中医院新农合办工作人员职责

中医院新农合办工作人员职责

中医医院新农合办工作人员职责

1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院一致。

5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。

9、维护团结和睦的人际关系，同事之间互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。

11、本制度由合作医疗管理中心负责监督、检查、落实。

中医医院新农合办系统管理员职责

1、在合作医疗信息化软件的开发阶段，负责协调软件开发者与使用

者之间的关系，根据软件评审要求，做好相应的准备工作。

2、在合作医疗信息化软件的运行阶段，负责日常的维护和管理，帮助系统操作员熟练掌握操作技能。

3、检查督促系统操作员对数据的备份情况。

4、检查各操作员操作的日志记载情况，对计算机开机、关机和运行情况进行检查，防止非法调用和操作。

5、为保证合作医疗信息系统的正常运行和数据的安全，不得进入数据库直接对数据进行修改。

6、运用信息化系统中的信息资源和分析模块，紧密结合我市合作医疗运行情况，对合作医疗各种信息资料的采集、结算、考核、公示等工作进行总结分析，及时、准确地为领导决策提供依据。

7、对于系统内发生计算机病毒等情况须运用杀毒软件消除病毒，并向负责计算机安全的公安机关反映。

8、保证合作医疗基金和相关数据的安全，不得将合作医疗的有关数据以任何形式带出本单位或对外提供。

中医医院新农合办出纳职责

1、遵守合作医疗管理中心工作制度、财务制度。

2、负责合作医疗基金支付工作，及时登记银行存款日记账和财政专户存款日记账，做到日清月结。

3、市内和域外住院人员医药费用的复核、款项划拨。4、各种信息的统计工作。5、做好各种凭证的传递工作。

6、及时主动与银行核对银行存款。认真核实对账单以及颠写银行存款余额调节表。

7、保管好合作医疗使用的各种单据及收据的的领用、核销、存根保管。

8、做好其他临时交办事宜。

中医医院新农合办会计职责

1、认真执行《中华人民共和国会计法》和财经政策及合作医疗管理中心各项工作制度。

2、负责合作医疗的会计账务处理工作，做到账、证、表三相符，会计科目准确、数字真实、内容真实、记载清析。

3、按月编制财务报表，并做好各种资料、信息的汇总上报工作。4、做好资金年度预算与决算工作，保证基金安全、合理使用。5、做好合作医疗会计档案保管工作。

6、做好其他临时交办的事宜。

扩展阅读：中医院工作制度职责

高唐县中医院院训：厚德精术继承创新

目录

第一部分医院概念..............................................6一、现代中医院概念二、现代中医院性质

三、现代中医院任务四、高唐县中医院简介第二部分医疗核心制度（十六项）

一、首诊负责制度8二、三级医师查房制度8三、疑难病例讨论制度9四、会诊制度10五、危重患者抢救制度11六、手术分级管理制度13七、术前讨论制度15八、查对制度16九、死亡病例讨论制度17十、医生交接班制度18十一、护理分级制度19十二、新技术准入制度21十三、病历书写规范及病历管理制度21十四、临床用血审核制度23十五、医患沟通制度25十六、手术安全核查制度............................................29十七、抗生素分级应用管理制度...........................................31第三部分医院管理机构

一、党委二、院务委员会

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三、医疗技术管理委员会四、医疗护理质量管理委员会五、医疗器械临床使用安全管理委员会六、病案管理委员会七、临床用血管理委员会八、医院感染管理委员会九、药物与治疗学委员会十、安全管理委员会十一、学术委员会

十二、医学伦理管理委员会十三、工会

十四、废弃物管理委员会第四部分工作制度一、行政管理制度

1、医院领导干部深入科室制度2、会议制度3、请示报告制度

4、院总值班制度5、行政查房制度6、业务查房制度7、社会监督制度8、院务公开制度

9、卫生工作制度10、计划生育管理工作制度11、学习制度12、信访工作制度13、医院应急管理制度14、党委“三会一课”制度15、“三重一大”工作制度

16、消防与安全管理制度17、投诉处理管理制度18、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二、医疗管理

