生育、工伤保险事务参考

生育、工伤保险事务参考

生育保险办理流程

1、

参保女职工怀孕后带一寸照片一张、结婚证（两本）、夫妻两人身份证、计划生育服务手册（上述证件原件及复印件）到工伤生育管理处办理生育医疗档案卡，持卡住院结算生育医疗费。生育卡一定要在生宝宝之前办理。在本地生育的女职工，生育结束后复印住院病历并加盖医院章及出生证明、结婚证（两本）、夫妻两人身份证、计划生育服务手册（上述证件原件及复印件），由单位劳资人员带单位公章到县劳动局工伤生育股结算生育津贴。复印件均用A4纸复印。2、

参保男职工其配偶确实无工作的，其配偶生育结束后带夫妻两人身份证、

结婚证（两本）、计划生育服务手册、出生证明、（上述证件原件复印件）、复印住院病历（医院盖章）、药费清单（医院盖章）、发票原件、其配偶户籍所在地无业证明（或就业失业登记证）、参保男职工单位证明，由单位劳资人员带公章到县劳动局工伤生育股办理生育医疗费用结算。复印件均用A4复印。3、

参保女职工申请异地生育的带结婚证、夫妻两人身份证、计划生育服务

手册（上述证件原件及复印件）个人异地生育申请并加盖单位章、到县劳动局工伤生育股办理异地生育申请批准手续，生育结束后将住院病历（医院盖章）、药费清单（医院盖章）、发票原件、出生证明原件复印件交单位劳资人员带公章到县劳动局工伤生育股结算两项费用。复印件均用A4复印。注意事项：医院原始发票只能报销一次。即农村合作医疗和生育保险只能报一个，可以自己选择保那个，但是生育津贴不影响报销。生育卡一定要在生宝宝之前办理，而且本地生育的生育机构只能选择邹平县人民医院。

工伤保险办理流程

一、参保工伤保险的资格

[说明]：退休人员不参加工伤、生育保险。

二、工伤认定1、参保单位发生工伤事故后，24小时内拨打电话4266563报案（非正常工作日直接拨打18906495672），并且保证2日内（遇到节假日，在恢复工作的第一天）以书面形式上报县保险社会劳动保险事业处，并办理备案手续，必须在30日内提出工伤认定申请。未在《工伤保险条例》规定的时限（30日）内提出工伤认定申请的，在此期间发生的医疗费用由用人单位支付。

2、[提交材料]：（1）、工伤认定申请表（法定代表人签字）；劳动合同；单位的工伤事故报告（当事人的工作岗位及班次、事故发生的确切时间、地点、详细经过、事故的原因分析及整改措施等内容）；个人工伤认定申请书及身份证复印件，两人以上的证人证言及身份证复印件（个人工伤认定申请书和证人证言要求说明事故发生的确切时间、地点、经过，本人签名、摁手印，不得代签，并应标注书写日期）；受伤员工首次诊断病例原件（住院的需提供住院病历）；属于因公外出期间，因工作原因受到伤害的，还需要提供派工单位等（加盖公章）、属于上下班机动车事故的，还需要提请员工上下班路线图（加盖公章）、考勤记录（加盖公章）以及公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》（所有材料需用A4大小纸张，用签字笔填写）。

三、定点治疗

工伤事故发生后，必须到工伤保险定点医院治疗，急症可就近治疗，但待病情稳定后进一步治疗的须转到定点医院治疗；参保单位常驻县外分厂发生工伤事故后可到工伤保险定点医疗机构治疗（我县工伤保险定点医疗机构有县人民医院、县中医院、县中心医院、山东大众医院、山东手足外科医院）

四、转诊转院办理

参保单位工伤职工住院治疗期间需要转诊转院的须提供相应的医疗证明，经工伤保险经办机构同意并办理相关手续后方可到指定医院就诊；需要二次手术或者停工留薪期满后进一步治疗的先到工伤保险经办机构办理相关手续，然后进行相应治疗。[提交材料]：1、单位证明；2、三级定点医疗机构转诊转院报告书。

五、工伤医疗费用报销流程

参保单位工伤职工需要报销医疗费用的，需将发票、病历、明细清单、工伤认定书复印件、身份证复印件、住院备案表一起由参保单位报送工伤保险管理处。

注意事项：1、及时报案：24小时内电话报案、2日内上交纸质

报案资料、一个月内提出工伤认定申请（如果需要长期住院的，也需要上交最初的门诊病历）。

2、交通事故应第一时间拨打122，交通管理部门会出具事故责任认定书

3、工伤申报应提供材料：劳动合同文本原件或其他建立劳动关系的有效证件、诊断证明书、证人证言并证人本人签字（两人以上，附身份证复印件及联系电话）、交通事故的应提供道路交通机动车事故证明、受伤害职工身份证明、企业工伤保险申请书、事故报告（企业出具的证明）

