抚顺市中心医院三甲复审工作计划

抚顺市中心医院三甲复审工作计划

抚顺市中心医院三甲复审工作计划

一、坚持医院公益性（60分）

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（10分）

内容要求1、医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（2分）2、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（2分）3、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。（3分）4、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省前列。（3分）责任科迎检科室责室综合办公室经营管理部时间任人员医务部（二）医院内部管理机制科学规范（10分）内容要求1、坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（1分）2、按照规范开展住院医师规范化培训工作。（2分）3、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。责任科迎检科室责室综合办公室经营管理部时间任人员（2分）4、提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（2分）5、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（2分）6、控制公立医院特需服务规模。（1分）医务部责任科迎检科室责室任人员（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（10分）内容要求1、将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（2分）2、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（1分）3、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（1分）4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（2分）5、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（1分）6、在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（2分）7、根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。（1分）时间综合办公室经营管理部医务部

（四）应急管理（10分）内容要求责任科迎检科室责室任人员时间1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分）2、加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（2分）3、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（2分）4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）5、合理进行应急物资和设备的储备。（1分）6、建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（1分）综合办公室经营管理部医务部

（五）临床医学教育（10分）内容要求1、教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（2分）2、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（2分）3、承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（2分）4、开展继续医学教育工作情况。（2分）5、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。（2分）责任科室综合办公室经营管理部医务部迎检科室责任人员时间

扩展阅读：中心医院三甲复审职工手册

中心医院三甲复审应知应会手册

抚顺市中心医院

等级评审办公室

201*年12月

目录一、卫生部医德规范二、卫生部“八不准”三、辽宁省卫生厅“十不准”

四、医务人员行为规范五、医务人员语言规范

六、核心制度

七、医疗机构病历管理规定八、医院感染管理办法九、无菌技术操作原则十、传染病防治法十一、医务人员手卫生规范十二、医疗废物管理办法十三、合理使用抗菌素十四、处方管理办法

十五、医疗事故分级标准（试行）十六、《侵权责任法》之医疗损害责任十七、中华人民共和国执业医师法

十八、患者合法权益十九、《患者安全目标》知识问答二十、临床输血管理制度二十一、签订知情同意书范围二十二、三级综合医院评价指标参考值

二十三、其他应该掌握的内容

一、卫生部医德规范

医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

医德规范如下：

（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

二、卫生部“八不准”

（一）医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；

（二）医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；

（三）医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；

（四）医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；

（五）医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；

（六）医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用；

（七）医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用；

（八）医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

三、辽宁省卫生厅“十不准”