1、门诊部工作制度2、门诊工作制度3、处方制度4、急诊工作制度5、抢救室工作制度

6、急诊观察室制度7、医嘱制度

8、转院、转科制度9、双向转诊制度

10、死亡病例报告制度11、分娩室工作制度12、处方权审批制度

13、差错事故管理制度14、毒麻、精神药品管理制度15、药品不良反应报告制度16、手术室管理工作制度17、麻醉科工作制度18、功能科工作制度19、理疗科工作制度20、检验科工作制度21、药剂科工作制度22、药房工作制度23、药库工作制度24、药品采购制度25、放射科工作制度26、危急值报告登记制度

三、护理管理

1、护士分级管理制度2、急诊室护理工作制度3、交接班制度4、抢救工作制度5、探视、陪伴制度6、差错事故管理制度7、消毒隔离制度8、病区医疗文件管理制度9、物品、药品、器材管理制度10、病房管理工作制度

11、临床带教工作制度12、治疗室工作制度13、换药室工作制度14、执行医嘱制度15、患者入院、出院制度16、卫生宣教制度17、手术室工作制度18、供应室工作制度四、感染管理

1、医院感染管理制度2、医院感染病例登记报告制度3、医院感染控制在职教育制度4、病室消毒隔离制度5、消毒供应室消毒隔离制度6、手术室消毒隔离制度7、急诊室消毒隔离制度8、检验科消毒隔离制度9、放射科保洁消毒隔离制度10、治疗室消毒隔离制度11、门诊各科室消毒隔离制度12、传染病日常隔离消毒制度13、救护车保洁消毒管理制度

14、突发公共卫生事件、传染病疫情报告制度15、传染病例登记报告制度16、肠道传染病消毒、隔离制度五、科室管理

1、办公室工作制度2、车辆管理使用制度3、公章使用管理规定4、人事管理制度5、请销假制度6、公文管理制度7、医务科工作制度8、医德医风教育制度9、护理部工作制度

10、护理人员业务学习制度11、护理部会议制度12、护理业务查房制度13、安全管理制度14、护理人员考核制度15、护理质量考核制度16、护士培训制度17、质控科工作制度18、科教科工作制度

19、岗前教育制度20、外出进修学习管理制度21、继续教育工作制度22、技术档案管理制度23、实习进修人员制度

24、预防保健科工作制度25、新生儿预防接种管理制度26、卫生、健康教育制度27、感染科工作制度28、肠道门诊工作制度29、信息科工作制度30、信息管理制度31、病案管理制度32、财务科工作制度33、住院部工作制度34、门诊收费室工作制度35、挂号室工作制度36、医保科工作制度37、审计科工作制度38、财会审计制度39、总务科工作制度40、职工食堂管理制度41、门卫工作制度42、洗衣房工作制度43、安全防火制度44、车辆停放管理规定45、设备科工作制度

46、医疗设备采购制度47、医疗设备使用管理制度48、医疗器械验收制度第五部分工作人员职责一、行政人员职责

1、党委书记、副书记职责2、院长职责3、行政后勤副院长职责4、业务副院长职责5、办公室职责6、办公室主任职责7、人事科职责8、人事科长职责

9、医务科职责10、医务科科长职责11、质控科职责12、质控科科长职责13、科教科科长职责

14、感染科科长职责15、感染科（专职人员）职责16、预防保健科科长职责17、医保科主任职责

18、医疗专职管理员职责19、信息科主任职责20、病案管理员职责21、医疗统计人员职责22、设备科主任职责二、医疗人员职责

1、门诊部主任职责2、临床科主任职责3、临床主任医师职责

4、临床主治医师职责5、临床住院医师（士）职责

6、急诊科主任职责7、手术麻醉科主任职责三、护理人员职责

1、护理部主任（总护士长）职责2、科护士长职责3、主管护师职责

4、护师职责5、急诊科护士长职责6、急诊科护士职责7、卫生员职责8、病房护士长职责9、病房护士职责10、手术室护士长职责11、手术室护士职责12、助产师（士）职责13、供应室护士长职责

