医保汇报材料

医保汇报材料

医院医保工作汇报材料北京****医院昌平区医保中心各位领导，各位专家：

在北京市人力资源和社会保障局，区医保中心各位领导关怀和指导下，院领导高度重视医保工作，一年来，我院严格遵守医保工作的有关规定，确保来院就诊参保人员更好地享受基本医疗服务，在促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作。现向各位领导，专家汇报如下：

1，医院的基本情况：

**医院201*年建院，是一所综合性医院，现有职工38人，住院开放床位20张，医院业务用房1800平方米，所设科室有：内科，外科，妇科，儿科，五官科，中医科，口腔科；开展常见病，多发病的治疗，几年来经上级卫生部门及各方面专家的多次指导，现年均接待门诊患者约23000人次，接待医保，公费医疗患者约7000人次，医保患者约占30%左右，今年开始收治住院病人，止九月末共收治住院患者67人，医保住院患者4人。自刷卡以来申报总金额：35888.71支付总金额：303382.15；拒付总金额：22809.11现医保患者逐渐增加。

配备，更新，完善了与本地区基本医疗保险管理配套的计算机，软件系统；数次培训了专业上岗操作人员;

经过培训收费人员：持卡挂号，退号，持卡结算，退费，持卡数据和非持卡数据上传，PSAM卡管理，PIN码输入设备的管理。

2，健全管理组织机构，完善制度，加强规范化管理2．1医保管理不断加强

院长亲自兼任医保办主任，由医院各部门主要负责人两名专职人员构成医保领导集体。2．2建立健全医院的各项管理制度，使医院的各项规章制度适应本年度的工作需要，今年三月份开始进行实时刷卡结算的准备工作，根据实时结算的要求，重新修订了医保工作制度，各类人员岗位职责，工作考核标准，制定应急预案，制定培训计划。2．3加强人员培训

根据医院的发展为规范医务人员的行为，为就医患者提供了规范，有效的基本医疗保险服务。重点组织医护人员学习中华人民共和国卫生部颁发的《处方管理办法》《病例书写基本规范》《抗菌药物指导原则》，并组织全体医务人员学习本院制定的《医保处方管理制度》如：双处方，双价，不跨科开药，不开目录外药等，组织全员医务人员集中学习《持卡实时结算应急预案》，由公司医保主任针对不同岗位讲解：医保基本政策，门诊持卡实时结算注意事项，医师注意事项，结算人员注意事项；导医工作注意事项；医保办工作注意事项三次；全员医护人员学习相关法律法规，规章制度，社保政策服务指南部分知识问答6次。对导医台多次进行持卡实时结算导医流程，接待患者，指导，陪同挂号，到医生诊室，出示何种证件的培训，并对培训的内容医保进行测试。

公司为加强医院管理人员，医保办管理人员医保政策和管理能力培训，八，九月份又利用二个月的时间每周五集中对上述管理人员进行医保相关政策的培训，以保证正确执行党和国家的惠民政策，使参保人员更多的受益。2．4及时了解北京市医疗保险信息

及时观察北京市医疗保险医院端业务组件发布的小广播，例：医保中心关于审核问题汇总提出的问题：超《药品目录》限级用药；物价方面的问题：靠收费；多收费；以及需强调的问题；不合理检查，治疗的问题：作为我院医保工作的警示；并针对汇总提出的问题对我院的医保工作进行了自查。做到有则改之，无则加勉。3，加大政策宣传力度福利惠泽参保职工

3．1采用宣传板面和宣传单的形式，不定期的向来院就医参保人员和就医医保人群宣传医保政策，推广基本医疗服务，把医疗保险的主要政策和惠民政策向患者讲深讲透，收到了较好的效果。

3．2把北京市人力资源和社会保障局下发的有关持卡就医，实时结算的宣传手册，摆放在医院的醒目位置，便于就诊患者随时了解医保政策和社保卡的使用。

3．3在医院醒目位置制作宣传标牌，对参保职工住院流程，报销流程进行宣传，方便了参保人员的就医。

3．4医保办在总结日常工作的基础上，研究制作了方便医保政策的温馨提示牌，提示牌上“如医保结算窗口，请出示社保卡”等给参保患者以文字方面的提示。3．5设置全程导医方便就医患者

安排导医人员和联系电话，为参保人员提供就医导诊，相关政策解释等服务。导医引导病人就医，对病人实施全程服务，是我院为医保病人提供的优质服务项目之一。4，切实落实医保各项制度

