医疗机构校验申请报告
医疗机构校验申请报告
单位法人/负责人：联系方式：地址：单位公章：（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切后果及法律责任。）提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：⑴本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；⑵卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况；⑶医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及整改情况；⑷医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；⑸依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；⑹属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。申请单位（人）：（章）
年月日
扩展阅读：□医疗机构校验申请书〖村卫生室〗(1)
附表14
医疗机构校验申请书
〖村卫生室〗
申请单位：（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制附表14－1
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表14-2服务对象填写要求同4。
6．附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8．附表14-3管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9．附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-5出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14－5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系
⑼其它
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话
传真
邮政编码□□□□□□
姓名性别□男□女出生年月专业省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属
（）
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷
法定代姓名性别□男□女出生年月专业主要负表职务职称人最高学历占地建筑责职务职称人最高学历建筑面积中业务用房面积m2流动资金万元面积m2面积m2资金总计万元固定资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他床位数备注
牙科诊椅数附表14-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数主治西医师主治中医师主管西药师主管中药师主管检验师主管护师主管技师主管技师其他技师其中医学徒中工程师副研究员副教授其中营养士技术员实习研究员助教行政后勤人员数住院西医师住院中医师西药剂师中药剂师检验师护师技师技师营养师助产士西医士中医士西药剂士中药剂士检验士护士技士技士其他：其他技士护理员西医主任西医师副主任西医师医生中医主任中医师副主任中医师医生西药主任西药师副主任西药师人员中药主任中药师副主任中药师人员检验主任检验师副主任检验师人员护理人员放射技术人员口腔技术人员主任护师主任技师主任技师副主任护师副主任技师副主任技师中西医结合医师其他卫技人员其他初级卫技人员工程技术人员研究人员教学人员高级工程师研究员教授助理工程师助理研究员讲师财会高级会计师人员管理人员√乡村医生康复治疗人员
会计师［］人助理会计师工人会计员村卫生员其他人员附表14-4仪器设备情况名称1、伽马刀2、核磁共振成像仪（MRI）大型4、头部CT仪5、钴-60治疗仪器6、加速器设7、500mAX光机备8、800mAX光机9、1000mA以上X光机诊查床［］听诊器［体温计［］血压计［身高体重计［］接种包［］出诊箱［普各种规格注射器［］药品柜［］污物桶［有盖方盘［］消毒缸［］资料柜［通高压灭菌设备［］健康宣传版［］］］］］］数量名称10、γ-照相机11、体外循环机12、腹腔镜（手术用）13、碎石机14、彩色多普勒成像仪15、自动生化分析仪（10万元以上）16、血液透析机17、环氧乙烷消毒设备数量3、全身CT设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。有与开展的诊疗科目相应的其他设备：附表14-5上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊入院病疗人次人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次国家拨款收入来源（万元）经常性拨款专款业务收入专项补助集资捐款贷款其它门诊收入分类（万元）药品费药品费检查费检查费手术费手术费挂号费床位费诊疗费诊疗费其他其他大型仪器折旧住院收入分类（万元）人员开支支出（万元）基本工资补助工资离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修其它平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机应用□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其它附表14-6提交文件、证件和上级主管部门意见《医疗机构校验申请书》［］《医疗机构执业许可证》副本［］年度工作总结［］申请执业登记提交的文件、证件《乡村医生执业证书》复印件［］《医师资格证书》复印件［］《医师执业证书》复印件［］《护士执业证书》复印件［］上级主管部门签署意见年月日（章）附表14－7审查、主管领导意见、局长核批现场审查人员意见：签字：年月日乡镇卫生院领导意见：审查意见签字：年月日中心卫生院领导意见：签字：年月日签字：年月日
签字：年月日主管领导意见局长审批附表14-8核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
医疗机构类别名称地址：邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：2服务方式：2占地面积：m诊疗科目：
床位数：其他项目：核准药品种类：
建筑面积：m牙椅数：附表14-9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
校验日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日备注
友情提示：本文中关于《医疗机构校验申请报告》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医疗机构校验申请报告：该篇文章建议您自主创作。
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