邵逸夫医院临床药学总结
审核、配制化疗药物的注意事项
化疗药物有别于其他药物，其特点是毒性大、大多价格昂贵，一旦未发现不合理用药，不但会给病人造成意外的伤害，也会造成很大的经济损失。为确保化疗药物的用药合理性，作为审方药师必须对每个化疗药物非常了解，如配制每个化疗药物所对应的溶媒、推荐剂量、给药途径、特殊的配制方法、化疗前后其他辅助用药的使用等注意事项，药师只有在充分了解化疗药物的特性后，才能协助临床医生合理使用化疗药物。现将我院现有的化疗药物的特性及注意事项总结如下。以下均摘自药物说明书或《药物临床信息参考》美康，仅供参考。
1．吉西他摈(泽菲、健泽)：用≤NS250ml化，浓度不得超过40mg/ml,严格静脉给药。配制好的溶液应贮存在室温并在24h内使用，不得冷藏（15-30℃保存）以防结晶析出。推荐剂量单药化疗为1000mg/m2,静滴30分钟，静滴时间延长或增加用药频率可增加药物的毒性。qw连续3周，4周重复1次。与顺铂联合治疗：三周疗法可为1250mg/m2，第1，8天给药；四周疗法为1000mg/m2，第1，8，15天给药。放疗的同时给予1000mg/m2的吉西他摈可导致严重的肺或食管病变，有报告连续治疗后，在以前放疗过的部位出现严重的皮肤和皮肌炎类型的肌肉病征。如果要与放射治疗连续给予，间隔至少4周。
2．奥沙利铂（乐沙定、艾恒、奥铂、奥正南）：用5%GS250-500ml化，qiw，需输注2-6h。无需水化，须在5-FU前滴注，用完后需用液体冲洗通道。不要使用含铝的材料（会降解），不要与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合。配制时应使用注射用水或5%GS。推荐剂量乐沙定为85mg/m2，艾恒、奥正南为130mg/m2。3．萘达铂（捷伯舒，奥先达）：需NS500ml化，不能用PH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%GS、GNS）、氨基酸溶液配制。忌与含铝器皿接触，存放和滴注时应应避免直接日光照射。滴注时间＞1h，滴完后续滴输液1000ml以上。推荐剂量80-100mg/m2，每疗程给药一次，间隔3-4周。与氨基糖苷类及盐酸万古霉素合用时，对肾功能和听觉器官的损害可能增加。
4．顺铂：用NS300-500ml化，不能用5%GS、NaHCO3化。静滴时应避光。在用顺铂前及在24小时内病人应充分水化，以保证良好的尿排出量，并减少肾毒性。在用药前水化的最后30分钟或水化后，可通过侧壁滴入甘露醇利尿。本品略带黏性，为使剂量准确，在吸出药液后，再向瓶内注入适量氯化钠注射液，稍作振摇荡涤黏附于瓶内壁的药液后吸出并加入至输液瓶中滴注。成人与儿童常用剂量为50-100mg/m2，每3-4周一次.或每天15-20mg/m2,连用5天，3-4周重复用药。避免采用与本品肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩、呋喃苯胺酸等。
5．卡铂（波贝、伯尔定）：临用时加到NS（伯尔定）或5%GS250-500ml中静滴，推荐剂量0.3-0.4g/m2。本品不能接触含铝的针头或其他器械，因为铝与本品会产生沉淀反应或/和降低效价。一经稀释应在8h内用完，滴注及存放应避免直接日晒。
6．多柔比星（阿霉素）：用NS或注射用水化，静脉冲入、ivgtt或iA，也可用于浆膜腔内给药和膀胱灌注，
但不能用于鞘内注射。临用前先用注射用水溶解，浓度为2mg/ml。成人常用量单药为50-60mg/m2，每3-4周1次或一日20mg/m2，连用3日，停用2-3周后重复。联合用药为40mg/m2，每3周1次或25mg/m2，每周一次，连用2周，3周重复。总剂量按体表面积不宜超过400mg/m2。
