第三季度重症医学科管理督导检查总结

第三季度重症医学科管理督导检查总结

201*年重症医学科管理督导检查总结

（第三季度）

上半年，医务科先后2次对重症医学科管理进行督导，根据督导意见，提出了相关改进措施，改进成效较为显著，但离二甲医院评审标准还有一定差距。二甲评审在即，医务科本月对重症医学科管理进行本年度第三季度医疗质量督察，评分结果如下图所示：

图一：

图二：

一、存在问题：

1、现场抽查重症医学科医务人员对各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范掌握情况明显提高，抽查5份病历均进行危重程度评分，有一份病历符合收住指征，但病情好转后无法转出。2、部分疑难危重病历讨论记录主任未签名，部分死亡病例讨论无经验教训以及总结。二、原因分析：

1、抽查病历中有一份不符合收住指征，经向科室管理人员核实为“三无”人员，因交通事故导致骨盆以及右下肢股骨干骨折，开通绿色通道，经全力救治并手术后病情好转，但无法联系家属，无法转出。2、重症医学科近期病人量激增，加之创建工作，科主任较忙，无法及时在各种病例讨论记录上签字。三、整改措施：

1、二甲评审在即，应继续加强对各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范的学习，努力熟练掌握。2、严格执行危重患者收住以及转出制度，规范重症医学科各项管理流程。3、科室质控小组履行职责，切实按照科室质量与安全工作计划行使监督管理，促进质量与安全工作持续改进。4、在保证医疗安全的基础上，继续加强学习，加强迎评准备工作。四、总结：

第三季度急诊科检查评分结果为90分，重症医学科经过整改后，成效较为明显，现阶段主要问题在于重症医学科与院内各科室间的协调，在医务科组织下开展多科室协作以及联合查房制度，确保危重患者医疗安全。科室质量与控制小组已经开始在实际诊疗活动中发挥作用。主管部门继续加大对重症医学科医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度。重症医学科主管人员和医生继续加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进重症医学科的医疗质量与安全工作。

医务科201*-10-10

扩展阅读：第二季度重症医学科管理督导检查总结

201*年重症医学科管理督导检查总结

（第二季度）

为持续改进重症医学科医疗质量与安全管理工作，保证急危重症患者医疗质量与安全，按照计划和要求，医务科本月继续组织专业人员对重症医学科进行本年度第二季度医疗质量督察，检查评分结果如下图所示：

图一：

图二：

一、存在问题：

1、现场抽查医务人员重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范有不合格现象。2、抽查5份病历有2份不符合收住指征，有2份病历未进行危重程度评分。3、部分危重患者抢救记录有缺陷，无上级医生签字。4.核心制度检查情况：交接班记录有空白项目，交班内容不具体，危重病人未填写生命体征。5、疑难危重病历讨论记录主任未签名，死亡病例讨论无经验教训以及总结，危重病抢救记录全部为抢救无效病历，抢救成功病历未登记。6.质量与安全小组活动记录以及质量与安全指标统计未运用质量管理工具体现持续改进成效。二、原因分析：

1、重症医学科对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习不彻底、执行不到位。2、重症医学科患者较多，床位周转较快，医生忙于日常治疗工作，对各项学习不重视。3、重症医学科为半开放式，专科医生可以决定患者收治以及转出，导致重症医学科转出转入制度执行不到位。4、科室管理人员对核心制度学习落实情况监督不力、监管不严。5.“三病”讨论记录未严格按照要求管理。6.医院缺少使用质量管理工具进行质量与安全管理的相关培训。三、整改措施：

1、督促重症医学科管理人员，加强对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习，特别是医疗核心制度的学习。2、严格规范重症医学科管理，严格执行重症医学科收住与转出标准，对不具备收住指征的患者，当班人员可拒绝收住，并报医务科处理。3、继续组织重症医学科主任、护士长、业务骨干前往上级医院学习。4、危重患者管理作为重点事件在科周会上汇报，共同监督危重患者的管理工作。5、严格规范执行各种病例讨论的管理，对死亡讨论要书写经验教训以及总结。6、医院组织使用质量管理工具进行质量与安全管理的相关培训。四、总结：

结合上半年重症医学科管理评分结果可以看出，重症医学科经过整改后，成效较为明显，主要原因是全科人员努力的结果。但还是存在相关问题，特别是医疗核心制度的学习和落实，要按照医院相关规定切实执行，医师交接班、危重患者抢救登记、各种病例讨论记录等要按要求认真书写。亮点是科室质量与控制小组会议组织较好，质量与安全监测指标统计认真，在实际诊疗活动中能按程序执行，但是缺少质量管理工具体现持续改进，相信通过学习后会有所进步。主管部门继续加大对重症医学科医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度，继续实行每季度的专项抽查工作，重症医学科主管人员和医生加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进医疗质量与安全工作。

医务科201*-07-12

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