(201*年)护理病历书写质控标准

(201*年)护理病历书写质控标准

平江县第二人民医院

护理病历书写质量评价（分）标准

项目缺陷内容缺陷程度轻中重1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填错误或遗漏。遇新月份√或新年份未填写“月日”或“年月日”2、入、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时√和分钟3、术后病期未填写七天或病期错填漏填4、擅自外出和拒测三测者未在三测单相应时间（15：00）栏内填写“外出”，并在护理记录单上记录原因5、患者外出回病房后补测的体温未及时记录于相应时间栏内三6、三测测量不同步、描绘不清晰，点不圆线不直，颜色、大小不一，卷面不整洁1、三测标记未连线，不整洁一处2、三测测量频次不正确测3、39．５℃以上物理降温后无降温标志或标记错误4、体温上升，记录不符要求5、脉搏短绌无记录单6、安心脏起博器的未记录脉搏（207、体温和脉搏重叠时标记错误分）8、呼吸次数未用数字记录，相邻两次未上下错开9、辅助呼吸时，未用“”表示1、有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称2、缺体重、血压、24小时出入水量、尿量或记录错误3、大小便记录错误或漏记长期医嘱单1、医嘱书写不规范2、病人出院或死亡后长期医嘱未停3、医嘱取消未用红色笔写“取消”并在右下角签名4、死亡病历，患者临床死亡的时间不正确，并与病志、护理记录单上不一致√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√医嘱单（5分）

项目缺陷内容缺陷程度轻中重1、字迹马虎√√2、执行代签字执3、医嘱执行无签字√行√单4、因故未执行医嘱，在备注栏中未说明原因，在执行时间栏内未写“未执行”（105、楣栏填写不完整，填写不整齐、不规范，页面不整洁，医嘱内容涂改6、抗生素的皮试结果未标记分）7、医嘱处理不正确8、手工抄写的长期医嘱治疗单无抄写人和核对人签名9、医嘱停止后仍在执行栏内签执行时间和执行者。医嘱单1、长期医嘱处理在临时医嘱上2、未每项转抄3、全部未转抄4、缺执行时间和签名，执行时间与医嘱不符，字迹马虎临5、临时医嘱全部未签字6、临时医嘱代签字时7、取消医嘱未用红笔，格式不正确医8、医嘱取消或取消后仍有执行9、交叉合血、输血及输血液制品无两人签全名嘱10、合血单位无两人签名单11、输了血无合血单（1512、“ST”医嘱未在15分钟内执行分）13、皮试结果阳性未用红笔标记14、未写明是何种药物皮试15、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红色笔写“未执行”并用蓝色笔签全名。16、“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名17、静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√

项目缺陷内容缺陷程度轻中重√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、楣栏漏填，页码不正确2、日期书写不规范，时间未使用24小时制3、病情栏内无记录4、有病情变化的医嘱未在“病情观察”栏内记录5、缺护理记录单6、病情动态栏未按日期顺序记录7、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转入、由本科转出无详细记录8、漏记、缺记生命体征9、病危病人未每班记录一次，病重病人未1-2天记录一次，一般病人未每周记录1-2次10、记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边未签全名11、用缓痛剂后无效果评价12、临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因13、药物过敏，在护理记录单上未记录发生时间和症状]14、皮肤有破损或压疮时，在护理记录单上未记录原因护15、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录原因16、发烧病人未观察处理记录17、病人使用降压药、升压药无记录及无效果评价理18、使用呼吸机患者未记录主要参数19、使用心电监护仪未记录心律、血氧饱和度等记1、神志描述使用主观推测术语不正确2、瞳孔标记不符合规范3、瞳孔光反射标专未记录在瞳孔标志“O”的正上方，瞳孔大小未记录在瞳孔标志录“O”的正下方4、总出入水量记数错误5、皮肤情况缺记录单6、卧位方式缺记录（407、卧位方式缺记录或长时间处于同一卧位分）8、“24小时总结”时间段错误√√√√√√√√√9、总出量未记录在出量栏中最后一空格内√10、总出量数字下未用红笔画“=”√11、未动态的记录与病情相关的重点观察内容√12、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，并未在病情观察栏内说明原因√13、危重患者抢救记录欠客观，不真实√14、危重患者抢救记录与医生记录没有协调一致√15、记录不详细，抢救用药未写明具体药名及剂量√16、抢救病人后无抢救记录√、3