7．伊达比星（善唯达）：只能iv。粉针加注射用水，5ml溶剂溶解5mg样品。建议在检查针头确实在静脉内后，配好的溶液经过滴注NS的通畅的输注管与NS一起在5-10分钟内注入静脉内，这样可减少血栓形成的危险和药物外溢后引起的严重蜂窝组织坏死。小静脉注射或在同一静脉内反复注射可能造成静脉硬化。急性非淋巴细胞性白血病：与阿糖胞苷联用推荐剂量为12mg/m2，连续使用3天；另一用法为单独和联合用药，推荐剂量为8mg/m2，连续使用5天。急性淋巴细胞性白血病：推荐剂量成人12mg/m2,儿童10mg/m2，连用3天
8．表阿霉素，表柔比星：静脉给药用注射用水化，膀胱给药用NS化，iV或膀胱灌注，不可im和鞘内注射。临用前先用注射用水溶解，浓度不超过2mg/ml。输注方法同伊达比星。常规剂量：单用60-90mg/m2；联用50-60mg/m2，根据血象间隔21天重复使用。高剂量：单用100-135mg/m2，每疗程的第一天，或45mg/m2，在每疗程的第1、2、3天；联用90-120mg/m2，每疗程的第一天，根据血象间隔21天重复使用。膀胱灌注50mg溶于25-50mlNS中。总限量为550-800mg/m2。
9．吡柔比星：可先用5%GS或注射用水10ml溶解，再用NS或5%GS250-500ml稀释后输注，不能用其他溶液化，以免pH的原因影响效价或浑浊。可静脉、动脉、膀胱内注射。静注：推荐剂量为25-40mg/m2；动脉给药：推荐剂量为7-10mg/m2，qd，共5-7天，也可每次14-25mg/m2，qw；膀胱内给药：推荐剂量为15-30mg/m2，稀释为500-1000μg/ml，注入膀胱腔内保留1-2h，每周3次为一疗程，可用2-3疗程。10．柔红霉素：可用注射用水化，只能iv，先滴NS，确保针头在静脉内。成人推荐剂量为0.5-3mg/kg。不同剂量间隔时间不同视情况而定。总剂量不能超过20mg/kg。儿童推荐剂量为0.5-1.5mg/kg/次(25-45mg/m2/次)。对于大于65岁的老年病人，单独给药时应减至45mg/m2，联合用药时应减至30mg/m2。
11．环磷酰胺：用NS化，不能用注射用水化，可iv也可im，但现临床上也有ivgtt的。成人常用量：单用500-1000mg/m2，加NS20-30ml，iV；联用500-600mg/m2。儿童常用量：10-15mg/kg，加NS20ml，缓慢iv。其代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。其水溶液仅能稳定2-3h，最好现配现用。
12．异环磷酰胺：用Ringer’s、NS、GS都可化。推荐剂量：单用1.2-2.5g/m2,连续5日为一疗程；联用1.2-2.0g/m2，连续5日为一疗程。其代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。其水溶液不稳定，须现配现用。
13．氟脲苷：每瓶用2.5ml注射用水溶解制成100mg/ml的溶液，使用时以5%GS或NS适当稀释。治疗肝癌以肝动脉插管给药疗效较好，每次250-500mg，每疗程用量遵医嘱；静脉滴注一般按体重一次15mg/kg，qd，滴注2-8h，连续使用5天，以后剂量减半，qod，直至出现毒性反应。溶解后的氟尿苷在2-10℃下至多可保存两周。
14．博来霉素：肌肉、皮下注射：本品15-30mg（效价），溶于5mlNS后使用。皮下注射以不高于1mg（效价）/ml为宜。动脉注射：本品5-15mg（效价），溶于NS或GS中。静脉注射：本品15-30mg（效价），溶于5-20mlNS或注射用水中，缓慢静脉注入。总剂量300mg效价以下。60岁以上者总量减半。15．丝裂霉素：用NS化，可iv、iA或腔内注射，但不可作肌肉或皮下注射。推荐剂量：一般用法6-8mg/次，用NS溶解后iv或iA，qw，连用2周，每3-4周重复。或10-20mg/次，每3-4周重复一疗程；癌性腔内积液，使用前尽量抽尽积液，4-10mg/次，用NS稀释后注入腔内，每5-7天1次，一疗程4-6次；膀胱上皮癌，经尿道膀胱切除术后，40mg溶于40mlNS中膀胱灌注。恶性间皮瘤，10mg/m2/次，iv（快速），每4周3次，以后每6周3次。
