院感自查总结
都江堰市石羊镇公立卫生院关于灾后院感控制管理工作自查总结
根据都江堰市卫生局都卫发【201*】71号文件《关于开展灾后医疗机构院感控制管理督查工作的通知》精神，我院领导高度重视，立即成立灾后院感管理督查小组，对我院院感控制管理工作进行了认真自查整改，现将情况总结如下：
一、加强领导，分工明确，责任到人我院及时成立了院感管理领导督查小组。组长：程建兵（院长）负责全局工作副组长：马天云（副院长）负责院感管理督查工作杨鸿（副院长）负责院感管理督查工作龚子霞（副院长）负责院感管理督查工作龚伶伶（静安区卫生队队长）负责院感管理督查工
作郑文韬（静安区卫生队副队长）负责院感管理督查
工作
成员：杨绍熙（院长顾问）协助副组长工作王斩（办公室主任）负责协调各科室工作高应辉（防保科长）负责协助副组长工作钟群芳（门诊部主任）负责门诊医院感染管理工作杨建英（护士长）负责住院部医院感染管理工作万学（检验士）负责检验科医院感染管理工作
二、严格督查，发现问题及时整改
我院从201*年4月16日----21日，认真对全院各科室的院感工作进行了督查，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《消毒技术规程》、《医院感染管理办法》等法律法规的要求和《都江堰市医疗卫生机构医院感染管理质量检查标准》，采取听汇报、看资料、查现场、询问等方法，认真开展督查工作，督查情况如下：
（一）对医院感染控制组织、方案、措施及效果评价方面1、健全了院感控制管理领导小组，制定了控制方案和措施，建立了效果评价机制，有会议制度，有计划和总结，仅在管理文件更新方面，缺201*年计划。
2、落实了院感监测制度，住院病人监控率达协助副组长工作。
3、实行了传染病登记报告制度，传染病漏报率为0。4、有医院感染流行、爆发的报告与控制制度，院内感染漏报率为10%，医院感染率5%，一类切口手术部位感染率为0.5%，全部符合标准。
5、各临床科室消毒隔离制度健全，有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度。
6、抗感染药物应用管理制度健全。
7、医疗废物处置、消毒隔离、抗菌素合理使用等在职职工教育知识培训参加率100%。
8、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
（二）消毒灭菌质量管理方面：
1、产房、人流室、消毒室、检验室、外科换药室、治疗室布局合理、设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
2、消毒灭菌效果（三氧机、含氯试剂消毒液、无菌包）监测合格率100%。
3、高危科室消毒隔离制度、隔离标记执行及特殊污染医疗器械无害化处置规范。
4、定期对医院环境卫生学监测，结果达医院消毒卫生标准、有记录。
5、一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。（三）合理使用抗菌药物管理办法方面
1、医院有《临床药事管理制度》和《抗菌药物临床应用指南》。
2、制定有合理使用抗生素的相关制度和职责，有培训、指导督查记录，随机抽查病例5份，无抗生素不合理使用情况。
（四）医疗废物管理方面
1、符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》等规定，有组织管理、制度健全、职责明确、流程清晰。2、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有交接登记。
3、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训，建立了工作人员职业损伤登记和追踪制度，有职业损伤登记本。
4、有医疗废物流失、泄露、扩散和意外应急预案。（五）手卫生管理方面
1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，有一名医务人员不熟悉手卫生知识。
3、洗手设施符合要求。
按《中华人民共和国国家标准污水排放标准》安装了污水处理装置，但因故未启用。
通过自查，找出差距，有个别项目未按要求执行，当场反馈信息，责令限期整改，进一步加强了我院医院感染控制管理工作，确保医疗质量和安全。
二00九年四月三十日
扩展阅读：医院院内感染自查报告总结
海门市包场镇卫生院医院感染自查报告总结
我院在传达学习《卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报》后，按照上级指示精神，认真查找院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了以分管院长为首的院内感染管理小组，并对下级科室及社区服务站、厂医务室等进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并针对存在的问题提出整改。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠。在这几天的自查工作中发现我们还存在诸多问题：1、职工院内感染知识与控制意识浅薄。2、院内感染控制制度不全面。3、部分科室消毒硬件配备不全。4、院内感染生物监测次数少。5、院内感染登记不全。6、医疗废物处置不规范。
针对以上的问题院内感染管理小组分析原因，提出整改意见，落实措施，解决存在的实际问题：
1、建立组织，明确职责，责任到人。
2、制定院内感染培训计划，提高职工防范意识，杜绝院内感染的发生3、安装紫外线灯管并定期监测，合理配置消毒液等。4、健全完善院内感染制度。
5、定期开展各科室卫生清洁工作。
6、做好院内感染的登记工作，尤其是医疗废物处置、抗生素的合理使用情况等。
7、每月抽查院内相关科室及社区服务站等。
8、在我院暂未开展手术室及妇产科，人员紧缺的情况下，尽量使用一次性耗材，避免不必要的浪费和交叉感染的发生。三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。我院通过健全院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、污水污物处理等制度；制定院内感染工作计划和培训计划，并进一步贯彻落实；来规范医院有关人员的行为，提高防范意识、降低医院感染的发病率，防止抗生素滥用，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室及社区服务站的消毒隔离、感染监控工作。每月抽查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对全院职工的手卫生培训，避免交叉感染。
3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、严格管理一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院办公室主任与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。同时，加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查
对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，按《医疗废物处置条例》处置，防止再次污染。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合我院实际，院感兼职人员组织培训学习院内感染管理的相关知识，增强全院职工的预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染生物监测等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
201*年4月15日
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