201*年护理文书质控总结

201*年护理文书质控总结

201*年护理文书质控总结及分析报告

201*年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下：一、各科得分：科室/月12份/得分肾内科呼吸内科98.5西心内科98.5消化内科969999.5东心内科98.5血液肿瘤科98.58494.5五官科妇产科西脑外、骨科95.599.598.5泌外科东骨科东普外、肝胆外科心胸外科98.598989599.599.599.598.599.598.51009810095.5100100989999.5991001009998.59999.59610010097.599.599.598.599.586.596.510010099.00010098.0009698.25097.5100100991009999.596.592.598.598.599.599.599.510010099.3339998.042969797.593.588.596.599.51009690.599.59999.571.510098.565.59997.598.510098.59999.598.59898.595.62510097.62598.5921009999.51009889.599.5100999696.5969897.20899.595.8338510010097.510098.510099.594.510010097.792951009998.596.598.599.510099999896.597999897.5989997.59899.59999.59999.598.590.510010098.70898.597.45810098.75098989999.51009896.599.58910010098.59799.597.8759899.5100991001001001003456789101112平分均99.599.375神经内科95西普外科96二、科室排名：科室肾内科病区泌尿外科病区心胸外科病区得分99.37599.33399.000122排名西心血管内科病区东心血管内科病区东骨科、脊柱外科病区西普外科病区东普外科、肝胆外科病区98.75098.70898.25098.04298.00097.87597.79297.62597.45897.20895.83395.625456789101112131415呼吸内科病区血液肿瘤、风湿免疫科病区妇产科病区消化内科病区五官科病区神经内科病区西骨科、脑外科病区三、存在问题：

1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象；2、皮试结果有漏签字现象；

3、评估单有漏评估现象；

4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至；5、评估单上的护理措施不恰当；

6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞；7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况；四、各护理单元得分分析：见幻灯片

五、原因分析：

1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内；2、出现这种现象的原因有：

⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视；

⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进；⑶、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；六、改进措施：

1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议；

2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常工作及新人培训；

3、根据“等级医院”评审要求，希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。

七、201*年护理文书质量控制明星病区：泌尿外科病区肾内科病区

附属医院护理文书质控组黄文红

201*年12月31日

扩展阅读：201*年护理文书工作计划(2)

护理文书质控组201*年工作思路

201*年护理文书质控组在总结经验，巩固成果的基础上，始终围绕“规范护理文书，强化护理文书书写质量”的总体目标不动摇，根据等级医院评审工作的部署，按护理部提出的计划目标，将开展护理文书各项质量控制工作。特制订具体计划如下：

一、制定护理文书考核标准

为提高检查的效率和质量，统一标准，在落实全面检查前，护理部设计详细的“护理文书考核标准”。在检查过程中，检查者需将发现的问题在相应的栏内记录清楚，并注明病人的ID号，既利于对全院各病区护理文书存在的问题进行分析、整改与总结，又利于大家学习与借鉴。二、加强质控成员管理

每季度召开1次质控组成员会议，综合分析本季度护理文书取得的成绩，存在的问题及下一步的改进措施，对排名末3位的科室进行帮带对子的建立，分析问题制订整改计划，帮助提高护理文书书写质量。每半年对质控组成员考核1次，考核内容分2部分，一部分是客观题，即病历书写规范及评分标准。另一部分是主观题，包括个案护理病历分析、科内护理文书质控流程、对护理文书质量现状分析、如何提高护理文书质量等内容。

三、注重不同层次整改反馈

为每个病区制定了一本“护理质量情况反馈及追踪记录本”，有质控组成员负责填写文书检查的问题，每次将病区存在的文书问题集中起来，反馈给病区。护理部针对检查发现的共性问题和突出问题，组织文书质控组成员对问题进行分析总结，寻找改进方案，然后在全院范围内进行“护理文书书写中的问题与对策”的讲座。讲座内容来自临床，从真正意义上为临床一线解决问题，促进全院护理文书质量的全面提高。

四、督促指导病区切实改进

病区护士长在反馈表上对存在的主要问题进行原因分析并提出持续改进的措施。护理部及质控组定期检查监督病区护理文书持续改进的情况，并针对反复出现的问题予以指导。

五、继续修订完善书写规范

统一、科学、完善的护理文书书写规范是提高护理文书质量的导航灯。护理部对在检查中发现的和临床反映的书写规范中存在的问题进行分析，并逐步修订护理文书书写规定，为进一步完善我院护理文书书写规范提供参考，促进护理文书书写的合理化、科学化及规范化。六、加强全员相关知识学习

检查发现，护理书写体现了护士的专业化水平偏低、法律意识较淡漠等影响护理专业发展和护士整体素质的问题。护理部组织全院范围内的理论知识和相关法律知识学习，增强护士的法律意识，逐步提高护理文书的专业化水平。七、开展全院护理文书展评

每季度护理部对各病区护理文书执行比较规范，质量较高以及一些文书书写问题较突出的情况，进行汇总展评，以达到全院护理人员互相学习，取长补短的目的，不断提高和提升护理文书质量。

护理文书质量组201*年工作计划分解

月份内容责任人一月二月三月四月1、制订护理文书质量考核标准2、全院护理文书书写考核标准解读3、病区随机检查在院病人文书质量4、档案室抽查出院病人文书质量5、一月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、二月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、三月份文书检查情况汇总反馈5、一季度护理文书展评1、开展电子版护理文书2、电子版护理文书的问题汇总3、电子版护理文书书写规范修订4、病区随机检查在院病人文书质量王素琴陶峰琴质控成员质控成员王素琴质控成员质控成员质控成员王素琴质控成员质控成员质控成员陶峰琴护理部信息科王素琴护理部质控成员5、档案室抽查出院病人文书质量6、四月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况2、对全院护士长进行文书规范修订版授课质控成员陈丽萍质控成员陶峰琴质控成员质控成员王素琴质控成员质控成员质控成员王素琴护理部质控成员质控成员质控成员陶峰琴护理部质控成员质控成员质控成员王素琴质控成员五月3、病区随机检查在院病人文书质量4、档案室抽查出院病人文书质量5、五月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量六月七月八月3、档案室抽查出院病人文书质量4、六月份文书检查情况汇总反馈5、二季度护理文书展评1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、七月份文书检查情况汇总反馈5、上半年护理文书质量讲评1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、八月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况月九2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、九月份文书检查情况汇总反馈5、三季度护理文书展评1、检查上月问题整改追踪情况质控成员质控成员陶峰琴护理部质控成员质控成员护理部王素琴质控成员质控成员质控成员陶峰琴王素琴质控成员质控成员质控成员钱乐琴陶峰琴护理部护理部十月2、档案室抽查出院病人文书质量3、病区随机检查在院病人文书质量4、十月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量十一月十二月3、档案室抽查出院病人文书质量4、护理文书电子系统问题汇总反馈5、十一月份文书检查情况汇总反馈1、检查上月问题整改追踪情况2、病区随机检查在院病人文书质量3、档案室抽查出院病人文书质量4、十二月份文书检查情况汇总反馈5、四季度护理文书质量讲评6、制订下一年护理文书质量改进计划7、四季度护理文书展评

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