护理文书质控标准

护理文书质控标准

沾化县中医院护理质控标准

（护理文书）100分

项目基本要求扣分原因扣分标准-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.5/处-0.5/处-0.1/处-1/处-1/处-0.2/处-0.2/处-0.5/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-0.5/处-0.5/处-1/处-0.2/处-0.2/处-1/处-0.5/处眉栏项目填写完整、正确（2分）缺项或填写错误体温、脉搏绘制正确（4分）漏绘制或绘制错误体正确记录呼吸、大便次数（3分）漏记或记录错误温正确记录出入量、血压、体重数值（3分）漏记或记录错误单正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡（3分）漏记或记录错误正确记录手术和住院天数（3分）漏记或记录错误无涂改（2分）漏记或记录错误字迹清晰可辩，签全名（2分）签字不规范或代签医注明具体执行时间并签字（2分）嘱单一律用蓝黑墨水（1分）皮试结果记录准确（3分）未注明时间；未签字用笔不符合要求标记不正确皮试、输血双签字（2分）双签字入院评估楣栏项目填写齐全、正确（1分）缺项一律用蓝黑墨水笔（1分）用笔不符合要求记录格式规范（2分）记录格式欠规范客观记录病情变化及观察情况（2分）一般患准确记录护理及效果（2分）者记录频繁根据患者病情或护理级别记录（2分）护手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和理术后前三天每班要有术后护理情况记录（2分）记新入院、转科、分娩当日记录每班要求（2分）录护理记录应突出专科特点（2分）单护理记录使用医学术语（2分）未观察描述未观察到重症阳性体征措施、效果不连贯记录不及时或遗漏不符合要求不符合要求重点不突出未使用医学术语护士记录后签全名（2分）无签字或字迹不清或代签（1分）缺项危楣栏项目填写完整、正确重一律用蓝黑墨水笔（1分）用笔不符合要求患详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种记录不准确或遗漏者引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内格式错误护（3分）理记详细准确记录生命体征，至少每4小时一次（2分）遗漏或错误录单-2/处客观记录患病情变化和观察情况（3分）未能客观描述未观察到重症阳性体征准确记录护理措施及效果（2分）措施、效果不连贯护理记录应突出专科特点（2分）重点不突出护理记录使用医学术语（2分）未使用医学术语各班小结、24小时总结的出入量划双黄线（2分）不符合要求每次记录后护士及时签字（2分）无签字或字迹不清或代签辨证施护单健康教育单-1/处-2/处-2/处-0.5/处-0.5/处-0.5/处-1/处-0.1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-2/项-2/项-2/项-2/项-2/处-2/处-2/处-2/处-1/处楣栏填写完整、正确（1分）有缺项或错误护理内容记录及时、准确、连续（2分）有缺项不准确书写符合要求（2分）不清晰有涂改手涂改处看不清字迹术未用医学术语护手术物品校对正确（5分）未进行三次清点校理对记无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格（5分）无合格标记录无消毒时间单未在有效期内责任人签名清晰、规范（5分）未签名不清晰未签全名出院指导交班报告书写符合要求（5分）遗漏用笔错误

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护理文书书写质量控制标准

一、重缺

1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；

4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6.护理记录与病情严重不符。二、中缺

1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师

签名，同事之间相互代签名，书写签名。

2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记

或特护单无降温后的体温记录；4.房颤病人三测单未绘制；

5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6.抗菌素皮试无结果或无两人签名；7.输液卡签名不及时；

8.输液执行卡无配药、核对者签名；9.临时医嘱无执行时间及执行人签名；10.ST医嘱未在15分钟内执行；

11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要

的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13.未总“日间小结”或“24小时总结”；

14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；

16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休

息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；19.告病重无病情记录；

20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）

各班工作职责

主班：

1、接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；2、核对夜班医嘱并签名；3、参加晨会及床头交接班；4、处理上下午的医嘱；

5、接收12：:00前入院、转科的新病人；6、准备好新的各类执行单及病历；7、核对中午12:0014:30间的医嘱；8、接应红灯；

9、绘制白班三测单；10、书写交班报告；

11、上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；12、护士长不在，代各种行政事务。

主班工作流程

7:50-8:00接麻醉药、仪器等；8：008:15参加晨会；

8:158:40参加床头交接班；8:408:50搞值班室卫生；8:509:00核对夜班医嘱；

9:0010:50处理医嘱，接收新病人；10:5011:00准备病例及执行单；11:0011:50接应红灯；

11:5012:00书写次日三测单名；14:3014:40接麻醉药品；14:4015:00核对中午医嘱；15:0015:30接应红灯；15:3016:30绘制三测单；

