“三甲”创建工作模拟评审小结

“三甲”创建工作模拟评审小结

“三甲”创建工作模拟评审小结

护理部

201*年3月21日，广州中医药大学附属医院护理部汤雪英主任和市卫生局医政科副科长陈志荣对我院创建“三甲”护理相关工作进行了模拟评审。其参照《中医医院分级管理标准》，结合《广东省三级医院管理督查评价细则》和《中医医院中医药特色评价细则》对我院的护理工作进行了抽查。

其抽查了骨二区、内二区、骨一区、急诊科、供应室等科室。随机抽查了骨二、内二、骨一等病区病人的基础护理和专科护理情况，抽考了骨二区护士长的管理知识，检查了其病区的各类资料，对急诊科、骨一区等科室的3名护士的临床操作技能进行了考核，查阅了近3年的护理文件书写情况和辨证施护病历。

主要存在问题及护理部拟定的改进措施见表格：《“三甲”模拟评审存在问题及改进措施》(此页背面)。

“三甲”模拟评审存在问题及改进措施

存在问题1.各病区护理人力资源未达到1：0.42.内二区一级护理病人31人，护士8人。①医生未严格掌握护理级别；②护士现有人手不可能将工作做到位。3.辨证施护病历书写质量缺陷：入院评估表缺项、病位病性不准确；内二区护理病情记录中重点内容不够突出。4扣分情况2.54改进措施申请医院登报招聘执业护士14人，同时在我院实习生中挑选7人以上留用于我院。招聘护士到位后，将内科、外科、妇产科、急诊科等科室适当增加1-3名护士；请医务科干预临床科室医生对病人的护理分级，严格把关。1.召开护士长会议，要求各科室认真整改近3年的辨证施护病历和归档病历；护理部组织护士长对各科室病历进行交叉检查，在此基础上，护理质控组对各科室病历进行抽查。2.就“护理病情记录中重点内容缺如问题”在护士长会议上反馈，并举一反三，以便改进3.要求新上岗的护士长(内二、急诊、骨一)尽快熟悉专科护理业务，提高对病历质量的识别能力。4.院感问题：医疗废物盛装过多，超过容器的3/4；注射针头与注射器分离；各科室医疗废物无登记；各种外包装纸放入医疗废物容器中分类不合理。5.急救车存在问题：急救车结构布局不合理，标签贴放在车凹里，不便查对；急救药基数未写入标签；急救药使用塑料袋区别不同批号药物，不便争取时间抢救；6.急诊科输液病人多，室内无固定护士巡视。7.股骨颈骨折病人骨牵引后，无防足下垂措施。8.手术室器械未集中到供应室处理。9.急诊科运用处置单作输液卡，页面小，无加药和注射护士签字的地方。护理部申请下周带领护士长到广州中医药大学附院参观学习。261.将专家意见反馈给院感办，请其拟出相关管理指南；2.要求生产医疗废物过多的科室增加废物存放箱，在各科室建立医疗废物登记本，规定将外包装纸列入生活垃圾管理；1.想办法调整急救车结构，请总务科帮忙改装。2.全院统一将药物基数写入标签上。3.取消塑料袋，采用印码纸标注的方法区别不同批号急救药。招收执业护士，调整2名老护士，将注射室与急诊分开，固定1-2位护士巡视。督促骨科护士制作防足下垂的工具。树立防“患”意识。请总务科尽快协调物业公司，接手布类敷料的折叠工作，以便供应室集中处理手术室器械。设计、排版印刷新的注射单。

扩展阅读：重症医学科创建三甲医院工作总结

重症医学科创建三甲医院工作总结

20**年*月*日是载入*****医院史册的重大日子，是****医院开拓进取、腾飞发展的又一个里程碑，在这一天****医院通过了省卫生厅专家组的三级甲等医院评审验收，晋级为三级甲等医院。省卫生厅领导宣布结果后全院职工一片欢腾，在***院长为首的院领导班子的领导下，****医院实现了*年*个大跨越，实现了****医院几代人的梦想！回顾创建历程，洒下了全院职工的辛勤汗水，涌现出许多感人事迹。