4、未在《工伤保险条例》规定的时限（30日）内提出工伤认定申请的，在此期间发生的医疗费用由用人单位支付。

意外伤害保险---新华保险

1、住院者报销准备资料：出院证、住院病例、住院发票、费用明细、意外事故证明（意外事故需提供）、保单（复印件即可）、变更批单（复印件）、出险人身份证明（身份证复印件）及存折或银行卡（以本人身份证开户的银行开户回单）、申请书（公司提供）2、门诊报销准备资料：门诊病历、门诊发票、处方、意外事故证明（意外事故需提供）、保单（复印件即可）、变更批单（复印件）、出险人身份证明（身份证复印件）及存折或银行卡（以本人身份证开户的银行开户回单）、申请书（公司提供）

3、报案有时限要求吗？

有。根据国家有关法律规定，当事人知道出险事故发生后，有及时

通知保险公司的义务。我公司条款约定：投保人、被保险人、受益人等应于知道或应当知道被保险人发生出险事故之日起十日（实务处理中按工作日理解）内通知保险公司，否则，权利人应承担由于通知延迟致使公司增加的勘查、检验等项费用（但因不可抗力导致的延迟除外）。

4、报案时报案人我要告知保险公司哪些信息？报案时您需要告知我公司的信息包括：

（1）、报案人姓名、联系方式、报案人与出险人关系（2）、保单号或出险人姓名及身份证件号码

（3）、出险事故描述：包括出险时间、出险地点、出险原因（意外

/疾病）、出险结果（如治疗医院、治疗情况（门诊或住院））等。

扩展阅读：工伤论文

韶山市医疗生育工伤保险局李琼

对工伤保险基金可持续性发展的几点思考

【摘要】工伤保险作为我国社会保障体系的一个重要险种，在社会稳定、经济发展等方面的作用和影响，愈来愈引起全社会的广泛关注。工伤保险的持续发展主要依靠于工伤保险基金的持续发展。本文结合我市工伤保险基金发展现状,分析影响我国工伤保险基金收支平衡的影响因素，从而得出我国工伤保险基金在未来需要注意的问题。【关键词】工伤保险基金;收支平衡;费率;工伤预防

一、韶山市工伤保险基金收支情况分析

韶山市工伤保险自201*年开始启动，工伤保险基金滚存结余从201*年底的0.12万元发展到201*年底53.29万元，逐年递增，基金运营情况基金稳定。201*年韶山市工伤保险基金收入61.72万元，其中上级补助收入20万元，基金支出54.11万元，当年结余7.61万元。201*年基金收入69.11万元，基金支出48.79万元，当年结余20.32万元。201*年截至7月底基金收入73.94万元，基金支出78.44万元，当年目前结余-4.5万元。

从最近三年的基金收支情况可以看出，基金已经出现负结余现象，工伤保险基金有入不敷出的趋势。工伤保险基金可持续性发展需要保持基金收支平衡，以支定收。

第1页韶山市医疗生育工伤保险局李琼

二、工伤保险基金可持续性发展的对策建议（一）、合理制定费率体系确保基金收支平衡1、差别费率

我国现行的三个档次的行业风险的划分过粗，无法体现92个行业的真实风险，根据我国工伤保险管理模式，选用粗费率（本行业全部企业工伤保险待遇与工资总额的商）度量行业工伤风险简便易行。同时，考虑统筹城市管理水平与划分档次数意愿，并结合数据测算确定。将现有的92个行业聚类成10个风险档次比较合理，符合大多数统筹地区的情况。行业风险类别划分作为差别费率确定基础，如果行业风险类别分为10档，差别费率也应分10档，根据初步测算确定10档风险费率在0.35%-2.8%之间。

如何确定行业差别费率在当前要考虑三个问题，一要以行业的真实风险为基础，高风险行业档次费率高些，低风险行业档次费率低些；二要考虑行业间有一定程度互济；三要把基金费率水平与目前基金支出结构相结合，目前我国实际费率是0.89%,但支出工资总额比例0.48%，但仅是待遇支出，没考虑预防康复费用。

2、浮动费率

选用支缴率（企业工伤人员待遇支出占该企业工伤保险缴费的比例）作为费率浮动考核指标，企业以其所在行业所属风险档次的基准费率为基础，上下各浮动两档，以保持政策连续性，低风险行业不下浮。浮动费率梯度可设定在20%左右，最高和最低浮动不超过50%，以保持政策连续性。