14、供应室护士职责四、医技人员职责

1、检验科主任职责2、主管检验师职责3、检验师职责4、检验士职责5、检验员职责6、放射科主任职责7、放射科主治医师职责

8、放射科医师职责9、放射科技师职责10、放射科技士、技术员职责11、药剂科主任职责12、主管（中、西）药剂师职责13、药剂师（中药师）职责14、药剂士（中药剂士）职责15、药剂员（中药剂员）职责16、药剂科药品保管员职责17、B超室主任职责18、B超室医师（士）职责19、心、脑电图医师职责五、后勤人员职责

1、保卫科科长职责2、财务科科长职责3、会计职责4、出纳职责

5、挂号员职责6、收费人员职责7、住院部人员职责8、审计科科长职责

9、总务科科长职责10、采购员职责11、保管员职责12、电工职责13、汽车司机职责14、保卫人员职责15、传达门卫人员职责

16、洗衣房工作人员职责

第六部分相关法律、法规

一、《医疗机构管理条例》二、《医疗事故处理条例》三、《中华人民共和国执业医师法》四、《中华人民共和国护士管理办法》五、《突发公共卫生事件应急条例》六、《医疗废物管理条例》七、《中华人民共和国传染病防治法》

八、《医院感染管理办法》九、《医疗机构中药煎药室管理规范》

十、《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》电子十一、医务人员守则

十二、医务人员廉洁行医守则

第一部分医院概念

一、现代中医院概念：现代中医院，就是由现代设备装备的、具有现代化建筑、能体现代中医学发展的特点，以一支开拓型和智力型的医学科学技术队伍，为病人提供及时的、安全的、经济的、正确的、有效的医学服务以及舒适的生活服务的机构。

二、现代中医院性质：中医院的基本性质是中医药为特色的治病防病和保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须遵照党和国家的卫生工作方针、政策和法规，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。

三、现代中医院任务：中医院的任务是：“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高医疗质量和服务水平，完成各种救治任务，同时做好中医药预防保健、指导基层等工作”。主要有以下各项工作：①以医疗为中心②做好中医药人员的培训③开展以提高中医药临床疗效为重点的科研工作④宣传、发挥中医药预防疾病的作用⑤做好中

医药学的发扬整理继承工作

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四、高唐县中医院简介

高唐县中医院建院于1983年，位于高唐县东兴南路54号，占地面积40000平方米，建筑面积22500平方米，业务用房面积22500平方米。医院设有内一、内二、内三、骨一、骨二、骨三、妇产科、针灸推拿科、急诊科、肛肠科、皮肤科等11个临床科室。辅助科室有：检验科、放射科、ct室、彩色、黑白B超室、心电图室、乳透等。医院现有职工人数135人，其中管理人员2人，专业技术人员121人（高级职称9人，中级51人，初级44人），工勤人员28人。

第二部分医疗核心制度

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对

患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医

师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需

注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

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如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首

诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何

个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任

医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行

早晚查房。

（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检

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查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情

况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求

患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗

效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意

见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

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（一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情

严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员

参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘

要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结

论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、

院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注

明时间（具体到分钟）。

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组

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织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听

取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医

师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室

人员。

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按

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照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规

定执行。

五、危重患者抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢

救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务

科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行

沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医

务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

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六、手术分级管理制度（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的难度，把手术分为四级：1、一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术3、三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4、四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、主治医师：熟练掌握二、三级手术，并在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

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3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

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（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续附录：高唐县中医院手术分级目录

普通外科（一）三级手术1、胃部及十二指肠手术2、肝、脾损伤的处理3、结肠癌根治术4、改良根治性乳癌切除术5、胸、腹联合损伤的救治手术6、复杂环状痔切除术7、复杂高位肛瘘切除术8、简单的腹腔镜诊疗手术（二）二级手术1、肝脓肿切开引流术2、小肠切除术3、腹部损伤剖腹探查术4、胃肠造瘘术、吻合术

5、胃肠穿孔修补术

6、大隐静脉结扎转流术及剔除术7、单纯胆囊切除术8、单纯乳房肿块切除术9、PTC及PTCD技术（三）一级手术1、阑尾切除术2、疝修补术

3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核切除、肛旁脓肿切开引流5、体表脓肿切开引流术6、清创缝合术7、静脉切开术二、泌尿外科三级手术