16．甲氨蝶呤：用注射用水或生理盐水化，iv、im、鞘内注射均可，也可置5-10%GS500ml中ivgtt。肌内或静脉注射：成人10-50mg/次，每周1-2次；儿童每日20-30mg/m2，每周1次。鞘内注射：10-15mg/次，每3-7日一次。腔内注射：30-40mg/次，每周1次
17．长春新碱：可用NS化，仅供iv，但现在血液科常用来ivgtt。成人常用量：1-1.4mg/m2,或0.02-0.04mg/kg,一次量不超过2mg,qw,一疗程总量20mg。小儿常用量：0.05-0.075mg/kg，qw。
18．长春地辛：单一用药每次3mg/m2，qw；联合用药：酌减。用NS溶解后缓慢iv，也可溶于5%GS500-1000ml中缓慢ivgtt（6-12h）。药物溶解后应在6h内使用。
19．长春瑞滨（诺维本、盖诺）：用NS125ml化，并于短时间内（15-20分）静脉输入，然后用大量的NS冲洗。仅供静脉使用，膜内注射能致死。不能用碱性溶液稀释。推荐剂量为每周25-30mg/m2，配好后室温可存放24h。
20．羟基喜树碱：只能用NS稀释，不宜用GS或其他酸性溶液稀释。原发性肝癌：4-6mg/日，用NS20ml稀释后缓慢iv，或4mg加NS10ml肝动脉灌注，qd，一疗程15-30天。胃癌和头颈部上皮癌：4-6mg/日，用NS20ml稀释后缓慢iv。直肠癌6-8mg/次，用NS500ml稀释，肠系膜下动脉插管滴注，qd，一疗程15-20次。白血病：6-8mg/m2/d，稀释后静滴，连用30天一疗程。膀胱癌：10-20mg/次，一周膀胱灌注2次，一疗程15-20次。21．紫杉醇：为预防可能发生的过敏反应，治疗前应用DXM、苯海拉明和H2受体拮抗剂进行预处理。将紫杉醇用NS、5%GS或5%GNS稀释成0.3-1.2mg/ml溶液,静滴3h。滴注时采用非聚氯乙烯的输液瓶和输液器，并通过连接在系统内的直径不超过0.22微米孔膜的滤过。推荐剂量：单用为135-200mg/m2，在G-CSF支持下，剂量可达250mg/m2。联合用药为135-175mg/m2，3-4周重复。按推荐条件下配制的溶液，在平常室温及照明条件下，稳定性达27h。
23．米托蒽醌（米西宁）：将本品溶于50ml以上的注射用水、NS或5%GS中，ivgtt或iV，输注时间≥30分。用法：单用：一次12-14mg/m2，每3-4周一次；或4-8mg/m2/次，qd，连用3-5天，间隔2-3周；联合用药：5-10mg/m2。遇低温可能析出晶体，可放热水中加温，溶解后使用。
24．依托泊苷（足叶乙甙）：用NS化，不能用GS化，浓度≤125mg/500ml，滴注时间＞30分，否则易引起
低血压，喉痉挛等过敏反应。只能静滴，不能静推，不得作胸腔、腹腔和鞘内注射。稀释后立即使用，若有沉淀严禁使用。推荐剂量，实体瘤：一日60-100mg/m2，连续3-5天，每隔3-4周重复用药。白血病：一日60-100mg/m2，连续5天，根据血象间隔一定时间重复用药。小儿常用量：100-150mg/m2，连用3-4天。
25．氟达拉滨（福达华）：1小瓶用2ml注射用水配制成25mg/ml，加10mlNS，iv；加100mlNS，ivgtt，输
注时间为30分钟。只能静脉给药，推荐剂量为25mg/m2，每28天静脉给药连续5天。配制好的输液必须在8h内使用。在临床研究中，曾用100ml或125ml5%GS或NS稀释该产品。
26．阿糖胞苷：可用注射用水、NS、5%GS溶解，含或不含防腐剂均可，鞘内注射建议用不含防腐剂的NS配制，配制后的最高浓度为100mg/ml，可ivgtt、iv、H或鞘内注射。静脉滴注应稀释至0.5mg/ml。配制好的注射液可在4℃保存7天，室温24h。成人常用量：诱导缓解1-3mg/kg，iv或ivgtt，qd，连用10-14天，如无明显不良反应，可增至4-6mg/kg；维持治疗1mg/kg，一日1-2次，皮下注射，连用7-10天；大剂量疗法每次1000-3000mg/m2，ivgtt，1-3h,q12h；中剂量疗法每次500-1000mg/m2，ivgtt；小剂量疗法10mg/m2，皮下注射，bid，以14-21天为一疗程；鞘内注射为25-75mg/kg/次，连用DXM5mg，用2mlNS溶解，每周1-2次。