财产险应如何做好核保和理赔

财产险应如何做好核保和理赔

财产险应如何做好核保和理赔

在财产险之中，核保和核赔是保险企业管理中必须重视的两大重点。保险公司是经营风险的特殊企业，识别、控制和把握企业的风险，无疑是保险企业的核心问题。保险企业的“保”与“赔”每天都在发生，企业的现金流主要通过“保”与“赔”的环节运作，两核正是处在保险企业“收”和“支”两条大动脉的重要关口上，把握着保险企业的命脉。所以说，两核在保险企业的风险控制能力、盈利能力的提高和企业信誉的建立等方面起着关键作用。销售是企业的前沿，销售能力强是企业兴旺发达的标志。但在保险企业不能这样简单的看待，保险销售能力的强弱受到两核的制约。如果保险企业销售能力强，两核能力弱，保险的风险控制能力大大降低，业务得不到有效的控制，规模虽然暂时上去了，但可能垃圾业务成堆，企业效益并没有上去，甚至会发生企业风险失控的可怕情形

由此可见，对于主要经营财产险的保险公司来说，核保与核赔工作直接关系到企业的盈利与否，可谓保险公司的两大核心部门，因此也获得很大的重视。比如据本人一位在外资保险公司理赔岗位工作的师兄透露，理赔部门人员在公司地位较高，权限比较大，福利待遇也是相当好的，当然他们对人才的素质要求也比较高。足见保险公司对两核的重视程度。那么作为保险企业应该如何做好这两大核心业务的管理呢？下面我将分别详细讨论核保与核赔这两个业务。

首先来谈核保。什么是核保？在保险企业里，由谁来把握和控制风险呢？很显然是核保。核保是对标的进行风险评估、风险选择和选择产品的过程。核保部门通过对数据的积累分析判断，根据公司自身经营能力、经营状况及市场情况，制定公司的核保政策，这也是保险公司的经营策略。保险销售人员或业务人员拿来的业务，是否属于公司的可保风险，是否适应公司的能力，核保人员将按照核保政策来审定，筛选出公司能接受的业务。如果发现了风险的必然，需要终止风险，如现在一些公司所做垃圾业务的清理，也是由核保部门根据经营情况随时发现和处理的。由此可见，核保通过对标的的选择，直接影响到保险企业业务质量的高低，它是保险企业防范经营风险的第一关，也是最重要的一关。核保的特点是：对于事故率是主动的选择的产品质量高，事故率就低，反之则高，核保选择行为的准确性和科学性能决定事故率的高低。可以看出，事故率的高低，关键取决于核保，所以，只有做好核保，才能提高承保质量，降低事故率，从而获取经济效益。那么下面就来谈一谈核保的方法。保险核保有以下几个原则必须遵守：(1)实现长期的承保利润；(2)提供高质量的专业服务；(3)争取市场的领先地位；(4)谨慎运用公司的承保能力；(5)实施规范的管理；(6)有效利用再保险支持

保险核保的有主要内容：1、投保人资格的审核，是否具有保险利益；2、保险标的审核；3、保险金额审核；4、保险费率的审核和确定；5、投保人或被保险人的信誉审核。

在财产保险核保过程中，需要对有些因素进行重点风险分析和评估，并实地查勘。其中，主要的核保要素有：

1、保险标的物所处的环境。例如，对所投保的房屋，要检验其所处的环境是工业区、商业区还是居民区;附近有无诸如易燃、易爆的危险源;救火水源如何以及与消防队的距离远近;房屋是否属于高层建筑，周围是否通畅，消防车能否靠近等。

2、保险财产的占用性质。查明保险财产的占用性质，可以了解其可能存在的风险;同时要查明建筑物的主体结构及所使用的材料，以确定其危险等级。

3、投保标的物的主要风险隐患和关键防护部位及防护措施状况。一这是对投保财产自身风险的检验。

4、有无处于危险状态中的财产。正处在危险状态中的财产意味着该项财产必然或即将发生风险损失，这样的财产保险人不予承保。

5、检查各种安全管理制度的制定和实施情况.核保人员应核查投保方的各项安全管理制度，核查其是否有专人负责该制度的执行和管理。如果发现问题，应建议投保人及时解决，并复核其整改效果。倘若保险人多次建议投保方实施安全计划方案，但投保方仍不执行，保险人可调高费率，，增加特别条款，甚至拒保。