1、体外震波碎石疗法2、阴囊阴茎手术二级手术

1、精索静脉高位结扎2、膀胱部分切除、修补术

3、交通性鞘膜积液高位结扎术4、睾丸下降固定术5、输尿管镜检查术一级手术

1、单纯包皮环切及外伤缝合2、膀胱穿刺造瘘术3、睾丸鞘膜翻转术4、睾丸一付睾切除术5、尿道扩张术三、骨科四级手术

1、关节人工关节换术及返修术(膝、髋、肩、踝2、带血管指趾再造术

3、特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术4、骶骨肿瘤切除术5、臂丛神经损伤修复术6、脊椎前路手术(颈、胸、腰)7、颈肋切除术8、脊柱侧弯矫形术9、疑难复杂手术，科研手术

)

10、驼背矫正术11、上颈椎后路手术12、新开展的各种手术三级手术

1、脊柱侧弯矫形术2、先天性髋脱位手术3、半骨盆切除术

4、骨盆骨折手术复位内固定5、髋臼骨折复位内固定术6、人工全髋关节换术7、骨关节肿瘤切除术8、断肢(指、趾)再植

9、脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用

10、腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)11、脊柱结核病灶清除术12、胸椎管狭窄减压术13、B超引导下的穿刺活检14、四肢骨折交锁髓内针内固定术15、周围神经损伤(缺损)的修复术16、关节镜手术

二级手术

1、肌腱移位术、跟腱延长术2、腱鞘囊肿切除术3、拇指外翻矫形术

4、四肢闭合性骨折复位固定术5、四肢骨折切开复位钢板内固定术6、低毒性骨脓肿病灶清除术7、截肢(指、趾)术8、关节融合术9、三翼钉固定、拔钉术10、骨疣切除术

11、良性骨肿瘤刮除植骨术12、月国窝囊肿切除术一级手术

1、关节脱位手法复位2、关节腔切开引流术3、骨牵引术

4、常见骨折手法复位术5、植皮术

6、筋膜间隙综合症切开减压术

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7、截指(趾)术颅脑外科四级手术

1、经幕上、下入路各种肿瘤切除术；2、经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术；3、经幕上、下入路畸形血管切除术；4、自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术；5、新开展的各种手术。三级手术

1、除甲类以外各种颅内手术；2、椎管内外各种手术；3、各种神经吻合术；4、开放性颅脑损伤清除术；5、各类颅骨手术；

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6、各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术；7、经股动脉插管全脑血管造影术；8、经颅动脉穿刺脑血管造影术。二级手术.

1、各种复杂头皮外伤清创缝合术；2、各种头皮肿瘤切除术；3、各种外生骨疣切除术；4、经动脉穿刺化疗术。一级手术

1、各种轻度头皮外伤缝合术。妇产科三级手术

1、异位妊娠手术治疗（伴有休克或保守手术者）2、会阴三度裂伤修补术3、疑难人流取环术4、急性子宫内翻复位术5、阴式子宫切除术

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6、诊断性宫腔镜检治疗手术7、简单生殖道瘘修补术8、宫颈内口环扎术9、子宫畸形矫正术10、产科子宫切除术11、畸形子宫吸宫取环术

12、子宫脱垂矫治术及阴道前后壁修补术13、卵巢移位术14、双胎难产接生15、子宫破裂的手术治疗16、盆腔异位病灶清除术二级手术

1、经腹输卵管结扎术2、经腹输卵管造口术、整形术

3、经腹单纯附件切除术或单纯输卵管切除术4、经腹卵巢囊肿剥除术5、经腹输卵管吻合术6、粘膜下肌瘤经阴道切除术

7、葡萄胎吸宫术（子宫＜孕3月大小）

8、重度宫颈裂伤修补、阴道中上段裂伤修补及血肿挖除术9、异位妊娠及卵巢囊肿破裂的手术治疗（保守性手术除外）10、卵巢肿瘤蒂扭转及破裂的手术治疗11、子宫穿孔修补术12、臀位助产术13、低位产钳

