一甲医院达标三阶段工作汇报
大生堂医院
创建“一级甲等综合医院”
三阶段工作汇报
各位领导、各位同志：
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，201*年3月，我院正式启动了一级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《四川省一级综合医院评审标准》，现将我院创建“一甲”三阶段工作汇报如下：
一、三阶段工作程序
在二阶段工作基础上，基本完成第三阶段自查整改提高工作，第三阶段：自查整改阶段
创建一级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院一甲创建方案逐步落实实施。一是硬件建设、已完善化验室扩建，放射诊疗室改建，中西药房筹建等工作。组建了急诊门诊、观察室、抢救室、发热门诊、腹泻门诊留观室；规范门诊部，完善妇科门诊，对各临床科室充实了相关设备和器械，医院完成了一整套污水处理系统等。设立的肝、肾内科和骨外科重点专科特色稳步发展，在达标工作的推动下，更加推进了我院的精神文化建设。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配置人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。逐步完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高，狠抓了环节质量的落实，如住院病历的书写规范，处方书写的管理，各质控小组的任务分配落实；四是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练、抗生素合理应用的管理及培训等。五是加强财务后勤和设备管理，进一步规范总务后勤工作的规范化管理，保障能力得到大幅度提升。二、各类指标完成情况(一)、一类指标完成情况
一类指标，已经完成。其中编制床位40张，实际开放床位40张；卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.7；病房注册护士与实际开放床位之比1:0.45；主要科室中高级卫生技术人员按标准配备。
(二)、二类指标完成情况
1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，如数据化管理等，指标达不标准。
2、201*年1月至8月床位使用率大于85%；出院病人平均住院日为8天左右，小于规定的10天。住院病历合格率90%以上。完成指令性任务100%，半年未出现一起负主要责任以上的医疗纠纷和事故。
3、没有省级科研立项。
4、卫生技术人员专科以上9人，占卫生技术人员32.14%。5、中级职称以上9人，占总医护人员32.14%。
6、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。
7、医疗收费明码标价，严格执行四川省物价标准，住院病人实行一日清单制，查询系统有待完善。
8、药品收入比例201*半年为40％，无不合格药品进入我院。(三)、三类指标完成情况
三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。
1、进一步加强建立院科二级医疗质量管理组织体系：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，覆盖医疗质量和医疗安全的全过程。临床四合理治疗、院感、输血管理、抗生素应用的管理、病案管理、护理质量管理等核心组织。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十六个核心制度，目前已加大十六个核心制度的落实力度，各科室在临床工作中能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理意识，具体狠抓依法执业、规范医疗行为，对新进人员的管理进行各种岗前培训。
3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实。
4、主要专业部门质量管理与持续改进：门急、内、外、妇、技，5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。管理及质控上有提高，但欠缺微生物室，未能开展对于一甲医院重要的细菌培养工作。影像科建设基本完善。药事管理上组织建设加强。输血管理建设完成、配血室已建成，增加了艾滋病操作室，基本达到评审要求。病案已实行ICD-10编码管理，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，没有建立计算机管理系统。
5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员队伍配备充实。
6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。(四)、未达标指标统计
（1）病历和处方书写的规范和合格率，核心制度的落实，环节质量的控制。
（2）科室管理，发挥科室主任的能动性是关键，（3）完善相关资料及医院整体规划。（4）信息系统未完善。(五)、整改措施
（1）加强病历和处方书写的规范和合格率，加大核心制度的落实，环节质量的控制。
（2）加强加快科室管理，发挥科室主任的能动性是关键，（3）加强领导，尽快完善相关资料及医院整体规划。
（4）信息系统有待完善，让职工对信息有一定的认识、提高和观念改变，进一步加强信息化建设和管理，细化信息系统程序，才能达到信息化管理规划。
大生堂医院二零一二年八月
扩展阅读：创建二级甲等医院阶段工作汇报
XX县人民医院创建“二级甲等综合医院”
工作汇报
尊敬的各位领导、各位同志：
大家下午好！
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，201*年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下：
一、二级甲等医院工作过程
201*年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：
第一阶段：学习动员阶段201*年10月至201*年12月
这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。201*年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。
第二阶段：组织实施阶段201*年1月至今
我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高；四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实201*版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范二、各类指标完成情况(一)、一类指标完成情况
一类指标5项14条，已经基本完成。其中编制床位200张，实际开放床位216张；卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.65；病房注册护士与实际开放床位之比1:0.32；重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。201*全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。
(二)、二类指标完成情况
1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。
2、201*年床位使用率大于85%。201*年出院病人平均住院日为8天，小于规定的12天。主要科室中高级卫生技术人员按标准配备（含外聘专家）。内、外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7％。住院病历合格率90％以上。完成指令性任务100％。
3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。作为临床科室设较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。
4、没有省级科研立项。
5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95％。6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。
8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。
9、药品收入比例201*年为35.62％，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。
(三)、三类指标完成情况
三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。
1、建立院科二级医疗质量管理组织：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。
２3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实，201*全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。
4、主要专业部门质量管理与持续改进：内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。重症医学科待建。检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。输血管理建设完成，基本达到评审要求。院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。
5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。
6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。201*年全院发表论文两篇。
(四)、统计指标
共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。
XX县人民医院
二0一二年元月十五日
３
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