医学影像技术专业毕业实习典型病例分析报告书写要求
医学系典型病例分析报告写作要求
一、分析报告内容要求（一）报告封面
报告封面的姓名，专业、班级、指导教师、实习单位等，统一用四号楷体。题目一般不超过字，四号宋体，加粗。．．．20．．．．．．．．．
（二）报告正文及参考文献
1.姓名、性别、专业、学号、班级、电话、实习时间必须准确无误；所运用的检查技术、典型病例名称、使用仪器厂家型号必须是全称，信息必须真实。（统一用五号宋体，行距1.5倍）
2.病例情况介绍、运用检查技术介绍、患者基本情况、检查报告、病例分析、致谢等项目统一用五号宋体，行距1.5倍。
3.如病例分析过程中用到参考文献，要求采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
分析结束后，将参考文献统一列在“病例分析”项目的最后，按下列顺序排列，其格式如下：
[1]胡锦涛：在建党90周年庆祝大会上发表重要讲话[N]，人民日报，201*(7).
[2]何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学201*：45-46.[3]闻待.教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，201*(2)：32-33.
二、成绩评定表
成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。以铜仁职院医学系网页上下载为标准，用A4纸打印。
三、分析报告打印要求
（一）论文封面及文稿一律A4纸打印，页码居中，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（二）医学影像专业典型病例分析报告模板在医学系网页上下载。
扩展阅读：医学影像专业毕业实习典型病例分析报告
职业技术学院医学系
20届毕业实习典型病例分析报告
题目中央型肺癌的CT诊断
姓名专业医学影像技术班级指导教师职称实习医院日期
填写说明
1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；
2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；
3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业；
5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到5例以上，并具有一定分析意义的疾病。
医学系毕业实习典型病例分析报告
姓名学号实习医院全称典型病例名称使用仪器厂家型号性别电话中央型肺癌专业班级实习时间所运用的检查技术飞利浦64排螺旋CT医学影像技术CT（包括疾病常见病因、既往史、临床表现、临床诊断等）中央型肺癌是指发生于主支气管、叶支气管和段支气管的肺癌，组织学上主要为鳞癌、小细胞癌和大细胞癌等。一、病因1.吸烟：是引起肺癌的重要因素。因为烟雾中含有尼古丁、苯并芘、交友等多种化学致癌物质，每日吸烟量越大，患肺癌的危险性就越多。2.职业因素：长期接触铬、石棉、砷等化学物质，肺癌发生率高。3.大气污染：主要是工业废气、汽车废气和家庭排烟的污染。原发性支气管癌，简称肺癌，是最常见的恶性肿瘤之一，起源于支气管粘膜或腺体，近年来发病率有逐年升高的趋势，为男性肿瘤的首位。中央型肺癌较多见，约占3/4，起源于主支气管，病例情况介绍肺叶支气管，位置靠近肺门。二、病理肺癌的病理形态取决于肿瘤的生长方式：1）管内型：肿瘤呈息肉状或结节状向支气管腔内生长；2）管壁型：肿瘤延支气管壁生长，使支气管壁不同程度增厚；3）管外型：肿瘤穿破支气管向肺内生长，形成支气管周围肿块。肿瘤的生长使支气管狭窄或阻塞。三、临床表现患者年龄大约在50岁以上，多发生于男性，咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，血痰或咯血多见于中央型肺癌，亦可出现气短或喘鸣、发热、体重下降等临床症状。近半数患者有模糊或难以描述的胸痛，肿瘤压迫喉返神经及食管可出现声音嘶哑、吞咽困难等现象，约10%患者有不同程度胸水，中央型肺癌的直接征象少，需注意阻塞性肺气肿、并可通过淋巴、血行或经支气管转移肺炎等症状。
【含㈠此项技术的特点；㈡临床应用范围；㈢操作要点及注意事项等】辅助检查（一）影像检查由于早期诊断不足致使肺癌预后差。目前随着诊断方法的进步、新药的出现，生存率有所提高，但仍有赖于早期诊断及治疗。影像检查为肺癌诊断的重要途径：1．X线检查：是诊断肺癌的一个重要手段，大多数肺癌可以经透视或胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。中央型肺癌向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时可呈现段、叶局限性气肿；完全阻塞时，表现为段、叶不张。引流支气管被阻塞后可导致远端肺组织继发性感染，引起肺炎或非脓肿。炎症常呈段、叶分布，进肺门部阴影较浓，抗生素治疗后吸收多不太完全，易反复发作。若肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。肿块亦可能由支气管肺癌与转移性肺门或纵膈淋巴结融合而成。2．CT：可明显提高分辨率，其优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变，包括一些病灶和位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨头部位的病灶。运用检查CT还可显示早期肺门和纵膈淋巴结肿大。CT更易区别肿瘤有无侵犯邻近器官。CT支技术介绍气管三维重建技术还可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。3．MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此MRI对纵隔受累的显示常优于CT。⑦MRI检查易于发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于15cm，同样