16:3017:00执行每日工作重点；17:0017:15书写交班报告；

17:1517:30做好护士站、配置室的清洁工作。外勤班：

1．负责清领各类一次性物品；2．更换引流袋及吸氧装置并签名；3．送大小便及各种急查标本；4．取处方药，领取基数药；5．预约各种检查单；

6．准备次日抽血病人并告知注意事项；7．负责15:00体温普测；

8．通知次日抽血病人并告知注意事项；9．发放各种检查单并交待注意事项；10．清点次日处方药；11．负责换药室、处置室的清洁卫生；12．接应红灯；13．无护理班时:11：00的三测单。

外勤班工作流程：

8：008:15参加晨会；8:158:30清理各类物品；

8:309:30更换引流袋及吸氧装置；9:3010:00送大小便；

10:0010:30预约各种检查单；

10:3011:00取处方药，领取基数药；

11:3012:00登记已开出的抽血项目并发放下午可做的检查单；14:3015:30普测15:00体温；

15:3016:00清点次日静脉处方药；

16:3017:00发放各种检查单并再次通知前几日预约当日要做的检查；16:0016:30接应红灯；

17:0017:25完成换药室、处置室的清洁卫生；责任班工作职责：

1.2.3.4.5.6.7.8.

负责接病人的皮肤等情况；

负责长期的雾化、肛塞治疗，无护理班负责清洁洗肠、洗胃；负责上下午的生命体征监测和各种病情观察及记录工作；负责新病人的过敏使询问、血糖监测及首次护理记录书写；负责住院病人、新病人、手术病人的各种临时治疗；负责手术病人回房安置，各种宣教及记录；

执行当日工作重点，保证病人被服，皮肤指甲等两短六洁；负责病人床位调整。

责任班工作流程：

8：008:15参加晨会；

8:158:40参加床头交接班；

8:409:00完成雾化、肛塞等长期治疗；9:009:30测9：00的血压、血糖；

9:3011:00完成各项临时治疗，接手术病人等，接应红灯；11:0011:10测11:00血压、血糖；11:1012:00完成上午的护理记录；14:3014:50完成下午的雾化；

14:5015:20完成15:00的血压、心率、呼吸、血糖的监测；15:201*:30接应红灯，完成期间的临时治疗；

16:3017:30完成下午的护理记录，检查临时治疗执行情况。辅助班工作职责：

1.2.3.4.

完成碘过敏实验；

完成长期肌肉注射、静脉治疗、口服药的发放；

协助责任班执行临时治疗，接收手术病人及预手术病人的宣教；协助责任班执行洗肠、洗胃，负责口腔护理等基础护理。

辅助班工作流程：

8：008:15参加晨会；

8:158:25完成碘过敏实验；8:258:35完成上午的肌肉注射；8:359:20完成上午的静脉注射；

9:201*:00协助组长执行上午的临时治疗，接应手术病人及预手术病人的宣教；10:5011:00A1负责发放上午的口服药；

11:0012:00A1核对除综合医嘱外的医嘱，A2负责11:00后所有治疗，接应红灯并适量配备液体；

12:0013:00中餐；

13:0014:00参加总对医嘱；

14:0014:30A2核对下午的静脉液体，A1同配班完成黄昏护理；14:3015:00配置下午静脉液体；

15:0016:00完成下午静脉输液，接应红灯，A2发下午口服药。配药班工作职责：

1.2.3.4.5.6.7.8.

核对并配制长期静脉液体；接麻醉药品；

处理中午医嘱，接收新病人、手术病人；参加总对医嘱；带队做黄昏护理；

摆次日长期静脉液体及针剂；无护理班准备长期用的静脉液体；摆清下午BID的液体并核对。

配药班工作流程：

7:308:00核对长期静脉液体；8:0010:40配置长期静脉液体；

10:4010:55摆好下午的静脉液体，中午核对；10:5511:00清理上午用过的注射器、垃圾；11:0011:50中餐；

11:5012:00接病人皮肤输液情况；12:0012:10核对12:00前的综合医嘱；12:1013:00接应红灯，接手术病人；13:0014:00参加总对；14:0014:30接红灯；

14:3015:00带队做黄昏护理；

15:0016:00摆次日长期液体及针剂。护理班工作职责：

完成口腔等基础护理；

负责完成病区清洁洗肠、洗胃；负责11:00的三测；

准备好下午要摆的液体；接应红灯。

1.2.3.4.5.