6、查验被保险人以往的事故记录。一般从被保险人过去3～5年间的事故记录中可以看出被保险人对保险财产的管理情况，通过分析以往损失原因找出风险所在，督促被保险人改善管理，采取有效措施，避免损失。

7、调查被保险人的道德情况。特别是对经营状况较差的企业，弄清是否存在道德风险。一般可以通过政府有关部门或金融单位了解客户的资信情况：必要时可以建立客户资信档案，以备承保时使用。

说完核保，接下来就讨论理赔。核赔是对保险事故查勘、责任判定、损失确定和支付赔款的过程；核赔的目的在于履行条款，保障合同双方的权益；核赔的原则是不错赔和不惜赔；核赔的特点是：对于事故率是被动的先有事故，然后才有赔。保险公司要保证赔得准确、快捷、合理，让客户满意，这完全取决于合理的核赔流程和核赔人员的素质。在核赔的过程中，客户会对公司履行保险合同情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象。客户的满意程度，决定了他对保险公司品牌的认知程度，也关系到保险公司能否稳定住忠诚的客户群，并以此扩大销售。另一方面，核赔水平的高低也直接影响到公司的赔付率。如果保险公司经营意识模糊、技不如人，定损核价不能直接操作，而将定损核价的控制权交给代理人、修理厂等，这种经营中的漏洞必然带来巨大的经营风险。

接下来谈谈财产保险核赔的具体方法。首先核赔必须遵守以下原则：

1．工作认真负责，要做到主动、迅速、准确、合理核赔；2．禁止单人查勘、单人定损；3．严格执行合同条款，准确计算赔款；4．坚持复核和逐级上报制度。

财产险核赔的要点有以下几项：

1．损失原因。处理赔案时，必须详尽了解造成损失的原因，以确定是否属于保险人的赔偿责任。保险人负责的损失原因，是指保险责任范围内的直接原因或最近原因。最近原因亦称“近因”，

它不是时间概念，而是指效果上最近、最重要的原因。损失的近因是决定承担保险责任的重要因素。若损失原因有多个，必须确定哪一个是最近原因。

2．权益转让。如果保险人先赔偿被保险人损失，被保险人应将向第三者追偿的权益转让给保险人，并协助保险人共同向第三者进行追偿。当保险人向第三者追偿所得金额超过保险赔款时，超出部分归还被保险人。

3．保险委付。当保险财产遭受严重损失，被保险人要求按推定全损赔偿时，可以提出委付。保险人是否接受委付，须衡量得失，郑重选择。

4．争议处理。保险人与被保险人之间，因保险责任归属、赔偿数额确定等发生争执，通过协商调解或仲裁达到解决保险纠纷的目的。保险合同双方发生争议、产生纠纷时，首先应本着实事求是的精神，富有诚意地及时协商，以期顺利解决，这样可以节省费用、时间和精力。如协商不成，可依法向仲裁机关申请调解和裁决。

5．索赔期限。索赔是被保险人在发生事故、遭受损失后，要求保险人履行赔偿的一种要求。在保险财产遭受损失后，被保险人应立即通知保险人，提出索赔要求，同时提出损失和费用清单，以及必要账册单据和事故原因的证明等。如在规定期限内不向保险人提出索赔要求，不提供必要单证和不去领取赔款，则被视为被保险人自愿放弃权益。

财产险核赔的主要过程：

保险核赔主要包括现场查勘和赔款审核两个环节。

1．现场查勘

现场查勘是为了及时了解和掌握灭灾情况和损失原因的第一手资料，是确定损失是否属于保险人责任的前提条件。

(1)查勘出险地点，核对出险地点是否与保单中的有关规定相符合。例如，在货物运输保险或者船舶保险中，出险地点要在保单载明的航线和行驶区域。

(2)查明出险时间，核实出险时间是否在保险有效期限内，即损失是否发生在保险责任起止时间内。对投保已经出现或期满后未办续保手续的损失均应拒赔。出险时间应该具体，力求准确。除了听取投保人的报告外，还要调查风险事故的发现者、在场的目击者，以及较为知情的单位职工和周围的群众。遇有时间出入的情况，应反复求证，不忙于下结论。如果发现投保人已经出险，或者期满后未续保者，保险人一律拒绝赔偿。由于运输险中有存仓10天时间的规定，因此，在发生灾害事故时，除了要查明风险事故发生的具体日期外，还要向运输部门查明货物的到达日期。

