我中心慢病管理工作总结

我中心慢病管理工作总结

201*年天桥社区卫生服务中心

高血压、糖尿病患者管理工作总结

201*年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：

我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。至201*年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致

的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。

通过在我们社区范围内实施高血压、糖尿病规范化管理后，我中心辖区内高血压、糖尿病的知晓率、服药率、控制率有了明显的提高,并大大降低了患者的经济负担及精神压力，为我社区居民的健康做出了一定的贡献，并取得了患者对我们社区的进一步认同,也证实了上级领导实施慢性非传染性疾病防治路线的正确性。

天桥社区卫生服务中心201*年12月12日

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201*年慢性非传染性疾病防治工作总结

201*年慢性病防治工作在卫生局和中心领导的重视、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初绩效考核及基本公共卫生均等化慢性病管理工作规范要求，慢病科较好地完成了各项工作任务，现将今年的慢性病防治工作总结如下：

一、居民健康档案工作

我市有3个社区卫生服务中心，18个乡镇卫生院，均开展了居民健康建档工作，建档覆盖率达100％。今年居民健康档案是按照国家统一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康档案272236人，建档率为61.86％，其中城内3个社区卫生服务中心建立居民健康档案94740人，建档率为62.32％，18个乡镇卫生院建立居民健康档案177496人，建档率为61.16％.

二、慢性病患者健康管理

全市21个乡镇卫生院（含3个社区卫生服务中心）均开展了慢性病病人规范管理，截止到10月31日全市共建立高血压病人档案21543人，规范管理12417人，规范管理率为57.64％，高血压患者血压达标4718人，血压控制率为21.90％；糖尿病病人建档4496人，规范管理2783人，规范管理率为61.90％，血糖达标864人，血糖控制率为19.22％；肿瘤患者登记514人；重性精神病患者进行建档、登记管理671人，网上录入重性精神病病人663人。

三、死因登记报告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因监测工作方案，印刷了国家统一的《死亡医学证明书》分发到城乡25个医疗单位。对辖区内各医疗单位的网络死亡报告卡及时进行审核，为确保报告及时率，要求管理人员每天上网审核，确保了全市居民死亡报告工作正常运转，截止到10月31日，全市共报告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分别举办2次居民死因监测培训班，共参加52人。对城乡25个医疗单位普遍进行2次督导检查，城内中医院、市医院、精神病院死亡报告卡上报的比较好，存在不足是：一些单位的病例直接死亡原因和根本死因填写不准确及死因ICD编码存在错误。

四、死因报告漏报率调查和死亡病例报告质量管理工作慢病科利用1周时间，对城内5家县级医院（市医院、中医院、精神病院、产院、结核所）死因报告报告漏报率调查和死亡病例报告质量管理检查，产院和结核所从1月1日至今无死亡病例，已出据无死亡病例证明。市医院、中医院、精神病院3家医院全年共报告死亡病例505人，对3个医院分别随机抽取30张居民死亡证明书与网络报告卡，抽取的90张报告卡经核对确认漏报0例，无漏报现象。死亡病例报告卡质量管理：3家医院在填写的《死亡医学证明书》中，年龄有的不准确；文化程度和职业一栏填写不完整；个别死亡日期与网络直报不相符；市医院迟报3例，精神病院迟报1例。对中医院1月1日7月8日报告的85例死亡病例报告进行全面复合，除有个别病例项目填写不全别外，与网络直报基本符合，符合率100％.

五、广泛宣传，全面开展健康教育与健康促进工作针对健康基本知识和技能及辖区重点健康问题等内容，我们走进社区宣传，充分利用“全国肿瘤宣传周”（4月15日4月21日）、全国高血压日（10月8日）、世界精神卫生日（10月10日）、全民健康生活方式行动日“（9月1日）、世界脑卒中日（10月29日）、联合国糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣传活动日，广泛开展多种形式的防治宣传，今年共办6次健康教育宣传日活动，发放宣传单、资料4000余份；接受群众咨询服务人数约400多人次；为过往群众测量血压300人次；制作展板、条幅21块；派出专业人员65人，开展了多方位、多层次的宣传活动。通过我们和基础单位的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，从而促进了人群健康行为的形成。

六、慢性病管理人员业务培训

加强基层慢病病管理人员培训，今年我中心9次派出14人次参加省、市举办的慢性病防治培训班，我市举办了4次慢性病相关知识培训班。通过培训，提高了我市慢性病防治人员工作水平，为我市慢性病防治工作奠定了基础。

七、居民健康档案及慢性病病人规范管理督导

对所辖21个医疗单位普遍进行了督导检查2次。通过检查发现各基层单位对慢性病管理工作给予了重视，并逐步走向规范化，特别是富文社区卫生服务中心、黑水卫生院、聚宝卫生院、万宝乡卫生院工作扎实，工作方法细致缜密，慢性病服务管理工作比较规范，各项登记、记录比较完整。但仍存在着不同程度的问题和不足，主要表现在以下几个方面：一是部分乡镇卫生院没有专人负责慢性病管理工作；二是慢性病患者筛出率低；三是慢性病病人管理不规范，随访不连续，记录内容不完整，规范管理率低，控制率低；四是部分单位重点慢性病病人管理无分类登记；五是没有慢性病病人和高危人群干预计划和措施；六是少数管理人员业务水平有待进一步提高。针对督导过程中发现的问题，我们现场进行耐心细致的指导，使社区和乡镇卫生院领导和管理人员对慢性病防治规范管理、干预工作方法、措施和程序有了明确的认识。

八、重性精神疾病病人管理

建立并完善了重性精神疾病管理制度；与白城市精防办和社区（乡镇）卫生服务机构紧密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人筛查、登记、建档、评估和录入任务。截止11月3日，全市共筛查、登记精神病病人674人，已完成录入“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”共663人，完成肇事肇祸危险性评估人，根据评估登记实施了分类管理，定期提供随访服务和康复指导。

九、慢性非传染性疾病综合防控示范区创建

今年的示范区创建工作在市卫生局和中心领导的大力推动下，取得了阶段性进展，重点完成了以下几方面工作：一是促进建立了政府导入机制。目前，已协助市卫生局制定并由市政府颁布了《洮南市201*201*年慢性非传染性疾病预防控制工作规划》和《洮南市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建实施方案》；成立了我市慢性病综合防治领导组织，明确了各部门职责；确定了创建示范点（富文卫生服务中心）。初步建立了以“政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与”的全市慢性病综合预防控制工作体系。二是更新了管理技术，使目标干预更科学。为落实方案和深入开展示范创建工作，我们充分发掘现有资源，以社区（乡镇卫生院）、村卫生室为切入点，逐步建立完善了慢病综合防控的三级管理网络；加强了对各级医疗卫生单位的督导，促进了对目标人群的有效干预和数据库建设，各医疗单位把电子档案信息系统与纸质随访表有机结合，将高血压、糖尿病患者作为重点管理对象，已逐渐实现随访信息化，确保了目标人群的规范管理。截止到10月底，全市共累计普查建档272236人份，其中筛查、登记、建档高血压患者21543人，糖尿病病人4496人，恶性肿瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡报告例，建立并储备了我市慢性病防治基础信息资料。三是全力推广健康生活方式，防治氛围更浓厚。开展健康教育与健康促进工作，营造健康生活氛围，是做好慢病防治的重要方式之一。为提高群众健康知识知晓率、健康行为形成率，今年与富文和兴隆社区卫生服务中心开展了多次主题宣传活动，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意识也有了较大提高。

201*年11月4日

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