医疗机构检验需提交材料

医疗机构检验需提交材料

医疗机构检验需提交材料

（一）《医疗机构校验申请书》一份（一级医院、门诊部用一个表格，村所、个体诊所用一个表格）；

（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件（复印件加盖公章）；

（三）本校验期执业总结。包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（打印至A4纸）

（四）医疗机构人员名录（医疗机构人员名录表），医师、护士应提交执业医师执业证书、资格证书、身份证原件及复印件（乡村医生执业证书原件及复印件）；执业护士执业证书、资格证书、身份证原件及复印件；药房或相关辅助科室人员资格证（职称证）、身份证原件及复印件（复印件一律为A4纸）；户口本（负责人或法人）、身份证原件及复印件；

（五）医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表（门诊部以下机构可省略）；

（六）《医疗机构放射诊疗许可证》复印件；设置产科诊疗科目的，需提交《母婴保健执业许可证》复印件。

（七）医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》（西医机构提供）；

（八）消防部门出具的验收意见（门诊部以下机构可省略）；（九）环保部门出具的污水监测报告和排放污染物申报登记书

（十）医疗机构平面图、方位图；（绘至A4纸）;（十一）医疗废物委托处置合同复印件。

（十二）医疗机构消毒供应室合格证复印件；防疫站出具的消毒合格监测报告单。

（十三）所在地卫生院或社区卫生服务中心初审意见（门诊部以下医疗机构提供）

扩展阅读：医疗机构申请校验(换证)需提交资料

医疗机构申请校验(换证)需提交资料

一、医疗机构申请校验

医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；（三）年度工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1.设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况。

二、医疗机构申请换证

（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；

（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；

（三）年度工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1.设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以上医疗机构只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）负责人近期二寸彩照一张。资料装订要求：

（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。

（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。

告之事项：

（1）医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，医疗机构校验期为1年(100张床位以上的医疗机构校验期为3年)，不按期校验的，负责登记的卫生行政部门将按《医疗机构校验管理办法（试行）》的规定程序注销其《医疗机构执业许可证》。

（2）未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动，不得开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

（3）严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

（4）保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

依据：1.卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法（试行）》的通知(卫医政发201*57号)

2.卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知(卫医政发201*18号)

3．中华人民共和国执业医师法（1998年）

4．《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）

5．《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令35号）

附表14批准文号：字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位越河街道社区卫生服务中心（章）

法定代表人闫凯（章）（主要负责人）刘太全

登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期201*年10月16日

中华人民共和国卫生部制

附表1411

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表1412

17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25.附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数平均开放病床数

26.附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数实际开放总床日数

27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日

附表14-2

医疗机构简况

开业日期年月医疗机构名称越河街道社区卫生服务中心登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（5）主管单位名称济宁市中区卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）医疗机构地址济宁市中区任城路28号电话0537-3153317传真0537-2212726邮政编码27201*姓名闫凯性别男法定出生年月1963.08专业骨科代表职务院长职称主治医师人最高学历大专占地面积平方米资金总计万元建筑姓名刘太全性别男主要出生年月专业负责职务职称人最高学历建筑面积中业务用房面积平方米流动资金万元面积平方米固定资金万元√门诊□√急诊□住院□√家庭病床□√巡诊□√其他服务方式□床位数牙科诊椅数2备注附表14-2-1

各诊疗科目配置的床位数和人员数

床诊疗科目位数合计主任医师医师数副主任医师主治医师执业医师护士数备注科室负责人或相关专业人员姓名及执业证编码（至少填写一名）备注：1.应列出相关专业科目人员姓名，并以在该机构执业注册的执业范围为准，备注栏不够填写请另附人员清单。

2．如相关诊疗科目无相关执业医师或不能达到科目设置基本要求的，登记注册机关对原诊疗科目将依法予以注销。附表14-3-1

医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√√06妇女保健科□01预防保健科□

06.01青春期保健专业

√□02全科医疗科06.02围产期保健专业

06.03更年期保健专业

√□03内科06.04妇女心理卫生专业

03.01呼吸内科专业06.0503.02消化内科专业03.03神经内科专业

03.04心血管内科专业0703.05血液内科专业07.0103.06肾病学专业07.0203.07内分泌专业07.0303.08免疫学专业07.0403.09变态反应专业07.0503.10老年病专业07.0603.12重症监护(内科)07.0707.08