项目缺陷内容缺陷程度轻中重√√√√√1、每4小时听胎心1次后未记录或有医嘱时未遵医嘱听胎心音并记录产前2、每日观察胎动计数3次后并记录护理3、一般情况每日观察Bp、P一次后未记录记录4、轻度孕高征者每日观察血压、脉搏2次后未记录5、中度、重度孕高征者每4小时观察血压、脉搏、胎心音1次后未记录1、每4-6小时（或未遵医嘱）观察血压、脉搏后未记录√2、每小时观察宫缩情况（持续时间、强度、规律性与间歇时间）后未记录√3、每小时观察胎心后未记录√产时4、潜伏期每1-2小时，活跃期每1小时行肛查或阴指检查后未记录√护理5、临产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出及产妇下产床时观察血压、脉搏后√记录未记录；6、产妇出产房时未记录血压、脉搏、阴道流血情况、宫底高度、宫缩状况、√会阴伤口情况、膀胱是否充盈等1、出生24小时内每班观察新生儿面色、呼吸、皮肤、脐部有无渗血或异常，√喂养及大小便等情况后未记录新生2、出生4-6小时内观察婴儿体温情况后未记录√儿记3、出生24小时后每班未记录婴儿喂养情况与大小便情况√录单4、进行预防注射后无记录√5、进行抚触洗澡后无记录√常规观察的记录内容：血压、脉搏、字宫收缩状况、宫底高度、阴道流血、会阴或有无渗血或血肿，膀胱是否充盈等1、产后2小时每半小时观察1次未记录2、产后3-6小时内每1小时记录1次未记录3、产后7-12小时内每2-3小时记录一次未记录4、产后12小时后无异常，每班记录一次至医嘱改为二级护理5、回病房2小时内无到床头协助与指导母乳喂养的记录6、24小时内指导产妇挤奶的记录7、出院前无产妇掌握母喂养相关知识与技巧进行再评估记录8、产后三日内无助产士观察会阴伤口记录√√√√√√√√产科（特别）理记正常录阴道单产后护理记录剖宫产术后护理记录常规观察记录内容：血压、脉搏、子宫收缩状况、宫底的高度、阴道流血、腹部伤口有无渗血或血肿、导尿管（包括其它管道）是否通畅、小便情况√1、术后6小时，每1小时观察后未记录√2、术后7-12小时内，每2-3小时观察后未记录√3、术后12-24小时内，每2小时观察后未记录（至医嘱改为二级护理）4、回病房后产妇有应答反应的30分钟内早吸吮后无记录√5、肛门排气后未记录√6、拔导尿管及拔管后第一次自行排尿情况无记录√7、术后48小时内无指导产妇挤奶记录√8、出院前无对产妇掌握母乳喂养相关知识与技巧进行评估记录√

项目新生儿护理记录单（产科）缺陷内容1、无新生儿面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录2、出生2小时内未做到每30分钟-1小时记录1次3、出生3-24小时内未做到每4小时观察记录1次4、出生4-6小时内无复温观察记录5、出生后3日内未每日测量记录3次体温6、出生3日体温正常未做到每日测量记录2次7、未每班记录喂养与大小便情况8、病情变化未及时记录缺陷程度轻中重√√√√√√√√手术清点记录单9、表格内数目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的10、术前清点、术中加数及关体腔前后清点，未写明具体数字11、术中体内植入物条形码，手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡的标识未粘贴于粘贴栏内12、术毕未及时将手术清点单归入病历内13、无器械护士参加的手术，只有护士单签名的√√√√√√√手术安全核查表1、楣栏填写不全2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前填写缺项或不真实的3、手术病人缺安全核查表的满分为100分，轻度缺陷每处1分；中度缺陷每处扣2分；重度缺陷每处扣5分。