4．1医保办和医务人员严格执行医保就诊规定，对在我院门诊就医，住院的医保患者，都认真地审查病人的医保卡，做到了证与人，人与病，病与药，药与量，量与价的项项符合。4．2杜绝了病人一本多用，一卡多用，冒名顶替，挂床住院现象，保证了医保基金的正常使用。

自实时刷卡后我院对医保的管理进行专项会议分析4次，上报分析报告3份，公司下发有关文件4份，把每次分析出的问题进行改进，随时纠正工作中的不足，责任落实到人。5、存在问题：

5．1门诊均次费用偏高（次均门诊费用为398.00元）：原因是：一是医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对收费标准掌握不确切。在实际医疗服务过程中，导致出现应住院治疗的患者在门诊治疗的现象发生，例;颈腰椎疾病等疾病的治疗，使病人均次费用增加；二是持卡实时结算，没有执行挂号操作，导致挂号缺失，造成均值偏高；三是存在个别过度检查治疗，导致均次费用增高；四是个别诊疗费用较高，例：前列腺微波治疗，而使均次费用增加。经过努力第三季度我院次均费用降至276,00元左右。已控制在医保中心要求的291,00元以下。

5．2住院病历存在的问题

由于业务人员流动性较大，业务人员素质有待于进一步提高。

5．3在自查处方中发现个别厨房有靠收费、诊断与用药不符。抗菌药物不合理、用药过度、书写不规范的问题。6、今后工作

今后我们要把医保管理纳入医院管理的首位，更进一步加强医疗保险专业知识及医保政策培训，加强医保管理人员、医务人员的自身建设，不断提高业务素质及政策水平；严格规范本院的医疗行为。

6．1制定量化指标，把医保工作做为考核医生工作的一项内容，运用行政和经济的手段规范医疗行为。

6．2我院使用医生工作站的工作已准备就绪，可与医保系统对接，使医院的网络系统和医保系统同步，在网络系统设置限制，可避免人为地错误发生，并可规范处方的书写，使医保工作达到规范化。

6．3加强医保办的工作，随时向医院领导及医务人员反馈医保中心的各种信息，密切监控每一笔上传费用信息；及时纠正不合理收费、靠收费现象。

我院是一个成长中的医院，在政府的关怀和引导下，我们会更进一步加强管理的科学性’严谨性；加强医务人员的自身建设，不断提高业务素质及政策水平，严格规范本院的医

疗行为，做到合理用药、合理检查、合理治疗，合理收费，一定会为参保患者提供更优质的服务，让党的惠民政策在我院得以充分体现！

201*年10月19日

扩展阅读：滨州市人民医院医保汇报材料

滨州市人民医院

基本医疗保险定点医疗机构分级管理

工作汇报报告

根据山东省人力资源和社会保障厅及山东省卫生厅鲁人社发201*76号文件及滨州市人力资源和社会保障局滨人社办字201*12号文件的有关要求，我院在接到文件之后，院党委高度重视，召开了专题会议，进一步部署医保管理工作，调整充实了由院长为组长、各职能科室主任为委员的医保管理委员会，按考核标准的要求对各项工作内容进行了分解，做到了分工明确、管理到位、责任到人。我院按照考核评价标准，对医院医保分级管理工作进行了积极的准备和扎实的落实，对各项工作进行了自查，主动和市医保主管领导交流并征求他们的意见和建议，对检查出的问题进行了整改，使我院医保工作在不断改进中得到持续的发展。

现将我院的医疗保险管理工作及医院综合管理工作向各位领导与专家汇报如下：

一、医院医疗保险管理方面（一）医疗保险基础管理

我院制定了滨州市人民医院城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗定点医疗机构管理规定及滨

州市人民医院城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗住院管理规定、滨州市人民医院医保及农合病人病案复印的规定等有关规章制度及管理措施。并按要求与各级医保农合行政主管部门签订了协议，严格按协议从事管理和医疗工作。建立健全医保农合工作定期总结分析制度和信息反馈制度。一周两次下病房宣传医保知识并对医保医疗工作进行督促检查，对违反医疗保险协议的医疗工作人员按照有关规定进行了通报批评和处理。