护理班工作流程：

7:308:00完成上午的口腔等基础护理；8:008:15参加晨会；

8:159:15完成上午清洁洗肠、洗胃；

9:1510:30协助中班将输液病人配置一代500ML液体后接应红灯；10:3011:00测11;00的三测；11:0011:50中餐；

11:5012:00为以无备用液体的病人配一袋液体；

12:0013:00接应红灯，协助配班处理医嘱，接收新病人和手术病人；13:0013:30完成中午的生命体征。血糖的监测；13:3015:30接红灯，完成下午的洗肠、洗胃；15:3016:00完成下午的基护。小晚班工作职责：

1.配置辅助班下班后的液体；2.完成16:30后的临时治疗；3.接应红灯；

4.负责19:00的三测并绘制；5.完成晚间的清洁洗肠、洗胃；6.协助晚班完成期间的各项治疗。小晚班工作流程：

16:0016:30配置静脉液体；16:3018:30接应红灯；

18:3019:00完成19:00的三测；19:0021:00清洁洗肠、洗胃；21:0022:00绘制三测单；22:0022:30协助晚班治疗。医嘱执行流程

1.医嘱由医生直接开写在病历的医嘱单上；

2.医嘱本上开写医嘱索引，白班医嘱本与中晚班医嘱本分开使用。医生每日上午查房后的医嘱属正常时间开出的白班医嘱，凡在不正常时间开出的医嘱均开在中晚班医嘱本上。医嘱本当天核对后不留空格，立即用红钢笔划两横杠封口并写上第二天的日期，医嘱内容用蓝钢笔书写。

3.医生下达医嘱后，将医嘱本与有医嘱的病历一同交给主班护士。4.处理医嘱按照先临时后长期，先执行后录入的原则进行，需要先执行的长期、临时医嘱应立即通知执行护士，打印当日所有分类执行单并签名。

5.医嘱处理后的表示方法：红勾表示已处理，蓝勾表示已录入。6.核对护士负责查对医嘱及各种执行单。

7.执行护士根据核对后的执行单执行各项治疗（每个项目每天只有一张执行单，并负责签名）。

8.如执行单打印后，发生医嘱更改，不需要再重新打印执行单，而由主班护士将更改内容手工修改并核对。

9.执行医嘱时一般以书面医嘱为准，但在抢救或手术过程中，使用口头医嘱时，护士必须复述一篇，经核实无误后方可执行，时候督促医生及时补开书面医嘱。

10.医嘱应班班查对，每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（护理级别、饮食、过敏、隔离等）并及时签名。医院感染管理小组职责

1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3.监督检查本科室抗感染药物使用情况。4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5.监督本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的落实。6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。价格管理制度

1.严格执行国家和我省规定的医疗服务价格标准，遵守国家物价政策及规定。

2.认真执行国家发布的《关于商品和服务实行明码标价的规定》，药品实行每瓶明码标价，医疗服务项目实行价格公示。

3.坚持住院病人一日清单制及门诊收费按服务项目开单制，提供药品价格和医疗服务价格查询。

4.对于高值易耗材料的收费，坚持科室负责人先报材料领单，通过审核价格加一定差率后方能收费的制度。

5.对于新曾加的医疗服务项目，由申报科室先核算成本，拟定出服务项目的价格标准，通过审核后即上报审计科，批准后才能实施。6.认真接待病人的来信、来访，做好记录，及时处理举报及投诉。7.对违背物价纪律的行为上报物价科，根据有关处罚制度处理，并上报院领导批示。护理缺陷责任追究制度

1.凡被投诉的护士，经查核，对负有责任的当事人，采取教育与处罚相结合，要追究相应责任，并与科室经济及年终评优挂钩。2.科室发生重大抢救或特殊病例未及时上报者，造成重大影响，要追究当事人或负责人相应责任。

3.发生医疗纠纷、差错或事故，个人或科室不按规定报告，有意隐瞒，事后经查实，按《医疗过失行为和医疗事故报告制度》处理。4.私自购置仪器和收费，故意使处方外流和私自向病人买药等造成医疗事故或争议的除直接赔偿费用外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

5.由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议的要承担一定的赔偿和责任。

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