04外科07.0904.01普通外科专业07.1004.02神经外科专业07.1104.03骨科专业04.04泌尿外科专业

04.05胸外科专业0804.06心脏大血管外科专业08.0104.07烧伤科专业08.0204.08整形外科专业08.0304.10重症监护(外科)08.0408.05√□05妇科

05.01妇科专业

05.02产科专业05.03计划生育专业09.0105.04优生学专业09.0205.05生殖健康与不孕症专业09.0309.04

妇女营养专业儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业小儿外科

小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸外科专业小儿神经外科专业

√□09儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业附表14-3-2

医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业16传染病科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业10眼科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业11.01耳科专业16.0611.02鼻科专业11.03咽喉科专业

17

√□12口腔科1812.01口腔内科专业

12.02口腔额面外科专业1912.03正畸专业

12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业

√□13皮肤科

13.01皮肤病专业2213.02性传播疾病专业

2314医疗美容科23.0114.01美容外科23.0214.02美容牙科23.0314.03美容皮肤科23.0414.04美容中医科23.05

15精神科15.01精神病专业

15.02精神卫生专业2415.03药物依赖专业

15.04精神康复专业2515.05社区防治专业

15.06临床心理专业2615.07司法精神专业

蠕虫病专业结核病科地方病科

肿瘤科√□20急诊医学科√□21康复医学科

运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科附表14-3-3“√”

医疗机构医疗科目申报表请在□前划

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

√√50.04儿科专业□30医学检验科□

30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业50.0931病理科50.12√□32医学影像科√□32.01X线诊断专业√□32.02CT诊断专业32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业√□32.05超声诊断专业√□32.06心电诊断专业

32.07脑电及脑血流图诊断专业5132.08神经肌肉电图专业51.0132.09介入放射学专业51.0232.10放射治疗专业51.0351.0451.05

√□50中医科52√□50.01内科专业

√□50.02外科专业6150.03妇产科专业

99

99.01

√□50.10√□

50.11√□50.13√□

50.14√□50.15√□50.16√□50.17肿瘤科专业骨伤科专业

肛肠科专业老年病科专业

针炙科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业

预防保健科专业

民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学中西医结合科重症监护室(综合)

管理科室感染(管理)科

人员情况

附表14-4-1职工总数：133中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员其他卫技人员研究人员教学人员教授副教授讲师助教研究员副研究员其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒助理研究员实习研究员一技之长主任中医师主任西医师主任中药师主任西药师主任检验师主任护师主任技师主任技师中西医结合医师其中卫生技术人员数：104副主任中医师其他技术人员数：13主治中医师住院中医师行政后勤人员数：16中医士护理员其中：营养士1副主任西医师17主治西医师住院西医师1西医士3副主任中药师副主任西药师副主任检验师副主任护师副主任技师副主任技师其他技师23主管中药师主管西药师主管检验师主管护师3中药剂师4西药剂师7检验师3护师3中药剂士西药剂士检验士1护士22主管技师主管技师其中：营养师5技师技师助产士10技士2技士其他技士

人员情况附表14-4-2

主任中医师主任西医师主任中药师主任西药师主任护师主任技师副主任中医师副主任西医师3副主任中药师副主任西药师副主任护师副主任技师主治中医师1主治西医师主管中药师主管西药师主管护师主管技师西医师1中药师西药师护师1技师中医师中医士西医士中药士西药士护士技士管理人员其他技术人员其中：高级中级初级4无职称人员工程技术人员4高级工程师高级会计师工程师会计师助理工程师助理会计师3技术员会计员4财会人员高级职称：其他人员工人：12中级职称：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5

仪器设备情况

数量11大型仪器设备名称（1）伽玛刀（2）核磁共振成像仪（MRI）（3）全身CT（4）头部CT（5）钴-60治疗机（6）加速器（7）500mAX光机（8）800mAX光机（9）1000mA以上X光机（10）r照相机（11）体外循环机名称（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（14）彩色多普勒成像仪（15）自动生化分析仪（10万元以上）（16）血液透析机（17）环氧乙烷消毒设备（18）PET（19）X到（20）超高速CT（UFCT）（21）眼科准分子激光治疗仪数量1普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表146

门诊治疗人次上一年度业务工作概况

入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数急诊诊疗人次服务量出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次国家拨款收入来源（万元）经常性拨款专款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它门诊收入分类（万元）住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他药品费检查费手术费床位费诊疗费其他人员开支支出基本工资资金补贴离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机应用□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

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