儿童常用量：100mg/m2/d，iv/im/ih,连用5-7天。27．达卡巴嗪（氮烯咪胺）：取2.5-6mg/kg或200-400mg/m2，用NS10-15ml溶解后，用5%GS250-500ml稀释后滴注，30分钟以上滴完，qd，连用5-10日为1疗程，一般间歇3-6周重复给药。单次大剂量650-1450mg/m2，每4-6周1次。位于四肢的恶性黑色素瘤，可用同剂量动脉注射。因本品对光和热极不稳定、遇光或热易变红，在水中不稳定，放置后溶液变浅红色。故需临时配制，溶解后立即注射。并尽量避光。28．多西他赛（艾素）：只能静滴。在滴注前一天服用DXM16mg/日×3天，可以预防过敏反应和体液潴留可加在5%GS或NS中，最终浓度不超过0.9mg/ml，推荐剂量75mg/m2,滴注1h，每三周一次。大剂量可推荐用100mg/m2，滴注1h,每三周一次。
29．多西他赛（泰素帝）：只能静滴，溶媒为5%GS或NS250ml。推荐剂量每三周75mg/m2，滴注1h。用药
前一天服用DXM，每天16mg，分两次服用×3天，可减轻体液潴留。中性粒细胞数低于1500个/mm3，不能用此药。若用量超过200mg，则要求用容积大的注射容器。最终浓度不超过0.74mg/ml。
30．伊立替康（艾力、开普拓）：推荐剂量单药治疗为350mg/m2，静滴30-90分钟，每三周一次；联合治疗为180mg/m2，静滴30-90分钟，每2周给药一次。对于无症状的严重中性粒细胞减少症，应减量。31．雅胆子油乳：10-30ml加入NS250ml中静滴。如有分层，应停止使用。
32．榄香烯注射液：静注，0.4-0.6g/次，一日1次，一般用NS化，2-3周为一疗程。
33．氟尿嘧啶：溶媒为NS或GS，推荐剂量，静脉注射为一日10-20mg/kg，连用3-5天，每疗程5-7g（甚至10g）；静脉滴注为一日300-500mg/m2，连用3-5天，每次滴注时间不得少于6-8小时，可在输液泵连续给药维持24小时；腹腔注射为500-600mg/m2，每周1次，2-4周为1疗程。用于原发性或转移性肝癌，多采用动脉插管注药。34．力比泰（培美曲塞二钠）：是只能用于静脉滴注。每瓶用20mlNS溶解成浓度25mg/ml的溶液，慢慢旋转至粉末完全溶解，完全溶解后的溶液澄清，颜色为无色至黄色或黄绿色属正常，再用NS（不含防腐剂）稀释至100ml，滴注超过10分钟。本品只建议用NS（不含防腐剂）稀释，不能溶于含有钙的稀释剂。推荐剂量为每21天500mg/m2。配好的溶液，室温（15-30℃）或冰箱，无需避光，24h内稳定。
35．恩度（重组人血管内皮抑制素）：静脉给药，加入500mlNS中，均速静脉滴注，滴注时间3-4h。推荐剂量为每次7.5mg/m2，qd，连续给药14天，休息一周，再继续下一周的治疗，通常可进行2-4个周期的治疗。本品为无色澄明液体，如有浑浊、沉淀不得使用。
36．楷莱（盐酸多柔比星脂质体）：用5%GS250ml稀释，静滴30分钟。每2-3周静脉给药20mg/m2。给药间隔不宜少于10天。其他稀释液或任何抑菌剂都可能使本品产生沉淀。
扩展阅读：邵逸夫医院药剂科简介
邵逸夫医院药剂科简介
浙江大学医学院附属邵逸夫医院建院于1994年，是香港知名实业家邵逸夫爵士捐资，浙江省人民政府配套，美国罗马琳达大学医学中心协助管理的一所具有国内示范水准的现代化、综合性、研究型的三类甲级医院。医院位于杭州市中心地带，占地100亩，医院床位数800张。医院共有33个临床科室及一所浙江大学邵逸夫临床研究所。
医院拥有全套美国的医疗设备，包括MRI、螺旋CT，DSA数字造影血管造影机、直线加速器、大型B超系列、ECT、计算机X线成像(CR)、自动麻醉机、全自动生化分析仪、显微动态喉镜、超声胃镜、碎石机等。这些设施不断更新和添置为诊断治疗的高效、准确提供了有力的保证。美国专家的长期工作和医院人才的不间断赴美进修交流，便医院能获得国际上最新的医疗信息和方法。与世界接轨的学术报告厅和设施先进的电子阅览室为职工的工作和学习提供了良好的环境。