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14、剖宫产

15、无孔处女膜切开术16、后穹隆切开引流术17、宫腔粘连分离术18、处女膜修补术19、产后清宫术20、宫颈内水囊引产术

21、重度宫颈裂修补（延及穹隆者）22、葡萄胎吸刮术（子宫≥孕3月大小）

23、经腹子宫次全或全子宫切除术：扩大（筋膜外）全子宫切除术24、子宫肌瘤剔除术25、宫腔填塞术26、宫颈锥切术

27、中孕引产术（有合并症者）28、毁胎术29、臀牵引术30、软产道畸形接生31、宫角契形切除术一级手术

1、IUD放术及取出术2、人工流产术3、清宫术、诊刮术

4、腹腔穿刺术（经后穹隆或经腹壁）5、输卵管通液术

6、前庭大腺囊肿造口或切除术7、前庭大腺脓肿切开引流术

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8、宫颈活检及颈管搔刮术9、平产接生10、人工剥离胎盘术11、轻度宫颈裂伤修补术12、宫颈息肉摘除术

13、外阴阴道下段裂伤修补及血肿挖除术14、中孕引产术15、胎头吸引助产术16、双胎平产接生17、子宫输卵管碘油造影术18、内腔检查

七、术前讨论制度

（一）对所有手术进行术前讨论，尤其重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，更要进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；是否需要特殊器械器材；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。并简要记录于病历讨论登记本。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

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八、查对制度

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处前查；服药、注射、处后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。四、输血科查对制度

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（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、年龄、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

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其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。九、死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。3、主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

十、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时必须在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交

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待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

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3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。

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（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

十二、新技术准入制度

一、新医疗技术分为以下三类：

1、三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、二类：限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务科组织审核准入。

三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

四、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

六、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技

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术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。附录：我院可申请的部分新技术目录：（卫生部第二类医疗技术目录）1、髋、膝关节换术2、口腔种植诊疗技术3、血液透析技术4、医疗高压氧治疗技术

十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写：按照201*《山东省中医病历书写基本规范》要求书写病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

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2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部及《山东省中医病历书写基本规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应尽快查看患者、询问病史、书写医嘱、处理病人，6小时内完成首次病程记录。急诊患者应在5分钟内

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查看并处理患者，住院记录24小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应至少有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，1天记录一次病程记录，病情变化时随时记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，不超3天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由病案室专人复印。

六、医院建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封

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存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

十、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

十四、临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及

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试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。十五、医患沟通制度

为提高医疗服务质量，构建和谐医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，医院要建立健全医患沟通制，加

强医患沟通工作。

一、医患沟通的涵义

医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。二、医患沟通的时间1、门诊接诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通

病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并

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记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。3、住院期间沟通

医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4、出院时沟通

患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；

（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。5、出院回访沟通

对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。三、医患沟通的内容１、诊疗方案的沟通

(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；

(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起

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的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。3、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。4、出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。四、医患沟通的方法1、沟通方法

（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题

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苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。六、评价

1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。

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2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。十六、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度为医院核心医疗制度。

2、本制度适用于各级各类手术以及其他有创操作。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，以便核查；手术部位标记需在进入手术室前由临床科室完成，否则，麻醉科可以拒接手术病人，其责任由临床科室承担。

4、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备

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情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物；确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医院职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加强监督。

十七、抗菌药物分级应用管理方法

根据《抗菌药物临床应用管理办法》，《抗菌药物临床使用原则》，为加强我院抗菌药物临床使用安全，结合我院实际，制定本制度。一.抗菌药物临床应用根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，

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将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分见附表。

二.医院加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

三.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，从事一般执业活动的执业助理医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。药师经培训并考核合格的，方可授予相应的抗菌药物调剂资格。抢救急危重症患者可越级使用抗菌药，但不得超过一天用量且必须与24小时

内补办审批手续否则按相关规定严肃处理。四.医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

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（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本院销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。五.医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；

（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格。

医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复处方权和药物调剂资格。

六.医师有下列情形之一的，报县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

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（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本院抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；

