亳州市基本医疗保险稽核办法
亳医保201*6号
亳州市市直基本医疗保险基金
管理稽核办法
市直各参保单位、定点医疗机构、零售药店：
为切实维护广大参保职工的利益，进一步加强基本医疗保险监督管理，保障医疗保险制度的稳健运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发199844号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号）和省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社201*58号）等文件精神，制定本办法。
一、对参保人员的稽核
（一）参保职工因病需住院治疗，必须持有医保卡和医保手册到定点医院办理登记手续，凡未进行住院登记的参保患者，医疗费用不予审核报销。
（二）所有因外伤住院的参保职工办理住院手续时需先按自费办理，治疗科室向患者提供医疗服务时需告知参保职工：48小时内与市医保中心联系，稽核后，确认属于医保报销范围内的凭有关手续向所住医院收费室办理可进入医保住院事宜。
（三）住院医保患者因病情需要进行特殊检查治疗的，必须事先由床位医生填写特殊检查治疗申请单、科主任严格把关，院分管领导签字，交医保中心审批方可报销。
（四）住院医保患者确需用血液制品（蛋白制品）时，要严格按照省劳动保障厅文件执行，使用时需自费处理，出院后拿病历、化验单等相关证明到医保中心二次报销审批。
（五）参保人员有下列行为的，暂停三年参保资格，相关医疗费用不予支付并处1－3倍罚款，对违规金额较大或情节较为严重的，移交有关部门处理。
１、将医保卡、医疗保险手册转借他人使用或冒名就诊住院的；
２、伪造、涂改或提供虚假医疗票据、病历、处方及费用单据、凭证的；
３、囤积药品和虚开检查治疗项目、以药换药（物）、转卖药品等骗取医疗保险基金的；
４、本应在门诊治疗的办理了住院手续，且不住院接受治
疗挂床住院行为的。
二、对定点医疗机构的稽核
（一）定点医疗机构在参保职工住院后应及时向市医保中心报告病人基本住院信息（包括：姓名、单位、住院科室、病种、床位等），以便医保中心稽核人员稽核，如未及时报告，医疗费用不予审核结算。
参保职工办理转诊转院手续后，按照所批转诊医院就医，检查、用药必须与病情相符，报销时所提供的票据、清单、门诊（住院）病历等就医资料必须真实完整。
（二）市直定点医疗机构接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行核对，确保无“冒名”住院，无“挂床”住院，无“叠床”住院，无“空床”住院。
（三）市医保中心定期不定期到各科室对医保住院病人的用药、检查、治疗等进行稽核，并随时调阅住院病人病历、病程记录及费用清单等,定点医疗机构应积极配合。
（四）对定点医疗机构及医务人员伪造病历、医患串通等骗取医保资金的，对造成违规行为的有关责任人，建议有关部门按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定向社会公布并暂停其半年医师资格。
（五）定点医疗机构在医疗服务、用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用，并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节会同有关部门给予责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格等处罚：
１、参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗、用药、收费等未经审批的；
２、未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的；
３、采取换项目、换药品等手段，将非基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医疗保险支付范围、弄虚作假、套取医疗保险基金的；
４、医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的；
５、出院带与住院疾病无关药品，诱导病人使用高档、昂贵药品的；
６、用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目、不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的；
７、使用昂贵特殊医用材料、诱导强制患者使用进口昂贵的医用材料取代基本医用材料的。
三、对定点药房的稽核