(3)查清出险原因，找出近因。在受理赔案和初步审核后，保险人还必须对造成保险事故

的原因进行深入细致的分析，只有确定了损失原因，才能最终确定赔偿责任和给付义务。在企业财产保险理赔中，要对与出险有关的风力、风向、水位、流速、室内外火源和电源以及安全管理情况等作详细调查，以便分清直接原因和间接原因，找出主要原因。对于技术性问题，有时还要依靠专家提供咨询服务，或者请保险公估人或有关部门做出技术鉴定。

(4)查实损失金额。为了核定损失和赔偿金额，被保险人必须按保险公司规定提交损失清单和各项施救、保护、整理费用清单，并根据需要向保险公司提供有关财务账册和单证。理赔人员要查对账册，受损财产不止一项时，应分项理赔，对受损财产进行盘点和逐项估损。对不能逐项估损的财产，应采用平均估损的方法。以此为基础，保险公司对保险标的损失程度、修复金额做出准确估算，并经被保险人确认。必要时，可请公估公司估算。

2．赔款审核

(1)赔核人员在接受报案后，首先要抄查底单，验证保单是否有效。如果保单失效，就不必受理。同时，要与报案通知书的内容详细核对，验证保险单载明被保险人是否与受损失的人相符。

(2)核实保险事故是否发生在保险单有效期内，杜绝倒签单。

(3)审核索赔人是否对受损标的具有保险利益。例如，货物在运输中发生海损，但运输单据包括保险单据都已经从发货人转到收货人手中，这时发货人已无权索赔。

(4)判定近因是否属于保险责任。

(5)核定损失金额。保险理赔人员要在确定危险损失价值的基础上，核定赔偿和给付金额。

在保险理赔的实践中，人们主要使用实际现金价值法、重置价值法和约定价值法来确保财产保险标的发生全损的情况下损失的金额。在保险标的发生部分损失时，确定损失的价值既要考虑到保险标的的价值，又要考虑到保险标的的损失程度。对于不同的保险标的，损失程度的判断标准是不一样的，遇到比较复杂的情况，要请专家进行鉴定。在确认了损失后，可以通过比例责任赔偿方式、第一危险责任赔偿方式、限额责任赔偿方式和定值保险赔偿方式来确定具体的赔偿金额。

对财产险两核问题的一个小总结：

结合网络上的一些关于两核问题的数据和现实情况，个人认为核保核赔必须进行专业化管理。但问题是当前保险企业经营中对两核专业化管理的内容和方式还存在很多的问题。比方说缺乏基础数据，即使有数据，也存在数据不准和数据滞后的问题，使得一些核保核赔很难开展。没有数据基础尚且适应不了一般企业经营管理的需要，更不要说满足保险企业对数据严格要求的需要。而且，由于我国保险企业过去只重销售而不重视两核，使这两个部门的制度建设很不完善，人才也难以满足现代保险业的需求。如果这些问题不解决，就会影响我国保险行业的健康发展。而我们作为保险系的学生，有机会的话应该到保险公司的核保核赔部门中工作，既是考虑到两核未来前景广阔，也是为我国保险业核保核赔的发展贡献自己的一份力量。

扩展阅读：保险公司在核保与理赔方面的经营管理

加强承保与理赔管理促进持续与稳健经营

摘要：结合这学期修的保险核保与理赔课程，对保险公司在核保与理赔方面的管理进行分析。保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。承保与理赔相互影响、相互促进，做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

关键词：【承保】【理赔】【经营风险】【管理】

保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。保险公司的经营活动是经营过程和管理过程的统一。保险公司经营管理是为实现保险经营的合理化和取得最佳经济效益而对保险经营各环节及要素进行计划、组织、指挥、协调和监督的过程。保险公司经营保险业务有很多原则，其中一般原则有经济核算原则，随行就市原则，薄利多销原则。而特殊原则包括风险大量原则，风险选择原则，风险分散原则。

风险大量原则是保险经营的首要原则，但是保险经营中除了满足数量上的要求外，还必须满足质量上的要求，如果将大量的不符合保险公司承保要求的风险也予以承保，就会使保险公司的赔付率增加，影响保险公司的利润和财务稳定。而在理赔环节保险公司需要对出险的案件进行现场勘察，责任审定、赔款计算，最后向被保险人支付赔款，从而发挥保险经济补偿的职能与作用。理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。而且保险理赔对于保险公司信誉也是至关重要的。因此保险公司做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