医院现有职工1169名。各临床科室均招收硕士研究生，其中影像医学、消化内科、肿瘤外科、眼科招收博士生。医院承担着浙江大学医学院医学三系的全部教学工作，接收来自全国各她的进修生的培养与继续教育工作。全科医学成为全国的临床基地之一。具有与国际接轨的规模较大的医院申心实验室，除承担本院的各项课题研究和国家自然科学基金的研究外，还接受浙江大学校内其他专业的博士后研究工作。医院人才荟萃，年轻有为，朝气蓬勃，正以饱满热情投身到医疗、教学和科研工作中。
新型的医院管理模式融合了中西方文化，“以人为本”的理念已深入全体员工人心。医院实施的委员会制、秘书制、Attending负责制、床位协调部、发送调配部、清洁卫生部等均体现出了极大的优越性，其一整套管理模式已成为国内医院篙理的样板。医院现正在努力进行JCI的认证工作，先进的管理产生了良好的效益。仅201*年的资料显示，全院平均住院日8.9天，药品占全院业务收入比重36.5%，抗生素占药品的比重为20%。这些数据均处于国内领先她位。目前，一大批素质全面的优秀中青年辛部工作在各级管理岗位上，一文德才兼备的管理干部队伍正茁壮成长。
药剂科始建于1993年医院成立之际，在院领导的支持和美方专家的协助下，在科室全体员工的努力下，经过十年艰苦拼搏，已形成一种新的医院药学服务体系，实现了医院药学工作由传统的药品供应保障型向临床药学和现代科学研究相结合的技术服务型的转变。
除门诊药房、病区药房、制剂室等常规工作外，我科还开展了多项药学监护服务，包括化疗药物、肠外营养液等的配制，临床药师查房，合理用药咨询、不良反应监测等。
1、门诊药房、病区药房和药库药品管理实行了计算机网络化管理，大大提高了服务和管理质量，减轻了劳动强度，将药剂师从高级文书的岗位上解脱出来，更好地从事药学服务工作，如临床用药咨询、临床用药情况分析、药物经济学研究、药物不良反应监测等。
2、药剂科提供静脉输注混合药物的配置服务（PharmacyIntravenousAdmixtureServices,PIVAS），包括化疗药物、全胃肠外营养（TPN）、静脉输注药物的配置等。这些工作的开展大大增加了临床用药的安全性、可靠性，提高了工作效率，减少了人力、设备、药物等资源的浪费，降低了环境污染和职业暴露的危险性。3、开展临床药学和药学监护（Pharmaceuticalcare,PC）工作。建立临床药师小组，深入临床参与查房，在药物的选择和治疗方案的制定中提出建议和意见，并及时收集和反馈药品不良反应，保证临床合理用药。对一些治疗指数较低，毒性教大的药物进行治疗药物监测（TDM），充分利用监测数据及病人用药后的实际情况制定个体化给药方案，减少毒副作用，确保临床用药的安全性。制定了多项合理用药监控措施，保证了医院合理用药处于较好水平，药品比例始终控制在37%左右。
4、建立药剂、药理实验室，开展科研工作。吸收并应用现代科学理论和先进的技术手段，加强药学科研工作，指导医院药学的实践，是药剂科学科建设的根本。我科从实际出发，根据现有条件，开展临床药物动力学和生物等效性研究、药物生物利用度比较、药物相互作用等研究；挖掘有临床基础的协定处方用药，进行药物新制剂、新剂型的开发研究工作。5、掌握药物和药学信息是发展医院药学的重要手段，是为临床医务人员提供良好药学服务的必要条件。我们在收集药学信息时，充分利用现代管理科学、信息科学和计算机应用技术，建立局域网的药物情报资料库，并定期编写《医院药学通讯》和处方手册，及时与临床交流各方面的药物信息，筹建远程药物咨询网站。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院的建院宗旨是给您真诚、信心和爱。医院工作的一切，就是如何为患者提供更高质量的、便捷的服务。一切以病人为中心不仅仅是口号，已经无时无刻地落实在医院的各个角落。新世纪里，我们科室全体员工将不断进取，在自己的实际工作中勇于探索新知识、新技术、新科学，为推动医院药学工作出新的贡献。
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