（一）严把药品采购关，保证药品的质量和参保人员的用药安全，做到病情与用药、病情与用量相符。出售药品时应介绍药品的性能、用途、用量，对处方药不得擅自更改、依据处方正确调配、出售，配备处方必须留存两年以上。
（二）定点药房应严格遵守国家和省有关规定，按照医疗保险政策规定，认真执行物价部门收费标准，同时建立健全内部管理机制，严格遵守定点药店医疗服务协议的相关条款。
（三）非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格控制用药量，原则上一次购药不超过100元，特殊情况者需经医保中心审批。三天内在同一药房连续购药视为违规。
（四）医保中心将会不定期对定点药房实行监督、检查、管理，对违反协议规定，销售非药品商品、假劣商品、过期药品等现象所发生的违规费用一律按照定点零售药房医疗服务协议的相关条款进行处罚，扣去相应分值，并视情节给予责令整改、暂停刷卡记账、直至取消定点资格等处罚。
二九年四月二十三日
扩展阅读：城镇职工医疗保险专项稽核工作探索1
联系电话：13201*725880997-2136072
通讯地址：新疆阿克苏农一师社会保险管理中心稽核部邮政编码：843000
城镇职工基本医疗保险专项稽核工作探索
李辉琴
随着城镇职工基本医疗保险制度改革的不断深入,为了把有限的社会保险医疗统筹基金科学、合理地用到参保人员无限的医疗服务需求之中，更好的体现“公平与效率相结合，权利与义务相对等”的原则，解决好“看病难、看病贵、看不起病”的问题，防止出现各种骗保行为和费用转嫁现象，近几年来，我们开展了积极的医疗保险专项稽核工作，并且在工作中不断探索，确保了医疗保险基金的安全运行与合理使用。
201*年4月，我师实行医疗保险师级统筹，将全师参保职工纳入统筹，由兼职人员负责医疗保险稽核工作。201*年成立了稽核部，设置了专职稽核人员，采用以事后稽核为主的工作方式，由于稽核部门无处罚权，对于稽核中发现的问题，只能令其改正，难以起到作用。201*年，我师根据以往的工作经验，制定出了一套科学且符合实际的审核、稽核医疗费的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相结合的方式对本地与异地参保人员发生的医疗费进行专项稽核，取得了一定的效果。
一、针对本地参保人员发生的医疗费的专项稽核方法：当前我师社保中心已与21家医院签订了定点协议并实行了计算机联网结算，居住在本地的参保病人出院时只需支付自费部分的医疗费，其余由统筹金支付的医疗费先由定点医院垫付，在师社保中心对医院进行了稽核后，再定期与医院进行结算。
201*年201*年之间，我师采取的稽核方式为事后稽核。稽核人员往往在医保部门与医院结算后，才定期与不定期地对医院进行稽核，因此在查出问题后不利于医院的及时改正。另外，由于师社保中心按期与各定点医院结算医疗费用时，根据与定点医院签定的协议，要先预留一定比例的抵押金，在统筹年度结束后才根据稽核的结果与对医院的考评结果来决定是否支付预留的抵押金，也加聚了与医院的矛盾，对合理控制医疗费方面收效也不大。
201*年，为了完善医疗费的支付管理工作、加强对定点医疗机构的监控力度，规范本地参保住院病人的医疗费结算程序，我师稽核人员与医保部有关人员经过讨论、研究，针对本地病人住院医疗费的结算，制定了如下经办业务流程：
医院结算员医院结算员将住师社保与病人进行院、医疗费用、出中心结算院信息上传医院结算员按月打印《住院医疗费报销汇总表》
报送本单位社保所单位经办人员将《住院医疗费报销汇总表》交医保部进行医疗费初步审核发现问题无问题交稽核部稽核无问题发现问题稽核部填写通知单（稽核部、医保部、单位社保所各存一份），并在修改台帐上登记基金部拨款医保部做好差错登记（医保部、稽核部、单位社保所各留存一份）医保部打印汇总表、报销单据稽核部审核无误后，在报销单据上盖审核章根据以上业务流程，我们在进行稽核时，一种方法是采用事前稽核，即通过医疗保险信息系统对定点医院进行实时监控，对系统中医院上传的参保住院病人的全部住院信息按病种及金额进行分析汇总后，有针对性的确定抽查病历，特别是重点抽查高额费用或高频住院的病历;对正在住院的病人进行实地调查，主要对就医参保人员的身份（有无冒名住院、挂名住院）、住院病种、出入院标准、因病施治、合理用药、出院带药、串换药品等方面进行稽核。
另一种方法是事中稽核，即师社保中心支付医院垫付的医疗费时，单位经办人员先将《住院医疗费报销汇总表》交医保部进行初步审核，再由稽核人员进行稽核后，然后才将符合报销范围的医疗费按规定予以支付。通过医保部与稽核部的双重把关，控制了不合理医疗费用的支付。