一、在承保方面的管理

承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。保险公司的承保程序包括制定承保方针、获取和评价承保信息、审查核保、做出承保决定、单证管理、续保等步骤。在整个过程中，主要存在着以下几个方面的风险：

(1)逆选择投保。由于受利益的驱动和资产保值的需要,有的投保人总是选择那些防灾能力差、风险大的标的向保险公司投保,致使保险公司赔款的概率明显加大,少数的甚至是承保后每年必赔。

(2)押宝式承保。由于无序和恶性竞争,也由于保费任务的压力,有的保险人为了扩大保险市场份额,在竞争中保持或取得优势地位,就象有的商店搞“跳楼大甩卖”一样,大幅度降低费率、实行高比例退费,以争揽业务,使某些承保几乎变成了一种赌博行为。一旦大面积出险,很容易招致企业倒闭或破产。

(3)超出能力承保。经济领域中没有无限责任保险公司,任何一个保险公司不论规模大小和组织形式如何,其承保能力总是有限的。保险人若超出自身资金、技术、人员等条件的限制,不管风险大小都敢承保,盲目地接受风险,随时都可能招致灭顶之灾。

(4)降低条件承保。保险公司接受风险是有条件、有限制地承保,是保险人借以控制风险程度的有效方法。如果由于竞争的原因忽视或放宽承保条件,无疑会增加标的的风险程度。如目前有些投保的企业非常困难,连保费都交不起,但有的保险人为了增加业务量,也为他们承保,以至保险市场上有了用赔款冲保费的情况。

(5)以赔促保。有的保险人为了“吸引”保户,抢、拉业务,在展业中先赔偿保户未保险财产的损失,然后再要其投保,使保险标的的不确定风险变成必然风险。

(6)赠与保险。即保险人无需投保人支付保险费即让其获得保险保障。这种形式虽有广告效应,但却使自己担载了很大的风险。

(7)承保质量不高。有的展业人员不看帐本、不看货物承保,保险人不坚持核保核赔制度,一旦出险,往往对不该赔的也赔了。

在管理方面，还存在着承保过程中存在众多的违规操作违反承保权限即授权规定，擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等。而且承保风险控制水平低。目标导向单一，缺乏风险选择。风险管理理念不强，未能建立起有效的风险管理信息系统，风险管理决策缺乏信息支持，风险管理理论滞后，风险管理人才不足。

在面对着这些风险的经营环境下，保险公司需要对可保财产进行认真的风险评估,通过评估确定承保范围、确定相应的保险条款,并明确保险人应负的责任。对高风险标的必须经专家评估并落实分保。同时,要严格把好核保、核赔关,建立核保、核赔专人负责制。要建立和坚持双人查勘制,做好查勘记录,如实划定保险责任和赔款金额并认真审核;要善于识别和防止形形色色的骗赔案,坚决杜绝道德风险的发生,以维护和保障保险双方的合法权益。

加强对承保风险控制,首先要强化成本意识,限制高亏损的险种,坚持“承保有利润”。对那些一保就亏,但政策性强、承保后对促进其它险种发展有好处的险种,也要坚持有条件的逐步开办。其次,应科学设定各级核保人的核保权限,做到分级多层次控制承保风险。这可以通过限定各级核保人的最高核保金额、核保标的范围和核保险种范围来实现。第三,应坚持验标承保,以便及时发现风险,实施相应的承保方针。第四,核保业绩应同核保人的经济利益挂钩,以增强核保人的责任心。第五,要认真抓好对代理人、营销员的业务培训、纪律教育和严格管理。第六,从技术的角度来看,还应科学应用各种承保方法以控制风险,如合理确定免赔额、限额承保、附条件承保、加费承保和拒保等。建立核保核赔制度,要立足于展业,着眼于理赔,寓制度于监督之中,使规范化管理形成相互制约、相互服务的有机整体,提高管理水平。

二、理赔环节的管理

保险的基本职能是补偿，而补偿的表现形式就是理赔，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容。理赔是优质服务的出发点和归宿，也是保户满意与否的根本标准。而在理赔环节的管理过程中。主要的问题表现在以下两个方面：

(1)外部的骗赔。我国目前的商品市场上,假货层出不穷,诈骗屡见不鲜。保险市场亦不例外,骗赔的案例不断出现。当前骗赔的形式之复杂,手段之狡猾,数额之惊人,行动之胆大,令人瞠目结舌。有监守自盗式的骗赔,有少保多要式的骗赔,有提供假单证的虚假式骗赔等等。总之,外部的骗赔对保险公司的威胁越来越大。

