201*年度姜家镇慢病工作总结
重庆市巴南区姜家镇卫生院201*年度慢病工作总结
随着经济的快速发展生活方式的改善和我国人口加速老
龄化事态，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势。走“防治结合预防为主”的道路是慢性病防治最有效的手段。近年来我院的慢病工作在区卫生局、区疾控中心的支持和指导下加强了对慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将全年慢病工作总结如下：一、明确目标，建设网络
201*年年初，根据区卫生局、区疾控中心的《巴南区201*年慢性非传染性疾病防治工作计划》的文件精神，结合我院实际情况，院领导对我院的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备了专职或兼职的慢性病防治人员，通过一年的工作，已建立了区、镇、村三级慢性病防治网络，每月按上级要求上报慢性病高危人群、死因、肿瘤、脑卒中及心肌梗死等月报表和季报表。我院负责慢性病管理的人员积极参加区疾控中心组织的慢病培训相关会议。二、慢病示范区建设，积累慢病防治经验
巴南区慢性非传染性疾病全国示范区工作于201*年5月正式启动，在对示范区居民进行了全面的摸底调查、资料搜集后，对201*年的慢病工作进行了进一步的深入与细化。目前我镇已为居民18000余人建立了健康挡案，较好的完成了区疾控中心安排的任务，为区疾控中心撰写社区诊断报告提供了较多理想的素材。
三、多方并举，探索慢病防治的新道路
201*年在区疾控中心领导下，在镇党委、政府的积极支持和努力下，201*年5月我院开展了全镇范围内的体检、健康指导和高危人群筛查工作项目，以上项目在我镇的开展极大地促进了慢性病防治工作的开展，为慢性病防治工作探索了多种道路。
四、大力宣传，普及慢病知识
在高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日等重大卫生日期间，我院公共卫生科均举行多种形式的宣传活动，印制专题宣传材料、上街咨询宣传、张贴标语等。共计开展健康宣传活动9次，发放宣传单200余份，受益群众201*余人次、并深入村社开展健康教育讲座33次，发放宣传单和健康教育处方3000余份，收益群众3000余人次。在活动日结束后及时将活动情况上报区疾控中心相关部门。
五、取得的成绩
我院严格按照疾控中心的要求，定期开展自查工作，对慢病各项工作进行了认真的自查，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极整改。
（一）老年人登记管理：对辖区65岁及以上老年人登记管理，登记65岁以老年人4383人，管理4383人，开展健康体检服务，体检3954人，老年居民健康管理率100%，体检率90%。并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
（二）有专人负责高血压、糖尿病病人管理。有工作计划、总结。对高血压、糖尿病病人建立档案，对确诊高血压和糖尿病的患者纳入慢病管理，并体检、随访。
全年登记管理高血压病人1030例，完成体检1030人，规范化管理1015人，最近一次随访血压达标人数725人，健康管理率98.5%，规范管理率90%，血压控制率70.3%。
全年登记管理糖尿病病人255例，完成体检255人，规范化管理245人，最近一次随访血糖达标人数143人，健康管理率96%，规范管理率96%，血压控制率56%。
（三）有专人负责慢病管理，成立慢病自我管理小组3个，均开展了6次活动。对35岁以上来院就诊病人血压测定率100%，今年死因网络直报134人，报告率6‰，恶性肿瘤报告32例，心肌梗死、脑卒中报告13例，慢病高危人群管理411人。慢病各类报表已按时、准确上报。
六、存在的不足和今后发展思路我院在今年的工作中虽然取得了一定的成绩，但设备缺乏，经费不足，慢病工作人员的业务能力不强等因素制约了我院慢病管理工作的开展。在今后的工作中，将继续加强对村卫生室医务人员和慢病工作人员的培训，进一步提高其业务能力；加强对高血压、糖尿病的宣传，加大对慢病及高危人群的筛查力度，提高慢病的管理率及规范化管理率；进一步探索科学化、规范化管理的新机制，拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
姜家镇卫生院
二O一二年十一月十一日
扩展阅读：201*姜家镇慢病防治计划
姜家镇卫生院201*年慢病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定慢病管理工作制度。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患
者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。
5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、慢病建档工作目标
1、建立乡镇居民健康档案，在201*年工作年度实施期内高血压和2型病患者健康管理率达到85%。
2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。
（一）乡村卫生室设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的
糖尿病人比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。
血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压随访表》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病随访表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；定期发放慢性病宣传材料。
四、一般群众的健康促进
根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。
2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式
的讲座，义诊等活动。
五、培训
每年组织一次全院工作人员及乡村医生进行一次慢性非传染性疾病的相关知识培训。
六、评估1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
七、督导和考核
1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。
姜家镇卫生院二一二年一月
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