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韶山市医疗生育工伤保险局李琼

费率制定中，应充分估计浮动对基金的影响。由于大部分企业工伤保险支缴率为零或较小的值，向下浮动导致的基金减收额大于支缴率大的企业增收额，此时如要保持基金收支平衡，需要整体上调各风险档次费率，当上下浮动一档费率增减15%、上下浮动二档费率增减30%时，10档风险费率需调整到0.45%～2.9%之间；当上下浮动一档费率增减20%、上下浮动二档费率增减50%，10档风险费率需调整到0.5%～3.1%之间。行业基准费率调整由国家主导，周期可定为5年。浮动周期由统筹地区自主选择，建议统筹地区两年调整一次。对小企业实行大周期，3年、5年甚至更长时间。

国家制定统一的工伤保险费率制定技术规则，统一管理各统筹地区工伤保险基准费率体系，坚持“原则性与灵活性”相结合，总体上应保持风险档次划分、浮动档次及浮动办法基本统一。统筹地区可在一定范围内调整，如将行业分类数调整比例控制在一定幅度内，根据费率超过全国基准费率的不同程度分别实行向上一级劳动保障行政部门备案和报批管理，比如说，费率超过50%的统筹地区需要向上一级劳动保障行政部门备案，费率超过全国基准费率100%的统筹地区需要向国家行政主管部门备案或报批。

（二）、切实解决长期待遇费用的平衡问题

国外工伤保险基金有的实行“现收现付”制,即经过精算,当年基金基本平衡;也有的国家如日本实行的是“部分积累模式”,即当年筹措的资金除应付当年支出外,还留有部分积累,以降低未来基金支付的风险。这种办法把一段时间内将花费的长期费用在相应的时间内征收上

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韶山市医疗生育工伤保险局李琼

来,并考虑将来利息收入的增加因素确定费率,实际上是阶段性储备积累。该制度以3年内确保保险费稳定(行业费率不变)和6年内资金平衡为基础。具体说,确定保险费率时把基金筹集金额分为两部分,第一部分等于该年度新增长期待遇领取人年金数量的6倍,第二部分为下年度短期待遇所需的费用。该办法的好处是当代人与下代人的负担能够合理分配。同时,根据不同工种确定费率,可能有利于劳动力从工业部门流向技术开发部门。“基金阶段平衡制度”所积累的资金,将支付给未来的年金享受人员。我国的《条例》确定了“以支定收,收支平衡”的工伤保险基金收付原则,对于长期待遇的支付是不合理的。日本的工伤保险待遇短期实行“现收现付”,长期待遇按当年新增人数所需年金的6倍征集上来。这一做法值得我们借鉴,这将有助于解决目前我国工伤保险长期待遇费用难于平衡的问题。

（三）、加强工伤保险的预防和康复功能的发挥

传统的工伤保险主要是以经济补偿为主,随着现代工伤保险的发展,世界各国开始意识到经济补偿是消极的事后补偿措施。如果工伤事故和职业病能够防患于未然,尽可能减少工伤事故和职业病的发生,将更符合现代社会以人为本的思想。预防为主被视为一种积极的工伤保险思想,被当今许多国家看作是工伤保险的首要职能,它改变了传统工伤保险中以工伤补偿为主的模式。德国一般从工伤保险基金中提取5%~7%用于工伤预防,预防费用逐年增加,1994全年预防经费超过了10亿马克。德国的成功经验表明,预防工作做得越好,工伤事故发生就越少。在过去的几十年里,工伤案例减少了三分之二,取得了良好的经

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韶山市医疗生育工伤保险局李琼

济效益。法国的社会保障机构除负责工伤补偿事务外,还建立专门的工伤预防基金和专职的安全监督员,雇主缴纳工资总额的1.5%建立工伤预防基金,主要用于为企业提供安全方面的咨询,提供安全技术和安全专家,监督实施安全条例和工伤统计分析等工作。在德国,康复优于赔偿也同样被视为改变传统的通过行政划拨来配社会资源的模式,而利用现代产权理论,对资产进行评估,通过股份制改造来实现现有资源的整合,从而形成产权明晰、权责分明的现代职业康复的社会机构，并在管理上转变管理理念,增强服务意识。我国工伤保险立法应当改变过去着重体现工伤补偿的功能,而应把工伤预防与工伤康复结合起来,在确定征缴费率时增加工伤预防和康复的比率，宣传和采取一系列工伤预防和康复的措施，充分发挥工伤保险制度的积极功能工伤预防和康复。

参考文献：

[1]郑功成主编.社会保障概论[M].上海:复旦大学出版社,201*

[2]刘祖德,何华刚.我国工伤保险制度的改革和实践[J].地质勘探安全,201*,(2)

[3]周慧文.工伤保险风险分类及风险分类表研究[J].中国安全科学学报,201*,(15)

[4]彭代君,陈永智,蒋琳.实施《工伤保险条例》的难点及对策[J].工业安全与环保,201*,(31)

[5]陈刚.建立工伤预防优先的工伤保险制度[J].新安全,201*,(2)

[6]姜守明,耿亮.《西方社会保障制度概论》[M].北京:科学出版社,201*

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