(2)内部原因。第一,理赔制度不健全。有的虽有规章制度但也流于形式,核赔核损往往一个人说了算,为以赔谋私、虚假理赔提供了可乘之机。第二,人情赔款。因各种各样的原因,不少保险公司都或多或少地存在人情赔付的现象,虽然在某些情况下难以避免,有一定的合理因素,但其危害性却不容低估。第三,理赔人员业务素质不高。有的不具备相关的保险、法律、金融、会计、机械制造等方面的专业知识,在实际工作中不能合理定损和准确理算赔偿金额。第四,理赔人员思想政治素质偏低。有的不负责任,查勘现场不及时,致使有利的证据丧失;有的以赔谋私,为了谋取个人利益,不惜牺牲公司的利益,还有极少数的甚至内外勾结,与外部骗赔的人员共同作案。

除了存在的风险，在此环节的管理过程中，保险公司还存在着理赔审批环节多，理赔工作透明度差，核定损失不恰当，理赔规程和统一监管标准缺失等问题。

加强对理赔风险控制方面,对于公司经营的稳定性是至关重要的。主要是要严格按规范的操作程序进行。一是理赔人员受理案件后应及时填写出险登记,记录被保险人名称、出险地点、出险时间、出险原因、险别、损失标的以及估计损失金额,同时请被保险人填具出险通知书。二是坚持双人查勘制度,尽快进行现场查勘,确定是否属于保险责任范围内的灾害事故,并现场拍照,绘制现场平面图,查阅有关财务帐表,缮制现场查勘报告。三是有关职能部门和领导在审批案件时要认真把关,遇有疑点应及时查清,同时,该报批的案件要报批,不得越权审批案件。四是“防”字当先,与保户一起落实防灾措施,搞好防灾防损工作。五是要强化内控机制,如对理赔人员实行定期不定期的换岗交流。六是要做好计算机系统的控制,防止同一个标的在多处投保特别是多处超额索赔。

随着保险业的发展，保险公司业务改革过程中，其承保与理赔环节会暴露出一系列问题。比如:低估保险标的实际风险;在实际操作中违反承保操作规程，搜自降低费率;对承保风险控制水平低，风险管理理念不强，风险管理信息系统落后。在理赔管理环节中缺乏对被保险人的指导，使被保险人在索赔过程中处于十分被动的地位;在赔案处理过程中审批环节多，效率低下;理赔工作透明度差。

出现问题的原因是多种多样的.从主观上来说，传统的经营风险管理意识薄弱;片面追求保费收入而忽视承保利润的经营理念一时难以改变。从客观上来说，公司未建立标准的承保风险评价体系;理赔服务方法、手段落后;管理系统不完替;理赔人员素质待提高等等。而承保与理赔环节存在的问题会对公司造成了极大的负面影响。直接影响表现在:忽视风险管理，给公司业务经营带来巨大危害;传统的理赔方式无法适应目前的市场需要，导致理赔难度增大，赔付率升高。如果处理不好，这些问题会进一步影响保险业务的可持续发展和社会公信度的提升。

所以，保险公司需要采取各种措施，完善公司对承保与理赔环节的管理。对承保与理赔管理环节的优化则应从以下几个方面着手:.设立统一的承保风险评价体系;建立费率厘定标准体系:完善大型风险项目再保险机制;确立理赔管理在市场竞争中的核心优势地位;建立专业损失评估标准，及时、准确确定损失;采取各种措施，加快理赔速度。并且要严格执行财务制度,足额提取各项准备金,要加强对保费的管理,及时收缴存储保费,防止截留和挪用保费等现象的发生。切实加强内控机制的建设,健全各业务部门的自我约束机制,使之成为业务工作的组织者和监督者。应将自我监督工作是否到位作为考核业绩的一项重要内容。内部审计监督工作,要发挥其应有的作用，促使公司经营向着预定目标发展。

参考文献：[1]吴尚忠，《浅谈财产保险公司在承保、理赔中的安全经营》,《保险研究》1998年第8期[2].刘宽，，《保险公司服务的核心内容一理赔》，《中国保险管理干部学院学报》201*年第l期[3].高卫东，《承保风险与核保制度》，《中国保险》1999年第7期.[4].减家瑞，《中国保险缺什么》，《中国保险报》201*年12月27日第四版[5]陈麟辉,李宏祥,《财产保险公司面临的经营风险及特征》《,保险研究》1998年第5期

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