第一季度重症医学科管理督导检查总结

第一季度重症医学科管理督导检查总结

201*年重症医学科管理督导检查总结

（第一季度）

为明确重症医学科管理、重症医学质量与安全管理工作现状，按照医务科对重点部门管理的总体计划和要求，医务科本月开始组织专业人员对重症医学科管理进行本年度第一季度医疗质量督察，检查评分结果如下图所示：

一、存在问题：

1、重症医学科布局、设施设备部分不符合《重症医学科建设与管理指南》要求，隔离病房不合理，呼吸机数量达不到实际使用要求，抢救车部分急救药品放不合理。2、医务人员对重症医学科规章制度、岗位职责、技术规范知晓率差，检查5份病历均为实行危重程度评分，有1位患者不符合重症医学科收住指征。3、护理员、保洁员未经过相关知识培训。4、核心制度检查：医生交班本填写不规范，无多学科协作以及多科联合查房相关资料。5.科室未落实医疗安全（不良）事件无责上报制度，有质量与安全相关指标检测，对相关指标的分析，各种指标科室已进行分析整改，但效果不理想。二、原因分析：

1、重症医学科为简易平房，空间有限，床位10张，占全院总床位的2%，隔离病房起不到隔离作用，呼吸机正在申请购买。2、重症医学科科自身管理不到位，对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习不彻底、执行不到位；各临床科室不了解重症医学科收住指征，以至部分患者不符合收住指征。3、科室管理人员忽视对护理员、保洁员的培训教育工作。4、科室未进行核心制度的学习。5、医院网络不支持报告不良事件，职能部门对医疗安全（不良）事件缺乏监管。三、整改措施：

1、医院相关职能部门应按照《重症医学科建设与管理指南》标准，重新规划隔离病房设，购买呼吸机等相关抢救设备。2、加强重症医学科管理，组织科主任、护士长、业务骨干前往上级医院学习，加强全员对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习。认真执行危重患者严重程度评分并反映在病历中。3、责成护士长对护理员、保洁员进行相关知识培训。4、严格规范执行核心制度，规范医疗行为。5、建立全院的医疗安全（不良）事件网络直报系统，科室认真落实执行。四、总结：

根据第一季度重症医学科管理评分结果可以看出，重症医学科仍有较大问题存在，主要是科室主管人员对急诊科管理不到位，职能部门监管不力所致。但也有许多亮点，比如科室医疗质量与安全管理活动组织较好，其主要内容以召开会议形式为主，有明确记录，在实际诊疗活动中均真正按程序执行，科室医疗质量与安全管理成效明显，病历质量较高；科室质量与安全指标有统计，并有定期评价、分析以及反馈，值得其他科室借鉴。我院目前处在积极准备二甲评审，科室管理人员要认识到重症医学科现状与二甲要求仍有差距。主管部门继续加大对重症医学科医疗质量与安全管理活动开展情况的动态监管和督查力度，继续实行每季度的专项抽查工作，重症医学科主管人员和医护人员在日常诊疗活动中不仅要提高医疗技术水平，更要注重提高医疗质量与安全管理水平，实现医疗质量与安全管理工作的持续改进。

医务科201*-04-

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201*年重症医学科管理督导检查总结

（第二季度）

为持续改进重症医学科医疗质量与安全管理工作，保证急危重症患者医疗质量与安全，按照计划和要求，医务科本月继续组织专业人员对重症医学科进行本年度第二季度医疗质量督察，检查评分结果如下图所示：

图一：

图二：

一、存在问题：

1、现场抽查医务人员重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范有不合格现象。2、抽查5份病历有2份不符合收住指征，有2份病历未进行危重程度评分。3、部分危重患者抢救记录有缺陷，无上级医生签字。4.核心制度检查情况：交接班记录有空白项目，交班内容不具体，危重病人未填写生命体征。5、疑难危重病历讨论记录主任未签名，死亡病例讨论无经验教训以及总结，危重病抢救记录全部为抢救无效病历，抢救成功病历未登记。6.质量与安全小组活动记录以及质量与安全指标统计未运用质量管理工具体现持续改进成效。二、原因分析：

1、重症医学科对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习不彻底、执行不到位。2、重症医学科患者较多，床位周转较快，医生忙于日常治疗工作，对各项学习不重视。3、重症医学科为半开放式，专科医生可以决定患者收治以及转出，导致重症医学科转出转入制度执行不到位。4、科室管理人员对核心制度学习落实情况监督不力、监管不严。5.“三病”讨论记录未严格按照要求管理。6.医院缺少使用质量管理工具进行质量与安全管理的相关培训。三、整改措施：

1、督促重症医学科管理人员，加强对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习，特别是医疗核心制度的学习。2、严格规范重症医学科管理，严格执行重症医学科收住与转出标准，对不具备收住指征的患者，当班人员可拒绝收住，并报医务科处理。3、继续组织重症医学科主任、护士长、业务骨干前往上级医院学习。4、危重患者管理作为重点事件在科周会上汇报，共同监督危重患者的管理工作。5、严格规范执行各种病例讨论的管理，对死亡讨论要书写经验教训以及总结。6、医院组织使用质量管理工具进行质量与安全管理的相关培训。四、总结：

结合上半年重症医学科管理评分结果可以看出，重症医学科经过整改后，成效较为明显，主要原因是全科人员努力的结果。但还是存在相关问题，特别是医疗核心制度的学习和落实，要按照医院相关规定切实执行，医师交接班、危重患者抢救登记、各种病例讨论记录等要按要求认真书写。亮点是科室质量与控制小组会议组织较好，质量与安全监测指标统计认真，在实际诊疗活动中能按程序执行，但是缺少质量管理工具体现持续改进，相信通过学习后会有所进步。主管部门继续加大对重症医学科医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度，继续实行每季度的专项抽查工作，重症医学科主管人员和医生加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进医疗质量与安全工作。

医务科201*-07-12

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