临床营养科建设与管理指南(试行)
临床营养科建设与管理指南（试行）
第一章总则
第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。
第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。
第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。
第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。
第二章执业条件
第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。
第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。
第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。
第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。
临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。
第十一条营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。第十二条营养护士应当具有临床执业护士资格，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、场外营养制剂的配置等技术工作。
第十三条临床营养科应当配备营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备。
第三章质量管理
第十四条临床营养科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。
第十五条临床营养科应加强质量控制和管理，指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理。
医院应加强对临床营养科的医疗质量控制和管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能。
第十六条临床营养科负责诊治以下患者：
（一）可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例不当等引起的原发性营养失调的患者。
（二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者。
（三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者。
临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调）的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应给予合理的营养治疗。
第十七条临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。
第十八条临床营养科应对需要营养治疗的住院患者实行三级查房制度。
第十九条临床营养科应建立完整系统的营养治疗医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制。第二十条医院应采取措施保证临床营养科医师、技师和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。
第二十一条临床营养科对营养治疗产品的管理和使用应有规范、有记录。相关部门应对临床营养科所用非药品类营养治疗产品进行准入审核，并加强监管。
第二十二条临床营养科的仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
第二十三条临床营养科应严格遵守医院感染管理制度，加强医院感染管理。第二十四条临床营养科应按照国家相关法律法规要求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等。
第四章管理与评估
第二十五条卫生行政部门应当加强临床营养科建设和管理，组织对辖区内医疗机构临床营养科的质量控制和安全管理进行评估与检查指导。
第二十六条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的相关组织开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第五章附则
第二十七条本指南供临床营养科设置试点使用。
第二十八条本指南自二九年十一月起在试点医院施行。
临床营养医师、技师、护士基本技术和技能要求一、临床营养医师应掌握的基本技术和技能
（一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则。
（二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营养换算。
（三）掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整。
二、临床营养技师应掌握的基本技术和技能
（一）熟练操作常用的营养检测方法：人体物理测量、实验室生化检测；营养换算等。（二）熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值，能熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。（三）掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备及营养治疗产品的管理维护。
（四）掌握食品安全及卫生相关制度。三、临床营养护士应掌握的基本技术和技能
（一）掌握临床营养护理工作内涵及流程，营养治疗医嘱汇总录入及分发至营养治疗各制备部门。
（二）掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原则。（三）掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范。
临床营养科场所及仪器设备配置基本标准
临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。
一、营养门诊
营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品的区域。
营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。
二、营养代谢实验室
营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于50m2，也可在医院检验科内设置。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。
营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等；精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。
三、治疗膳食配制室
治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。
治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
四、肠内营养配制室
肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。肠内营养配制室应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
五、肠外营养配制室
有静脉药物配置中心（PIVAS）的医院，肠外营养配置应当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置中心的医院，可设立肠外营养配置室。肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于40m2，分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。肠外营养配制室应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。
扩展阅读：临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准
附件4
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试点医院的不定期考核和终期验收。项目内容细则说明根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。I.科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格统一；II.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于医院检验科内）；III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可位于PIVAS内或单独设置）；IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。分值21分5分备注不符合者全部扣除。一、临床营养科科室建制1.科室性质按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床营养科是业务科室。2.科室各功I.统一名称“临床营养科”；能区划分II.分为医疗区和营养治疗制备区；III.医疗区和营养治疗制备区均应在临床营养科科主任的领导下完成相应的医疗服务工作。8分3.科室医护I.科主任：科室诊疗质量和学I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历，人员组成科建设的第一责任人；二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历，相II.按照医院职称系列编制有应医疗专业中级以上技术职务任职资格；
8分科室名称不符本项全部扣除；营养门诊、营养代谢实验室、肠内营养配制室、治疗膳食配制室、肠外营养配制室缺项或名称不符各扣0.8分；治疗膳食配制室不属于临床营养科管理扣4分。查毕业证、执业证书、培训证；科主任、营养医师、医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：a.营养医师至少为1:150；b.营养技师不少于营养医师的人数；c.营养护士不少于3人。II.营养医师应当具有执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%；III.营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%；III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备达到规定人数。营养技师、营养护士各占2分；得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。二、临床营养科场所及仪器设备配置1.科室各功I.临床营养科应具有完成相应能区场所临床营养治疗诊疗工作的建筑面积；II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作；III.各功能区光线明亮、通风、干燥。I.医疗区：a.专用的营养门诊房间；b.营养代谢实验室，总面积不低于50m2；II.营养治疗制备区：a.肠内营养配制室，总面积不低于60m2；b.肠外营养配制室，总面积不2低于40m；c.治疗膳食配制室。总建筑面积与床位的比例：三级医院1.5m2:1；二级医院21m:1。24分2分得分计算=4÷应有面积数×实际面积数。I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院检验科内。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面2积在60m以上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；8分营养门诊位于医院门诊区域0.5分；营养代谢实验室面积及建筑要求达标各0.5分；肠内营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分；肠外营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分；2