平江县第二人民医院护理部制订201*-01

扩展阅读：护理病历书写质量管理办法及评定标准

护理病历书写质量管理办法及评定标准

管理办法

一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。

二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列

项目之一者即为V级病历：

1、缺护理记录单；2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告

知书；6、病历质料不真实。

三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级：（优）0~5个轻度缺陷。Ⅱ级：（良）1个中度缺陷，或6~9个轻度缺陷。Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。Ⅳ级：（低）3个中度缺陷。Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。

质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室，并定期如实上报护理部。

评定标准

一、入院告知书缺陷

（一）中度：缺被告知人签名。（二）轻度：缺告知人签名。

二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）

（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、

请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。

（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确；2、其他项目漏填，如：缺签名等。三、三测单缺陷

（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1

出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录；6、缺三测一次。

（二）轻度：1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。

遇新年份或月份未按要求填写；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处；7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关）

（一）中度：1、医嘱剂量、用法、配伍错误；2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。

（二）轻度：医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。五、长期医嘱执行单缺陷

（一）重度：1、皮试（+）的药物仍有执行签名；2、医嘱取消或作废后仍有执行。

（二）中度：1、执行单签名漏一处或多执行一处；2、因故未执行的医嘱，在护理记录单中未说明原因，在执行时间内未写“未执行”及签名；3、手工停止的医嘱未用红色笔写“停止”及停止时间与签名；4、医嘱内容涂改；5、执行单上的时间与实际执行时间不一致。（三）轻度：签名字迹潦草。六、临时医嘱单缺陷

（一）重度：1、医嘱取消或作废后仍有执行；2、输了血无交叉合血单；3、皮试无结果标识，但有执行签名；4、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（二）中度：1、缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；2、临时医嘱代签字；3、输血无两人签名一处；4、已输血的合血单上无两人签名；5、“ST”医嘱15分钟内未执行；6、皮试未注明药物名称；7、皮试结果无签名；8、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名或推迟执行的医嘱，护理单上未记录原因。

（三）轻度：1、签名字迹潦草；2、皮试结果阳性为用红笔标识；3、取消医嘱未用红笔，格式不正确。

七、护理记录单缺陷

（一）重度：1、护理记录单缺页；2、抢救记录单未按规定内容书写，如：2.1抢救时机结束6小时内无记录；2.2危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：3.1缺生命体征记录一次；3.2静脉使用血管活性药物无血压观察记录。

（二）中度：1、病危病人未每班记录一次，病重病人未每天记录一次，一般病人未每周记录1~2次；2、病情动态变化未按日期顺序记录（转科时，科与科之间的记录未按时间顺序记录）；3、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出（含本科监护室）在护理记录单上无记录；4、用强效缓痛剂后未记录；5、药物过敏在护理记录单上未记录发生时间和症状；6、入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；7、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；8、未正确使用医学术语；9、总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致；10、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；11、引流物未记录性状及量。12、高热病人缺常规体温观察记录。

（三）轻度：1、楣栏漏填，页码不正确；2、日期书写不规范，时间未使用24小时制；3、“重”“危”在病情栏内无记录；4、新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；5、瞳孔观察标记不规范；6、卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；7、总结出入水量的时间与真实时间不符；8、总出量未记录在出量栏个最后一空格内；9、总出入量数字下未用红笔画“=”。八、手术记录单缺陷

(一)中度：1、无敷料清点记录、无巡回护士、器械护士、接班护士签名；2、灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；3、各项记录与病人真实情况不符。（二）轻度：其他项目漏项一处。

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