医院对医保管理工作非常重视，组成由副院长为主管的医疗保险管理工作小组，下设医疗保险管理办公室，现有工作人员11名，负责医院的医保农合管理工作。

为了方便医保患者就医，我院在住院处、医保农合办公室及医院网站上公示病人就医须知就医流程，并设专人负责医保政策的咨询窗口，医保农合咨询电话及专门为参保参合患者解疑答惑。定期组织医保相关知识培训和团委组织青年医师医保农合知识竞赛，取得了较好的效果。年初结合医保定岗医师信用档案的建立，组织了全院医师医保知识考试，发放试卷406份，全体医保定岗医师积极参与并取得了较好的成绩，考试成绩一并记入信用档案。

积极配合经办机构的工作，配专人按要求及时报送各种数据和报表，在检查过程中主动提供相关的数据和医疗文书，对工作中发现的问题认真对待及时处理。

（二）信息系统管理方面

我院网络中心配备专门的工作人员负责医保农合网络的日常维护工作，保证了医保系统正常运转，确保数据信息的传输畅通、完整、准确、及时，并对相关的数据进行备份，建立健全医院信息管理组织体系和信息系统管理日志。根据鲁人社发【201*】76号文件的要求，建立的药品、器械卫生信用档案备案制度正在积极推进、实施中。

(三)目录管理1、药品管理

严格执行采购制度：作到招标集中采购、阳光采购，根据科室需要，严格制定了各项管理制度。如：药品耗材招标采购制度、新药（耗材）申请审批制度、供货企业合法资质审核管理制度、票据和凭证管理制度，与供货商签定药械质量购销协议书，并建立药械企业卫生信用档案，把质量保证、反商业贿赂等相关内容写进了协议书中。药品做到了全省集中招标采购，耗材全市集中招标采购，真正做到了公平、公正、阳光采购。制作了投诉箱，由督查室定期检查。近几年来，没有任何违规、违纪及投诉现象发生。积极推行基本药物制度，对相关科室组织基本药物知识培训，下发了优先使用基本药物实施方案，根据基本药物实施方案，药剂科将基本药物品种上报到药事管理与药物治疗学委员会及医保管理委员会，把缺少的品种通过全省集中招标采购平台补齐，

确保供应，并将基本药物目录发放到各科室。药剂科药学部、医保办出台了优先使用基本药物管理规定，药剂科列出全院基本药物目录，发放到每一医务人员。药剂科严格执行医院制剂管理规定，按规定审批，批准合格的制剂只在本院使用。药学部每月按规定对我院处方进行点评并把点评结果反馈到药物通讯中。我院成立了药事管理与药物治疗学委员会，按规定开展了各项活动，举办了抗菌药物合理使用培训班，对全院医护人员及相关民营医院进行了培训并组织了考试，对考试合格的人员授予相关处方权限，严格抗菌药物临床应用管理制度。我院药械科克服种种困难，通过各种渠道使我院基本药物备药率达到93%、目录内药品备药率达到90%，通过严格的管理制度与信息化手段的配合，目录内药品使用率达90%、自费药品费用占总药费的比例为4.8%，药费占总住院费用比例为38.05%。

2、服务设施项目管理

我院制定了“加强医疗保险管理的规定”，结合医疗质量考核标准，严格控制大型医疗设备及特殊检查。进一步提高了大型设备的诊断阳性率，使MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别达到了89%、87%、85%。目录内诊疗项目使用率达到了90%,检查检验费用占总医疗费用的30%。严格执行新项目的审查工作，并开展了物价管理进医院活动，在电子屏幕上滚动公示我院的收费价格，得到了广大患者的信任和

好评。

（四）医疗费用结算管理

我院安排专人负责对各种医保资料的整理，能够及时准确报送结算报表。严格控制参保参合患者的检查、治疗费用，使各种费用控制在范围之内。个人政策内自付比例和政策内自费比率总体低于同级医院水平。

（五）住院管理

配备专门人员负责参保人员身份核实，认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份，并在72小时内办理联网确认。在保证数据资料真实完整的基础上，每日实时上传在院病人数据，及时为病人办理统筹结算手续，主动为参保病人提供标准格式的医疗费用清单、住院费用结算单等。

严格掌握出入院标准，转院转科制度。按规定办理出入院手续，转科转院审批手续。

对参保人员提供超出基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目，严格按照我院“加强医疗保险管理的规定”，填写自费药品和治疗知情同意书，征得病人或其家属签字同意后，方能进行治疗用药。