（四）违反其他规定，造成严重后果的。

药师有下列情形之一的，报县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；

（三）违反本办法其他规定的。

高唐县中医院抗菌药物临床应用分级管理目录

（201*年版）

分类氯霉素类非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素阿莫西林对青霉素酶不稳定的青霉素类β-内酰胺酶抑制剂

青霉素

青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）青霉素类复哌拉西林/舒巴坦方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）第一代阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦头孢硫脒（五水）头孢唑林头孢菌素类头孢拉定第二代头孢菌素类头孢曲松第三（四）代头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢西丁头孢米诺46

磺胺类和甲氧苄啶红霉素大环内酯类阿奇霉素（口服）琥乙红霉素林可酰胺类林可霉素庆大霉素阿米卡星氨基糖苷类左氧氟沙星吡哌酸多粘菌素类咪唑衍生物甲硝唑硝基呋喃衍呋喃妥因生物其它抗菌药物抗真菌药抗真菌药特比萘芬

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制霉菌素

第三部分医院各大管理委员会

一、党委职责

1、结合医院的实际，认真贯彻执行党的路线、方针、政策。2、实行党的民主集中原则，认真抓好党的组织、思想作风建设，充分发挥党委的战斗堡垒作用，充分发挥全体共产党员的先锋模范作用。团结和组织全院党内外干部、职工努力完成医疗、教学和科研任务。

3、组织全院职工学习科学发展观，加强爱国主义、集体主义、遵纪守法教育，做好经常性的思想政治工作，为构建和谐社会、和谐医院努力工作。

4、密切联系群众，经常了解群众对党的工作的意见和建议，尊重群众的首创精神，维护党员、群众的正当利益。

5、审议院长的工作报告，讨论和决定医院发展的长远规划和重要工作的部署，对医院的管理工作实施监督。

6、讨论和决定党、群干部的任免，推荐行政管理干部，建立对医院各级干部的考核制度。

7、加强对工会、共青团的领导，充分发挥群众团体的作用。8、讨论和办理上级党委交办的有关事项。

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二、院务委员会职责：

1、讨论制定医院发展规划建设、规章制度业务建设，定期检查、总结工作。

2、负责检查、指导、协调医院各项工作。

3、研究审查财务预决算和资金的分配使用、大型设备购等其他重大事项。

4、负责一定范围以上的人事变动、奖惩和人员培养安排。工作制度

1、在院长的领导下，体现民主，围绕职责范围进行集体决策；委员会的每个成员都要紧紧围绕社会效益、经济效益开展医疗业务这个中心工作，深入实际、调查研究、发现问题、解决问题，以“求真务实”的精神，认真搞好各自分管的工作。

2、院务委员会要贯彻执行党和政府的有关方针、路线和政策的指示精神，并结合医院的实际情况，研究制定出可具体供操作执行的办法。

3、每月召开一次院务委员会全体成员会议，根据需要可临时变更。凡因公事不能参加会议者，应提前请假，经同意方可缺席，出席会议者非特殊情况不得迟到、早退，不能因私请假。

4、院长主持全面工作，直接对县卫生局、党委、政府负责；副院长在院长领导下进行各自分管的工作，对县卫生局相关股室负责，

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指导组长和相关科室开展工作，对院长负责。

5、组长在院长或副院长的领导下进行工作，要求能相对独立的开展工作，将医院管理制度、规则细化和具体化。

6、研究、决定干部职工人事工作，研究、审议重要事项的资金使用等。

三、爱国卫生运动委员会管理制度

1、在院长的领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生方针、政策，组织开展爱国卫生运动。

2、领导和布、检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。

3、组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠灭蝇为中心的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。

4、增添必要的卫生设施，划分卫生区域，组织医院各科室，治理好医院环境，进一步改善医院卫生面貌。

5、对医院环境卫生，坚持每月小检查，每季大检查，并评出表彰和批评的部门和个人。

（一）总务科在爱委会中的职责

为各科提供卫生保洁员，划分卫生区域，组织、检查卫生工作；花草树木要装点合理、美观；对各种垃圾分类管理，定时收集，及时运送，焚烧处理；加强食堂的管理，做到餐具消毒，生熟隔离、餐厅、

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