（一）严禁收受回扣

（二）严禁索要、收受“红包”（三）严禁私自外出会诊

（四）严禁出具虚假医学证明文件

（五）严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠（六）严禁开单提成

（七）严禁公立医疗机构对外租赁承包（八）严禁聘用非卫生技术人员行医（九）严禁发布虚假医疗广告

（十）严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品

四、我院医务人员行为规范

(一)救死扶伤、敬业爱岗，弘扬白求恩精神，坚持全心全意为病人服务的宗旨。

(二)遵守市民文明公约，树立高尚的职业道德，团结协作，廉洁行医，自觉抵制不正之风的侵蚀。

(三)严格执行各项规章制度和服务规范，工作认真负责。落实首诊负责制。

(四)自尊自爱，仪表端庄，举止文明，礼貌待人。佩戴胸牌上岗。(五)服务热情、周到，态度和蔼、亲切、主动为病人排忧解难，方便病人就诊。

(六)保持整洁、安静的工作环境，严禁在公共吸烟。

五、我院医务人员语言规范

为进一步提升医疗服务质量，维护医务人员的良好形象，特制定此规范。一、对待患者

1、言语要关切、耐心、细致，要说关心的话、劝导的话、严谨的话，不说嫌弃话、刺激话、无原则的话；

2、对待吵闹者，言语要冷静、耐心、和蔼，要说讲理的话、疏导的话，不说威风话、激动话；

3、尊重患者隐私权，不在言谈中泄露患者的隐私。

二、对待同志言语要热情、诚恳、谦虚、直爽，要说关心的话、商量的话，不说挖苦话、偏激话、低级话。

三、在医院交谈尽量请讲普通话，交谈中善于倾听，不随便打断他人谈话，不鲁莽提问，不问及他人隐私，不要言语纠缠不休或语带讽刺，更勿出言不逊，恶语伤人。

四、语言要文明、礼貌、准确，恰当运用五句十字，即“您好”“请”“谢谢”“对不起”“再见”。

五、与同行交谈，注意措辞分寸，谦虚谨慎，不卑不亢，维护医院形象，不互相倾轧，客观正派，不涉及同行机密。

六、核心制度

（一）医疗核心制度项目1制度首诊负责制评审标准基本要求首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。2三级医师查房制住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副度高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。3会诊制度急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。4危重病人抢救制危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时度5应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。值班与交接班制科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病度情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。6手术分级管理制手术者符合分级管理管理要求，重大疑难、高危、度特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处（科）审批。各专业手术分类见我院《医疗管理规范》P377疑难危重病例讨入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论制度论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。8死亡病例讨论制病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病度理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。9术前讨论制度二级以上手术均要有术前讨论，二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合《病历书写基本规范》要求。10查对制度医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作11病历书写制度门诊病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病历合格率≥95%，医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。其他病例书写按照卫生部《病历书写基本规范》执行。12病历管理制度见我院《医疗管理规范》P48和P8513新技术新项目准见我院《医疗管理规范》P59入制度14分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。特别护理适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理适用对象:病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。三级护理适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理必备工作制度1、各科室护理工作制度2、护理会议制度3、护理质量管理制度4、分级护理管理制度5、值班与交接班制度6、查对制度7、执行医嘱制度8、护理查房制度

9、危重患者抢救及上报制度10、护理安全管理制度11、护理差错报告和管理制度12、护理文书书写制度13、健康教育制度14、饮食管理制度15、教育科研管理制度16、护理人员分级培训制度17、新护士岗前培训制度

18、药品、物品、器械管理制度等等(三)其他核心制度

还有：输血管理制度、医嘱制度、病案质量管理制度、医疗安全管理制度、差错事故登记报告制度、重大医疗纠纷和医疗事故处理预案、传染病上报制度、医疗事故防范与处理预案、病人权益保护与知情同意制度、医疗质量管理制度与方案等见我院《医疗管理规范》有关章节

七、医疗机构病历管理规定（部分内容）

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十三条本规定自201*年9月1日起施行。

八、医院感染管理办法（部分内容）

（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

（六）医院感染的诊断标准

1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。（七）医务人员在医院感染管理中职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

9、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

九、无菌技术操作原则

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

十、传染病防治法（部分内容）

（一）新修订的《传染病防治法》通过和实施时间？

1989年２月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过201*年８月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订，自201*年12月1日起施行。

（二）法定传染病的分类

原定的法定传染病有37种，近年来增加2种。现共39种。1.201*年5月2日卫生部决定，将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病进行管理。

2.201*年4月30日：卫生部将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感）纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。3.根据其传播方式、速度及其对人类危害程度的不同，分为甲、乙、丙三类，实行分类管理。

（1）甲类传染病也称为强制管理传染病，2种：鼠疫、霍乱。（2）乙类传染病也称为严格管理传染病，26种：传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性乙型脑炎、肺结核、血吸虫病、疟疾、登革热、甲型H1N1流感。

（3）丙类传染病也称为监测管理传染病，11种：流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

（三）传染病信息报告管理规范1.责任报告单位及报告人

各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。

2.报告程序与方式

传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。

3.报告时限

（1）责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。

（2对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。

（3）县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络进行直报。

（4）其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按《突发公共卫生事件信息报告管理规范》要求报告。

（五）医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；

（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；

（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。

拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。

医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。

十一、医务人员手卫生规范

（一）手卫生的管理与基本要求

1医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。2医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。

3医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。

4手消毒效果应达到如下相应要求:

（1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm。（2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm。（二）六步洗手法

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十二、医疗废物管理办法（部分内容）

第四条医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

第十一条医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：（一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；（二）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；

（三）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；

（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；

（六）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；

（七）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

（八）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；

（九）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；

（十）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

十三、合理使用抗菌素

（一）抗生素分级管理制度1.第一级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等；

2.第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。如：第二、三代头孢菌的口服或注射剂等；

3.第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。

将常用抗感染药物划分成一、二、三线，住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物，住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，但需报医务处(科)备案。

（二）合理使用抗菌素原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

合理使用抗菌药物的原则通常为：应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。

（三）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；

2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；

3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

（3）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。

（4）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

（5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

（6）联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

①原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

（四）抗菌药物预防性应用的基本原则1、内科及儿科预防用药

（1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

（4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

2、外科手术预防用药

（1）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

（2）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。

清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

污染手术由于手术野严重污染，此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

（3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。

十四、处方管理办法（部分内容）

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。第五十七条医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；（二）未按照本办法规定开具药品处方的；（三）违反本办法其他规定的。

