。
（4）强直性脊椎炎以腰骶椎照片为主并须包括骶髂关节，用以观察病变常自骶髂关节下2／3部开始，渐渐向上发展以间隙模糊开始，渐而关节面不整，晚期则关节强直。脊椎改变，主要是脊椎的韧带钙化，前纵韧带钙化使脊椎呈“竹节状”。棘上和棘间韧带钙化使各棘突相互连接。骨突关节间隙亦可模糊狭窄和强直。片号－50410：脊柱（腰段）强直性脊椎炎。片号－103253：脊柱强直性脊柱炎。
（5）痛风性关节炎：片号－39036：双足第一跖趾关节痛风性关节炎：软组织肿胀明显。片号－89754：双足第一跖趾关节痛风性关节炎：骨端骨质穿凿样骨质破坏。
四、实习重点
（1）退行性骨关节病，以颈椎，腰椎和膝，髋为主。（2）类风湿关节炎，以手足及脊椎各关节为主。
实习八、代谢性骨病与内分泌骨病
一、目的和要求
1、熟知佝偻病的病因、临床表现和X线诊断。
2、熟知甲状旁腺内分泌素（PTH）的生理功能和甲旁亢的X线特征。
二、实习内容提要
1、佝偻病：是由于Vit－D缺乏使钙、磷代谢障碍引起全身骨骼、肌肉、造血系统和神经系统的病变。其中骨骼病变最显著，影响也最大。本病多发生于2岁以下的婴幼儿。临床症状主要为神经症状（如烦躁、不安、夜惊、肌松弛等）和骨畸形（如方颅、囟门不闭合、鸡胸、驼背等），化验检查血钙及血磷均低，而AKP明显升高。本病主要因钙、磷的不足而使全身骨骼类骨组织难以骨化而形成堆集，尤以骨的生长端（骺及骺端）最为典型、最为明显，而膝、踝、腕关节可为代表。
X线表现：①干骺端脱钙，临时钙化带模糊消失，骺线变宽，骺骨化中心出现迟，发育慢，干骺端膨大如杯口状；②长骨骨干普遍稀疏脱钙，皮质薄而分层，骨膜呈平行线状。且可弯曲畸形；③头颅、脊椎、骨盆各骨在严重病例可出现广泛骨脱钙和各种畸形，如鸡胸、驼背、侧弯、椎体双凹变形、骨盆狭窄、肋骨串珠、二髋内翻等。片号－9630：双下肢干骺端佝偻病；片号－90799：腕关节佝瘘病
2甲状旁腺功能亢进甲状旁腺素（PTH）是调节钙、磷代谢的重要因素。它能增加破骨细胞活性和抑制肾脏排钙，因而使血钙升高。因此，PTH升高即引起大量骨质吸收使之稀疏脱钙，并由此引起骨折和畸形。再者是持续高血钙和AKP升高。
主要X线表现：①广泛性骨稀疏脱钙，常以躯干各骨较明显；②囊样骨吸收可呈单个或多发，易与囊肿混淆；③骨膜下骨吸收是本病特征，多发生于掌骨、中节指骨等处；④颅骨因脱钙，使内外板界限不清或不规则透光区；⑤多种畸形为脊椎侧弯、后突、椎体压缩、双凹椎体、下肢呈“O”形和“X”形畸形；③泌尿系结石及软组织钙化。
三、实习重点
1、佝偻病的病因、临床和X线诊断。2、甲旁亢的发病机制及其X线征象。
实习九CT及MRI在骨关节疾病中的应用
CT是一种快速、准确、无创伤性诊断技术具有高的空间分辨力和密度分辨力，可显示骨、关节、和软组织的解剖结构，有较高的诊断价值。
CT在骨骼系统中主要应用于：
1、外伤：清楚显示椎体压缩、裂开、暴裂骨折；CT在显示椎弓小关节分离、骨折、脱位、滑移均优于X线平片，可最佳显示骨折碎片的移位，神经压迫和血肿大小，主要在组织重叠多的部位应用多，如胸部创伤、脊柱与骨盆创伤。
片号-104262：颈1、2骨折，颈4、5脱位
2、脊柱疾病：CT显示椎体、附件、软组织、椎管内病变有明显优越性，有助于明确椎管狭窄、间盘病变（退变、脱突）、椎管内占位病变、脊椎滑脱症、先天性异常等。
CT脊髓，（CTM）造影可提高诊断范围和价值。
片号-95656：腰4、5椎间盘向后膨出并向左后脱出；腰5、骶1椎间盘退变膨出。
3、骨关节感染：CT检查急性骨髓炎和化脓性关节炎可清楚显示骨内、关节内和软组织脓肿的大小和蔓延范围，对观察早期骨破坏，优于X线检查。
片号-92430：左股骨远端骨骺、干骺端伴结核性关节炎片号-95538：左髋关节结核
4、肿瘤：显示部位、骨皮质的完整性、骨外侵犯的范围、关节面是否受侵、瘤内成分、肿瘤周围组织的关系以及早期病变，早期肿瘤复发及细小的转移灶，还可作为活检的引导。
片号-96617：右小腿软组织肿瘤（纤维脂肪瘤）
片号-36547：左肺癌胸骨及左第九肋骨骨转移片号-73655：右肱骨上段骨巨细胞瘤（II级）片号-94191：右股骨下段骨囊肿
5、一些复杂和深在关节病变（如骶髂关节、颞颌关节）具有独特诊断价值，对髋和肩关节较高的诊断价值。
片号-54777：左股骨头无菌性坏死片号－104733L1椎体粉碎性压缩性片号－100287L3~5椎体结核MRI：无创性影像检查
骨骼系统MRI具有良好的固有对比，各种组织有不同的弛豫参数和质子密度，成像清晰，能提供解剖学上组织信号及与生化、病理有关的物质内部固有的信息。为病理情况如创伤的渗出、骨折、韧带损伤、肿瘤等提供诊断指征。
MRI图象：骨皮质、韧带、肌腱、纤维软骨呈低信号强度；肌肉、关节透明软骨呈中
等信号强度；骨髓、皮下脂肪呈高信号强度。
MRI对骨髓病变敏感：准确发现骨肉瘤在骨髓内的范围、周围软组织的侵犯情况，提供解剖依据。
MRI早期发现骨坏死，呈低信号区，主要用于股骨头缺血坏死，是早期首选的方法。显示关节软骨和韧带：如膝关节半月板、膝交叉韧带及软组织损伤。
显示脊髓全长，用于观察椎间盘退变、髓核脱出、椎管狭窄、椎管闭合不全伴脊髓发育不良、硬膜内外病变（如肿瘤）等。
发现隐性骨折。
观察滑膜疾病和关节积液：
片号－4258L1骨折脱位后突压迫硬膜囊及脊髓，脊髓挫伤部分截断片号－4192左小腿粘液脂肪肉瘤片号－6904右股骨头无菌性坏死片号－11973T8~9椎体结核
片号－4183右膝关节内侧半月板撕裂，关节腔积液
片号－11430L4~5椎间盘左后方轻度突出，硬膜囊受压，L5－S1椎间盘退变。
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