第三种方法是事后稽核，即按照50％的抽查率对各家医院进行定期或不定期的病历抽查，对超出协议中规定的人均住院费用的医院进行重点抽查，并帮助医院找出医疗费居高的原因。被举报的住院病人的病历也做为重点稽核的对象。对有违反医疗保险政策行为的医院，下发《整改意见书》限期整改，
二、对易地参保人员发生的住院医疗费的稽核方法：由于易地参保人员居住地分散，情况复杂，对定点医疗机构没有联网，无法进行实时监控，增加了稽核工作的难度。201*年以前，对这部分人员的医疗费我们采取的是二级审核与事后稽核的办法。即易地人员发生医疗费后，将医疗费先寄回单位进行初审，再由单位送师社保中心医保部进行复审，然后由基金部支付，稽核人员只是通过抽查支付凭证，查明经办人员是否执行按医保政策进行审核、支付。201*年以后，异地参保人员住院医疗费的结算制定了如下业务流程：
基层社保所录入住院登记、费用明细信息
无问题师稽核部审核师医保部进行初步审核师医保部修改错误数据师医保部在错误修改数据台帐上登记师医保部打印结算、报销据稽核部审核无误后，在报销基金部拨款单据上盖审核章有问题师稽核部发现错误后，下发更改通知单至医保部师医保部接到通知单后修改数据201*年前我们稽核人员并不直接参与医疗的支付工作，稽核工作具有滞后性，201*年以后，按照业务流程，稽核工作变被动为主动，在稽核中，还可通过异地参保人员寄回的《定点医院协议书》中的地址与电话与异地定点医院取得联系，对易地参保人员的住院信息进行核实、求证，以减少冒名顶替、造假套取医疗保险费等现象的发生。
三、随着医疗保险专项稽核工作的开展，医疗保险稽核办法在不断完善，稽核工作取得了显著的效果。
一是控制了不合理的医疗费用的支出。
当前，社会保险医疗基金稽核已成为医疗保险管理的重要手段，它既能控制不合理医疗费用的支出，引导医疗机构规范医疗行为，提高医疗质量和水平，又能遏制违规行为的发生，防范社会保险医疗基金的支付风险。
201*年11月，我们通过网络监控到某医院住院人次251人次，医疗费总额766064.17元，其中74人次使用环孢素，金额为126166.5元，部分人的病种并不属此药的治疗范围。带着疑问，我们到医院抽查了这74人的病历，与医院结算系统进行比对，发现结算员将肌氨泰苷（自费药）输入为环孢素（甲类药）。我们按照《稽核办法》的有关规定，拒付了不合理费用126166.5元，下发了《稽核整改意见书》，并向全师医院进行通报。
201*年12月，我们到某医院进行病历抽查，发现系统中此医院一名医生的住院费用总额为4149.29元，和病历核对后，发现多录入的药费与治疗费金额为2323.69元。在查看病历时，我们还发现，几乎一半的人在出院时都带丹参颗粒，有的甚至带的丹参颗粒在出院后可服用130多天，按照我师医疗保险政策的有关规定，出院带药时间为3-7天，我们按规定拒付了21218.87元，并下发了整改意见书，特别是那名套取医疗保险基金的医生，医院先进行了处理，并将处理结果报送给了师社保中心。
201*年5月我们在稽核单位异地居住的退休人员医疗费时，发现其中一人在老年病医院住院，多次出现出院的当日又因同病种入院的情况，经查此人因年老家中无人照顾从201*年12月住院至今一直在老年病医院疗养，共发生医疗费100537.30元，给予了拒付处理。
二是提高了基本医疗保险统筹金的支付能力。
在医疗保险的专项稽核工作中，我们采取了各种有利的监管手段，控制了不合理医疗费的支出。根据201*年医疗保险基金的节余额情况，按照“以收定支，收支平衡”的原则，对医疗保险基金的支付进行了调整。将乙类用药的个人自负比例由15%下调为10%，统筹基金的支付比例也有所提高（见下表）。从而缓解了广大参保人员因“看病贵、看不起病”而引发的种种社会矛盾，减少了“因病到贫、因病返贫”现象的发生。
调整前后医疗保险统筹金的支付比例一览表
调整前进入报销范围的医疗费用（元）医院级别参保职工年龄35岁以下三级35-49岁50岁以上35岁以下地区二级35-49岁50岁以上35岁以下县级二甲以下35-49岁50岁以上7000＞7000且＞14000且≤＞21000且≤2100028000以下≤1400073%76%79%76%79%82%79%82%85%76%79%82%79%82%85%82%85%88%79%82%85%82%85%88%85%88%91%82%85%88%85%88%91%88%91%94%调整后医院级别参保职工年龄49岁以下三级50岁以上49岁以下二级县级二甲以下50岁以上49岁以下50岁以上进入报销范围的医疗费用（元）15000以下80%858590%90%95%＞15000且≤4000085%90%90%95%95%100%
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