十五、医疗事故分级标准（试行）

本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。（一）一级医疗事故

系指造成患者死亡、重度残疾。

1、一级甲等医疗事故：死亡。

2、一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。（二）二级医疗事故

系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。

1、二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。2、二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

3、二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。

4、二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。(三)三级医疗事故

系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

1、三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。2、三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

3、三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

4、三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

5、三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。（四）四级医疗事故

系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。

十六、《侵权责任法》之医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

十七、中华人民共和国执业医师法（部分内容）

第二条依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。

第九条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。第十五条有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；

（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；

（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；

（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

第十六条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：（一）死亡或者被宣告失踪的；（二）受刑事处罚的；

（三）受吊销医师执业证书行政处罚的；

（四）依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；

（五）中止医师执业活动满二年的；

（六）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；

（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；（四）参加专业培训，接受继续医学教育；

（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

第三十一条对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业；对考核不合格的，由县级以上人民政府卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

十八、患者合法权益患者的健康和平等医疗权、知情同意权、决定和选择权、隐私权、保密权、诉讼权、肖像权

十九、《患者安全目标》知识问答

1、什么叫患者安全?

答:指患者对医院医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖.现阶段主要体现在避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害.

2、201*年患者十大安全目标是什么？

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。3、影响患者安全的因素有哪些?

答：(1)医务人员方面:医疗差错；急救复苏技能掌握的熟练程度；对病人及其家属履行知情告知不足；对病人有关诊疗措施的风险程度的把握。（2）患者及其家属方面：对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择；隐瞒有关病史；病人对出院医嘱的知晓、理解程度；病人出现精神症状；住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。

（3）医疗环境中的有关方面：停电；中心供氧、中心负压的中断；医院内部的行路安全问题；病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤；医院环境不适应新型传染疾病的防治；灾害与事故隐患。

（4）其他原因：医院感染；药物的副作用；医疗设备故障；医学科学的局限性等。

4、在医疗活动中，医务人员应当向患者告知的内容有哪些？答：病情、诊疗措施、诊疗中可能出现的风险及并发症，影响转归的注意事项，进行特殊检查治疗（包括手术、麻醉、输血、穿刺、放化疗等）前患者及家属同意的签字。此外，医疗费用情况，应遵守的诊疗秩序、规章制度和尊重医护人员诊治权等。5、常用识别患者的方法有哪些？

答：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）；（2）腕带识别；

（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别；（5）指纹识别。6、在实施哪些诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法？答：在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。（不得以床号作为识别依据）

7、手术差错中最常见的差错有那些？

答：手术患者差错、手术部位差错和手术方式差错。8、如何防止手术及有创高危操作部位及术式发生错误？答：（1）建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影象资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。（2）手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动邀请患者（或家属）参与认定的制度与程序。

9、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么？答：床头交接、口头交接和书面交接。10、医疗设备安全管理有哪些要求？

答：要定期维护、保养、检测和校正，使设备始终处于最佳技术状态，确保设备完好。

11、何谓“危急值”？

答：“危急值”指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

12、检验中发现生命危急值应按怎样的程序处理？

答：（1）立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；

（2）询问医生该结果是否与病情相符；（3）查看历史记录；

（4）必要时重新采集标本进行检测。13、危急值如何报告登记?

答：检验科确立危急值后，应立即通知申请者或取结果，并将危急值病人的姓名、科室及床号、日期、时间、报告人、检验结果等记录在《危急值报告登记表》上。对临床危急值病人标本的检验，应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，并电话通知临床

14、对接获的口头或电话通知的危急值结果时，接获者应如何处理？答：必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与科室、报告时间，进行确认后方可提供医师使用。

15、试述医学检验申请单的性质与填写要求？

答：检验申请单是临床医师向检验科室申请生物标本检测的合同，是检验科开展检测活动的依据，检验科应按病历保存时间保留原始申请单。

申请单由经治医师逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章。

16、WTO患者安全联盟等就安全用药管理提出哪5个目标？答：正确的剂量、正确的时间、正确的病人、正确的途径、正确的用药。

17、试述加强护理用药安全管理的措施？

答：用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理措施、药物用量准确、合理使用静脉血管，要有自我保护知识。

18、做好输液安全的措施有哪些？

答：严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察关，选择合适静脉输注流速，预防与及时处置输液反应和并发症。

19、紧急抢救急危重患者的情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应如何做？

答：向医生重复背述，确认后执行，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

20、常见的输液反应有哪些？常见的原因有哪些？

答：（1）发热反应：输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。

（2）急性肺水肿：1）由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起；2）病人原有心肺功能不良。

（3）静脉炎：1）长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；2）输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。