在我院晋升三级甲等医院的过程中，我们重症医学科全体医护人员发扬了不怕苦、不怕累的精神，团结协作，坚守工作岗位，以实际行动圆满完成了医院交给的各项创建任务，为我院顺利晋升三级甲等医院做出了自己的贡献！

首先是思想上重视，我科室成立了创建小组，对创建活动的意义及院领导的精神进行积极宣传，使科室每个人都明白创建三甲医院的重要性，创建成功就会迎来我院一个伟大的新的时代，创建失败我们就是医院的罪人。由于我院ICU建设较早，当时新标准尚未出台，建成后有些不符合新标准的布局已难以改动，加之我院因财力等多种因素ICU的设备尚未完全配齐，硬件上可能会失分，科室的创建工作小组认真组织实施创建工作计划，认真学习《评审标准》，对照《评审标准》，紧密结合医疗、护理工作实际，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人，力争做到软件上不失分。科室创建小组按照《评审标准》要求，首先进一步规范、完善各类资料，针对每条标准都有原始资料做支撑，做好创建汇报材料的准备。尤其是护理小组，护理文件近年来更新快，文件量大，在护士长***的带领下，护理小组加班加点，牺牲了很多休息时间，将文件整理工作高质量按时完成。医疗组对照相关医院创建经验，重点将14项专科工作制度健全。通过努力，在评审时专家认为ICU资料、医疗文献、各项医疗管理制度及专科相关工作制度健全，对此提出了表扬。科室创建小组按照《评审标准》要求，做好医疗质量、安全及科室管理工作。我们把医疗质量放在首位，认真执行各项规章制度及技术操作常规，保证医疗质量。对我科室运行病历及评审要求考核的已在病案室病历进行严格管理，对医疗文书书写质量缺陷进行监控，不断提高病历质量。认真执行与病人及其家属谈话制度，病情及时与患者及其家属沟通，避免医疗纠纷。创建阶段严格执行劳动纪律，取消所有的公休假及不必要的事假，各项规章制度一旦违反有相应的处罚措施，使科室创建三甲工作紧张有序、保证质量。

院内感染控制是ICU检查的重点，因目前ICU布局已难以改变，我们将重点放在院内感染控制制度上，我们要求所有医护人员对ICU院内感染控制制度做到基本掌握，知道院内感染控制流程及注意事项，熟练掌握七步洗手法，对可能涉及的多重耐药菌感染知识反复培训，对院内感染控制知识经常提问考核，随时抽查，最终做到了在评审时院内感染控制方面软件上未失分。

对于评审时可能会考核的基本知识及操作技能，我们科室作了认真细致的准备。医疗组分别有人重点掌握基础知识、操作技能，经常进行自我考核。护理组护士长***将护士们分为几个小组，在每人都对基本知识和操作技能进行掌握的同时，各个小组都有重点掌握内容以备评审时考核，每日对护士进行培训考核，使大家始终保持良好的迎检状态，在评审时表现让评审专家十分满意，对护理部***主任说道：“你们护士表现太好了！”

经过*天紧张的评审工作，我院顺利通过了三级甲等医院的评审，光荣晋级三级甲等医院行列，我们重症医学科也顺利通过了专家的审核，在对我科室的评价反馈中，专家提出如下意见：值得肯定的亮点：

1、ICU资料、医疗文献、各项医疗管理制度及专科相关工作制度健全。

2、ICU总体布局、流程、设置基本符合评审标准。3、ICU人员资质、梯队建设基本合理。4、ICU医疗操作技能及设备配置基本达标。尚需进一步加强有以下几点：1、ICU布局需要进一步规范，********。2、ICU护士及医生配置欠少。3、********。4、********。

尚需进一步加强的几点其中****需要需要我们科室不断地提高自身水平，更加积极的收治病人，使****。其他几条尚需医院根据实际情况逐渐帮助我们解决，以使我们真正符合三级甲等医院的重症医学科条件，进一步提高技术水平，更好的为广大患者服务，去创造****医院更加辉煌灿烂的明天！

重症医学科20**年*月**日

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