临床科室医疗质量考核评分标准
眉山结石病医院临床科室医疗质量考核评分标准
考核评分项目医疗质量组织与管理三级医师查房制度分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗规章制度急诊会诊制度疑难危重病例讨论执业医师法执行情况死亡病例讨论制度围手术期管理制度各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控10每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2分，记录不齐全扣1分/项。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣35病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时或不规范一处扣1分。内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现5室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况实反映扣2分。应由主管医师在病程记录中如实反映。非手普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论术10不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2手术5录应符合规范。分，记录不规范每例扣2分。5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份，发现1例扣1分住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现15抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。施等，讨论记录应符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程手术择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每科室结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、5须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检查扣1分。考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分种知情同意书内容完善、签名符合规定。医疗安全制度医疗规章制度病案质量515交接班54444455医疗指标继续医学教育培训教学管理5
科别：总分：检查人员：检查日期：注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知故的发生。有创诊疗须实施告知同意。同意扣2分。首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或长期及临时医嘱应及时打印。输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。写不全各扣1分。治愈好转率≥90；根据统计报表不达标不得分。床位使用率≥80根据统计报表每降低1个百分点扣0.5分。抢救成功率>80%根据统计报表不达标不得分。规范用药合格率≥95％根据药械科考核，每降低1个百分点扣0.5分。手术、输血前HIV、HbsAg、RPR筛查率100％每降低1个百分点扣0.5分。积极参加继续医学教育参学率80％每降低1个百分点扣0.5分科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登计划及登记表扣3分。记本。科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。查登记本，无记录扣5分，记录不完整扣3分；查病实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职历发现违反《病历书写规范》要求一起扣2分，申请责。单未审核一起扣1分。
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科室：得分：
分值考核内容考核检查方法扣分原因各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查医疗质量组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗情况；查质控手册、科主任手册、护士长手3组织与管理规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手题有改进措施和意见。册扣1分。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2三日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医级师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未医危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无师患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处3查必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记医房录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病录一份扣3分；查房病程录不确切或不规范制人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首一处扣1分。度次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）疗主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。急诊规急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病1内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不会诊小时内到位。到位扣1分，发现一人不及时扣1分。制度章普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难疑难危重诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分,病例讨论1论记录，讨论记录应符合规范。记录不及时每例扣0.5分。制考核评分项目得分
度护士书写医疗文书有无上查运行病历10份，发现1例扣0.5分执业医师法3检查科室无证照医师、级医师、护士签字执行情况住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录死亡病例死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规讨论制度2取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应范一处扣0.5分。符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、查大、中手术病历3份，无术前讨论记录手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师围手新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病手术查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规术期程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不科室的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例管理6手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/制度即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助意书内容完善、签名符合规定。检查扣1分。坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报查差错登记本，如差错未登记或未上报一起告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠医疗安全扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣8纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科制度4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。的发生。医疗规章查出院病历按病历书写质量标准评分，一份制度乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书病案查输血病历2份，输血相关记录不符合规范20写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时质量要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同完成(按病案评分标准)。意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。
处方合格率药品比例2≥95%3合理用抗生素应用3药药物治疗合3理性护理质量20疫报监测2院感控制4医保和农合管理2麻醉药品管理1业务学习2科室设备管理转诊登记门诊管理危急值报告制度每月计划11抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。手术科室药品比例
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