（4）空气栓塞：1）输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气；2）加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。

21、如何执行超常规用药医嘱？

答：医护双方采取主、被动复述方式核查无误后执行并记录。22、高危药品包括哪些？

答：高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，细胞毒化等药品。23、何谓药品不良反应？

答：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药无关的或意外的有害反应。

24、哪些情况易发生二重感染？

答：反复使用广谱抗生素；老年体弱及幼儿易发生二重感染。25、病房用药安全管理工作中的“四定，五常法”各指什么？答：“四定”：定位放置，定量管理，定人负责，定期检查，各班执行；“五常法”：常组织，常整理，常规范，常清洁，常自律。26、麻醉药品的“五专”管理的主要内容？

答：专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记。27、住院患者跌倒评估的内容有哪些？

答：患者评估、药物治疗评估、排泄评估、活动评估、环境评估、教育评估。

28、警示标识从形式上可分为哪三类？答：警示标牌、警示标签、警示标语。29、哪些病人是容易发生压疮的高危人群？

答：（1）昏迷、瘫痪者；（2）老年人；（3）肥胖者；（4）身体瘦弱、营养不良者；（5）水肿病人；（6）疼痛病人；（7）石膏固定的病人；（8）大小便失禁者；（9）发热病人；（10）使用镇静剂的病人。

30、如何预防压疮的发生？

答：（1）避免局部组织长期受压。（2）避免摩擦力和剪切力的作用。（3）避免局部潮湿等不良刺激。（4）促进局部血液循环。（5）改善肌体营养状况。（6）健康教育。

31、易引起医源性感染的因素有哪些？

答：多次进行侵袭性操作；使用未经完全灭菌的各种医疗器械；环境污染严重，如医疗用具、空气、医务人员的手等；输入已被污染的药品、血液及血液制品等；医务人员的职业暴露等等。

32、何为5C策略？

答：手清洁（Cleanhand），物品清洁（Cleanproducts），执业清洁（Cleanpractices），设备清洁（Cleanequipment），环境清洁（Cleanenvironment）。

33、医疗废物的定义？

答：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

34、医疗废物分哪五大类？

答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物五大类。

35、哪些是医疗不良事件？

答：药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内感染事件。

二十、临床输血管理制度

（一）严格掌握输血的适应症（二）输血前感染性疾病筛查（三）输血前谈话和签定知情同意书（四）临床用血审批制度

输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥1000ml，须经科主任批准，一次用血量≥201*ml须经医务处（科）批准。

（五）严格执行查对制度

（六）输血记录及不良反应观察和处理

（七）输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。

二十一、签订知情同意书范围1、手术（包括术前、术后）2、麻醉3、输血4、有创操作

5、药物临床试验或实验性治疗措施6、放化疗

7、医保病人自费诊疗项目和药物

8、病情沟通（包括入院、住院过程中和出院前）9、自动出院或转院

10、各种通知书（如危重、死亡等）

二十二、三级综合医院评价指标参考值

(根据卫生部《医院管理评价指南（201*版）》和《三级医院基本标准》)法定传染病报告率100%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

完成政府指令性任务比例100%

年门（急）诊患者中外埠患者比例≥15%年出院患者中外埠患者比例≥30%入出院诊断符合率≥95%手术前后诊断符合率≥95%

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%CT检查阳性率≥70%MRI检查阳性率≥70%大型X光机检查阳性率≥70%急危重症抢救成功率≥80%疑难病症好转率≥90%

无菌手术切口甲级愈合率≥97%无菌手术切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%尸检率≥15%医院感染率≤10%医院感染漏报率≤10%

医院感染现患调查实查率≥96％。

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

院内急会诊到位时间≤10分钟急诊留观时间≤48小时急救物品完好率100%甲级病历率≥90%处方合格率≥95%开展成分输血比例≥85%输血适应证合格率≥90%

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟平均住院日≤15天

择期手术患者术前平均住院日≤3天病床使用率85-93%病床周转次数≥19次/年药品收入占总收入比例≤45%基础护理合格率≥90%危重患者护理合格率≥90%医疗器械消毒灭菌合格率≥100%

全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%已出院患者对医疗服务满意度≥90%

二十三、其他应该掌握的内容

1、各级各类人员掌握本人的岗位职责（见我院《医疗管理规范》和《护理管理手册》有关内容）

2、临床、护理、医技人员掌握三基三严和相关抢救设备的操作3、简易灭火器的使用方法

4、应急情况下的处理和报告制度（见我院《医疗管理规范》）

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