IV.肠外营养配制室位于医院静脉药物配置中心(PIVAS)内（配置中心必须达到百级层流净化要求）或单独设置。分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。2.科室各功营养门诊应配备满足门诊营养包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、能区仪器设检测和评价的仪器设备。皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人备体成分分析仪等。治疗膳食配制室建筑要求达标0.5分。3分营养代谢实验室应配备与开展I.称量室应配备相关的称量天平；检测项目相应及科研所需的仪II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子器设备。吸收光谱仪、凯式定氮仪；III.毒气室设置排风设施及通风柜；IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。肠外营养配制室应配备肠外营I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电养液配制所需的仪器设备。冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等；II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。肠内营养配制室应配备肠内营I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰养液配制所需的仪器设备。箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸
3.5分安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪各0.5分；其余各0.2分。分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪各0.5分；其余各0.2分。3分有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；其余各0.2分；3分匀浆机、清洗消毒设备各0.5分；锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。治疗膳食配制室应配备治疗膳I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及食食谱编制及食材加工所需的设备；基本使用设备。II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。其余各0.2分。1.5分加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各0.5分。三、临床营养科工作制度及工作职责1.科室工作临床营养诊疗工作：制度I.营养查房工作制度；II.营养门诊工作制度；III.营养治疗医嘱执行工作制度；IV.营养代谢实验室工作制度；V.医护人员考核制度；VI.医院感染监督制度。临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核；餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。营养治疗制备工作：I.肠外营养配制室工作制度；II.肠内营养配制室工作制度；III.治疗膳食配制室工作制度；IV.餐前检查制度；治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检查确认后方可发送至各病区患者床前；V.卫生制度。环境、个人、食品卫生制度。其他行政管理工作：I.营养治疗产品及食材管理制度；II.仪器设备维护维修制度；
7分0.25分0.25分0.25分0.25分0.5分0.5分0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分1分0.25分有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编，查考核记录；有制度汇编，查感染管理记录。有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；查餐前检查记录；有制度汇编，查食品留样柜。有制度汇编；个体化营养治疗方案专科管理1分；4进货制度、出库制度；对个体化营养治疗方案的制定必须由专科处方，对药品或非药品类营养治疗预包装产品的处方应进行专科管理和建议。III.工作人员职业道德和行为规范要求。2.科室医护I.营养科主任工作职责人员工作II.营养医师工作职责职责III.营养技师工作职责IV.营养护士工作职责仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录；0.25分2分有制度汇编，查设备维修使用记录；有制度汇编。有制度汇编；每项达标各0.5分。四、临床营养科工作内容（一）医疗工作1.营养查房I.对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价；II.对需要营养治疗的住院患者实行三级营养查房；III.根据病情变化和个体情况制定或调整营养治疗方案；IV.病程录和营养病历书写。I.住院患者营养评价率达到100%，营养治疗率（肠内营养+肠外营养+治疗膳食）至少达到20%；II.初级营养医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次；III.将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历，营养治疗个体化；IV.现场检查每人每月完成规定的营养病历：书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字。48分32分10分2分2分5分营养评价率和营养治疗率达标各5分；营养医师查房初级人员达标1分；中级以上人员达标1分；病程录和/或营养病历书写规范、准确、完整1分；营养治疗个体化1分；营养医师每人每月完成营养病历不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完为止。会诊人员资格符合1分；承担危重症营养会诊工作2分；会诊单书写规范、准确、完整达标1分。5
2.营养会诊营养医师负责院内科间、院外I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格；院外会诊须会诊。具备副高级职称以上资格；II．承担危重症营养会诊工作；III.营养会诊单书写同临床会诊单要求；
1分2分1分3.营养门诊I.营养医师负责各种营养病和代谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等工作；II.营养医师组织开展健康及亚健康人群营养检测和评估、预防保健咨询等工作；I.营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周；II.营养门诊病历书写同临床门诊病历要求；III.专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放。3分1分1分4.营养生化积极开展营养评估的生化检蛋白类评价：前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、检测测。纤维结合蛋白等；维生素：A、C、D、E、B族；矿物质：铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等；代谢实验：氮平衡试验等。4分查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标1分，门诊量达标2分；门诊病历书写规范、准确、完整1分；有指定人员或部门发放门诊处方的非药品类营养治疗产品1分。独立测定不少于8项，每少1项扣0.5分。（二）营养治疗膳食和制剂配制工作1.肠内营养根据营养治疗医嘱配制肠内营I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方制剂配制养制剂。案；II.完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。2.肠外营养根据营养治疗医嘱配制肠外营I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方制剂配制养制剂。案；II.配制中执行“三查七对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。3.治疗膳食根据营养治疗医嘱编制治疗膳I.治疗膳食种类：低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、配制食食谱，并指导专业操作人员低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、制作。高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等；II.治疗膳食就餐率100%。8分2分2分配制工作完成规范。配制工作完成规范。4分查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等；治疗膳食开展少于5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分；治疗膳食就餐率=每6
（三）业务临床营养科有合理的诊疗收费I.营养门诊、会诊，营养评价以及营养治疗配制等均应项目。按相关收费标准规定合理收费；收入II.收费项目应列入医院电子收费系统。（四）教学I.完成学生授课和实习带教；I.完成相应教学工作；II.承担进修带教工作；II.三级甲等医院应有进修人员；工作III.开展患者、医务人员营养III.医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、发表宣传教育工作。科普性文章及其他形式；组织患者营养宣传讲座。疾病相关的临床营养学研究。（五）科研开展临床营养的科研工作。2分1分1分0.5分0.5分3分月治疗膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)÷每月住院应接受治疗膳食患者人日数(住院1天)，100%得1分。有诊疗收费项目及科室收入盈利各1分。有文字材料或照片记录等。有材料。查继续教育证书、记录等相关材料，继续教育完成和参加各类学术会议各0.5分；科主任、管理人员参加管理培训和各类工作人员参加质控培训各1分。工作（六）参加继续教育和行业协会培训I.每年完成规定的论文及综述书写继续教育任务；II.参加国家级、省市级学术会议活动；III.工作人员参加行业协会组织的学习培训情况。I.正式发表或会议宣读的文章材料、发表或卫生局综述证书；II.会议或学术活动参加证明；III.各类工作人员应定期参加行业协会组织的管理、质控等学习培训，经考核合格后取得合格证书。
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