医保办主任制度

医保办主任制度

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施

3医保办主任职责

一、在社会保险医疗服务管理委员会，在院长、主管副院长的领导下，具体负责全院社会基本医疗保险，少儿医疗保险，工伤医疗保险，商业医疗保险等相关管理工作。

二、根据相关政策文件和协议书，结合我院实际，制订与社会医疗保险政策规定相适应的各项社会保险医疗服务的内部管理制度。三、负责全院医务人员医疗保险政策及相关知识的宣传、培训、考试；负责医院门诊部、住院部的医保宣传栏的设计与更新，每月制定工作计划，每月工作小结，每月医保工作质量通报；负责拟定各种制度、操作流程，经院长或院社管会批准后组织实施；对社会保险管理做到年初有计划，期间有落实，年终有总结。

四、加强医院社会保险医疗服务管理工作，严格控制不合理医疗费用增长。根据政策规定的各项费用指标、项目进行实时监控，对各种特检进行审核，对社保医疗诊疗项目和药品的准入严格把关与申报。五、深入科室了解和掌握基本情况，督促检查全院医疗保险制度的贯彻执行到位情况。每周定期查房，每月定期检查医保病历处方及各种医疗文书的规范操作情况，发现问题及时纠正，并向院长提出处理意见，组织实施。

六、督促检查全院医疗保险制度的贯彻执行，及时给予技术方面的解释和处理。每月检查医院涉及社保所有的医疗文书，将检查结果全院通报，并予以奖惩。同时通过此现象，反映彼现象，从中汲取教训，在日常工作中不断改进医院社保医疗服务的管理程序，提高社保医疗服务管理质量。

七、监督医院社保物价规范化管理，防范医疗质量缺陷存在；加强医院各临床科室的费用合理增长点，灵活善用社保政策；杜绝隐患风险的发生，减少医院被查、被扣、被违规所带来的负面。

八、对每月各种社会医疗保险门诊、住院数据科学分析，按历年住院部科室费用制定医院费用标准，合理分配；对科室月超支费用，找出原因及时反馈，及时调整。

九、坚持“以病人为中心”的服务准则，指导绑定单位或个人的社保问题解答、咨询工作，负责门诊绑定及社保患者转诊转院的管理。十、积极配合市社保局、区社保分局领导对我院社保医疗服务工作的检查，及时对检查情况提出反馈意见，积极与社保部门沟通，加强联络。及时完成医院领导临时指派的工作。

*（201*年3月1日已实施）

扩展阅读：医保办副主任及干事制度

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4医保办副主任及干事职责与流程

一、在科主任的领导下，协助负责全院社会基本医疗保险，少儿医疗保险，工伤医疗保险，商业医疗保险等相关管理工作。

二、协助科主任做好院内医保宣传、学习、培训、考试的准备和善后管理、统计工作。

三、深入科室了解和掌握情况，协助检查全院医疗保险制度的贯彻执行到位情况。每周定期查房，每月定期检查医保病历处方及各种医疗文书的规范操作情况，发现问题及时纠正，并向科主任提出处理意见，同时监督科室实施到位情况。

四、加强社会保险医疗管理工作，严格控制不合理医疗费用增长。根据《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的各项费用指标对全院各科室进行实时监控，对各种特检进行审核，对社保诊疗项目申请和药品的准入严格把关，发现问题及时纠正。

五、做好每月社会医疗保险门诊、住院数据统计工作，监督医保费用隐患死角风险，分析月医保结算报表；计算每千人次费用管理的住院指标统计情况，监督医院社保物价规范化管理；杜绝隐患风险的发生，减少医院被查、被扣、被违规所带来的负面。

六、指导绑定单位的社保咨询工作，协助负责社保病人转诊转院审核及登记管理，对十日再住院、大型设备检查等做好审批登记工作。七、做好和接待以单位为授权经办人的住院医保、农民工医保集体变更绑定工作，认真查验经办人身份证，委托证明书，变更申请书填写内容，核实人卡相符后，输入清晰单位社保编码，操作绑定、打印回执、收集表格。超19日办理的，应在回执上注明并告知参保人，享受时间在下下月1日（见附4-1）。做好异地医保（异地职工医保、异地新农合）绑定与出具证明等工作（见附4-2）。

八、积极配合市社保局、区社保分局领导对我院社保工作的检查，加强社保部门联系与沟通；及时完成科主任临时指派的工作。

附4-1办理单位变更绑定流程：

进入农民工网上医院---基本管理-单位社康绑定---输入单位编码---（提交）---单位绑定显示页面---（点击）绑定当前社康---核对单位编码无误后---确定即可。即打印绑定回执一式二份，一份给单位经办人，一份装订在个人绑定申请书背面存档

附4-2办理异地绑定流程：

导医/住院各科室/收费处---异地医保绑定申请书----医保办（登记盖章/提示其他事宜）

*（201*年3月1日已实施，201*年9月第二次修改）

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