严格执行一日清单制。按规定为病人提供住院费用一日清单，及时、准确的为病人提供各种有关材料，让病人明明白白消费。

建立了严格的处方、病历管理规定。结合我院抗菌药物临床应用专项整治方案，严格执行处方点评制度，处方开具、书写得到了进一步合理规范。病历记录规范、准时，根据医院“病历复印管理规定”，能够及时为参保人员提供病历复印件，检查治疗与疾病诊断、病程记录相符，确保做到合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗或服务不足行为，无分解处方、分解住院等违规现象。

已经初步建立医保执业医师档案，并对所有执业医师进行了医保知识考试，发放调查问卷三百余份，参保参合病人满意度达到98%。

二、医院综合管理方面（一）依法执业

严格按照国家及主管部门的规定依法执业，对《医疗机构执业许可证》正本及副本、有效期按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时及时办理变更注册登记；医院无出租、转让或承包科室、病房。

严格落实《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗广告管理办法》等规定，医院无违规广告播出。严格执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，无超范围执业现象。

（二）组织结构管理

医院建立院、科两级质量、安全管理责任制。明确了职能科室、科主任管理目标及奖惩制度。由科教科专门对医务人员进行继续教育和培训。建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责。建立医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理、设备与物资管理、安全管理、继续医学教育等管理委员会组织。

医院制定了中、长期发展规划和年度工作计划。医院文化建设从核心抓起，制定了院训、院徽、积极开展多方面的劳动竞赛活动，有一大批科室和个人获得滨州市工会颁发的劳动奖章和奖状，我院积极参加全国百姓放心示范医院百佳医院创建活动并顺利通过了评审。

（三）人力资源管理

制定人力资源配置原则和方案，建立了随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的联动机制。卫生技术人员占全院总人数≥78%，制定了全员培训方案、继续教育规划。医院建立了现代化的多媒体教室，定期邀请各级专家进行知识讲座。所有员工均能接受在岗培训和其他教育，鼓励员工参加对口在职培训，定期组织员工进行各方面的技能培训，以保持和提高技能与知识水平，使各类工作人员适应医院发展的需要。各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理，医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理的需要。按照效率优先、公平公正、合理分配的原则建立健全了员工

绩效评估体系。

（四）医疗与应急管理

医院医疗服务质量稳步提高，以“三好一满意”为目的强化“三基三严”训练。定期举办医疗安全防范能力知识培训，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，加强对医疗核心制度落实的督导检查，定期以“医务通讯”的形式进行通报。

建立了职能部门24小时总值班制度，处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调。建立了医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。建立了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度，院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。建立了传染病与突发公共卫生事件报告制度。认真完成了政府指令性任务及社会公益性活动，认真参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动。

（五）教学与科研管理

我院承担了滨州医学院及滨州职业学院临床教学工作及滨州市各县区及周边地区全科医师培训，供应室、糖尿病护理专科培训，临床技能考核评价，核发上岗证等工作。我院师资队伍梯队合理，教学方法先进有效，师资队伍符合临床教学编制要求，现有研究生导师17名，滨州医学院带教

教师397名，滨州职业学院带教教师937名。投资建立了国内较为先进的临床中心实验室，更好的满足临床和科研的要求。

（六）信息管理

信息系统满足医院管理和临床工作需要。医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，分步实施并逐步建立医学影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。能够为临床提供完整的动态的临床信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。图书馆为临床医技提供医学文献查询网站、能够提供双向远程会诊服务。

我院网络中心定期维护医院信息系统，完善应用程序，保证网络正常运转，能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享，信息系统运行安全稳定。

建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整，符合《医疗事故处理条例》有关规定。医院网络系统使用了标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。

（七）财务管理

按照有关规定，制订医院财务工作管理规范。检查落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》情况。

实行了医院财务、预算、决算。加强医院内部财务管理和内部控制，能够定期进行财务分析，逐步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、财务分析报告，医院设有审计科负责内部审计。建立健全医院综合目标奖惩与考核制度。规范经济活动决策程序，实行了重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制并下发了专门文件以确保该项工作的实施。

医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。建立收费服务规范，公示服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。

医院设有专门的招标办公室，严格执行国家招标采购政策，按照合同采购，合理使用。

（八）卫生信用管理

制定医院卫生信用管理制度，初步建立了院长信用分管制度，设立了专职和兼职联络人。

医保定点医疗机构分级管理及卫生信用档案的建立对规范我院医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长，合理使用基本医疗保险基金有着积极地作用。我院将继续按照标准要求，在工作中发扬长处，找出不足，把医疗保险工作做好做实，做到让参保人员满意，主管部门放心。

谢谢

滨州市人民医院

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