也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。（1）技术特点我实习的418医院使用的是飞利浦64排螺旋。飞利浦64排螺旋是目前国内外最先进的多层螺旋CT之一,在技术上其有以下特点：一是以高空间分辨力(亚毫米)为基础的纵轴覆盖范围大幅度增加，可以同时采集64层亚毫米层厚的图像，旋转一周的覆盖范围最长将近40mm；VCT薄层扫描实现了真正的容积数据采集，图像分辨力各向同性，可进行横断面、矢状面、冠状面等任意平面的图像重建，对采集的图像，我们可以进行多平面成像（MPR），也就是说我们只需一次扫描．多个方向进行调整，获得任意切面图像，让我们能更好的了解病变的细节和空间解剖关系。二是时间分辨力的空前提高，每周旋转可缩短至0．33S。采集同样体积的数据，扫描时间大为缩短，一次屏气20s，可以完成体部扫描;扫描的单位时间覆盖率明显提高，病人接受的射线剂量明显减少；扫描时间的缩短使得对比剂的用量明显减少在增强扫描中．保持一定压力的对比剂要一直注射到扫描完毕，才能保证增强效果。例如。CT主动脉成像，即使用4层CT，也需要扫描60s左右．2ml／s的注射速率。至少需要120ml对比剂。64层CT最多需要20S。同样的注射速率．只需要6Oml左右(包括延迟时间)对比剂就可以达到同样的效果。三是成像软件方面有了更完善的改进，采集的数据既可做常规图像显示，也可在工作站进行后处理，完成三维立体重建、多层面重建、器官表面重建等，并能实时或近于实时显示，通过调节重建阈值，可逐层显示软组织和骨性结构，尤其适用于头颅、颌面部、脊柱、骨关节等部位三维结构的显示，可获得更加精细的三维立体图像。另外，由于VCT分辨力的各向同性，在得到常规断面图像结果同时，获得近似于内窥镜检查的管腔内部结构信息，适用于副鼻窦、气管支气管、胃肠道及血管等管腔结构的显示，可以不同角度的旋转、不同颜色的标记，使图像更具立体感、更直观、逼真。（2）临床应用飞利浦64排螺旋CT在心、脑血管系统以及全身其它部位的血管和脏器无创成像方面极具优势。可开展以下项目：1）各部位常规CT平扫检查。图像清晰，质量明显高于其他CT机，使微小病变的显示成为可能。
2）各器官不同时相的增强扫描。有利于早期肝癌、胰腺癌、肺癌、肾癌等的检查。3）CT血管造影。可检测血管狭窄、动脉瘤等病变。此方法检查时间短，无痛苦，价格相对低廉；同时可观察血管壁及周围组织结构，尤其适合下肢大范围血管造影、冠状动脉造影，可用于冠心病的筛查及冠状动脉支架、搭桥术前计划和术后随访。4）各脏器的多平面重组图像、三维重建图像。任意方向的二维断面图像可更好地显示正常结构及病变的完整性，三维重建图像对病变的诊断及治疗方案的设计价值极大。5）各组织器官的灌注检查。6）CT仿真内窥镜。用于气管、支气管等空腹脏器疾病的检查。7）高级肺结节分析软件，可进行肺内小结节成份分析，极大提高了肺结节良恶性鉴别的诊断水平。（3）检查操作要点及注意事项：1）妊娠妇女请不要进行CT检查。2）部分CT检查需要实现进行准备。进行头颈部、胸部、四肢、脊柱等部位平扫CT检查的患者，一般不需要特殊准备：进行腹部或盆部平扫CT检查的患者，检查当日需空腹，携带口服对比剂及饮用水前来检查，1周内进行过消化道造影检查的患者，不宜进行腹部或盆部CT检查。3）进行部分特殊检查的患者，如冠状动脉CTA、头颈CTA等项目，为了全面了解患者临床情况，得到更加准确的诊断结果，需要填写调查表，请配合医师工作，认真填写。4）前来进行CT检查的患者，摄片前，请配合检查技师除去摄片部位周围影响观察的衣物、饰品等。进行头颈部CT检查时，请除去耳环、带有金属成分的头饰、项链等；进行胸部CT检查时，请除去项链，取出上衣口袋内的金属物品；进行腹部、盆部、腰椎等部位CT检查时，请除去皮带、裤扣、拉锁等物品。5）拍摄时，请配合技师摆位及屏气。如因病情原因确实无法配合，请向技师说明，技师会酌情决定是否继续进行检查。如无法完成检查，请与临床开单医师沟通，改换其他检查方法或退费。6）部分患者，因病情需要，出具报告时可能需要对比老片。
项目姓名患者基本情况（必须是本人接触病人）性别男男男男男男年龄+主诉咳嗽、咳痰1年，胸闷、气促6月咳嗽、咳痰3月，院外胸片提示右肺占位咳嗽，痰中带血、胸痛伴气促1月咳嗽、胸闷5年，加重两周反复咳嗽、咳痰30年，再发加重1月咳嗽、咳痰伴胸痛，确诊肺癌半月++送检科室肿瘤科肿瘤科肿瘤科门诊呼吸内科肿瘤科检查异常项目及要点叙述（异常辅助检查报告复印件附后）病例1龙颜达、男、岁、肿瘤科、33床CT号：062268影像所见：左侧胸廓塌陷，相应肋间隙变窄。左肺门区见团块软组织密度影，边界不清，左主支气管明显阻塞。左肺呈大片状致密影改变。气管、纵隔、心影明显向左侧移位。纵隔内见多发肿胀淋巴结。右肺体积增大，肺野透亮度增高，肺纹理稀疏。右肺见多发散在结节状密度增高影，部分边界不清。右上肺及下肺见少许条索状密度增高影。左侧胸腔见少量积液征象。扫及部分胸腰椎边缘见不同程度骨质增生征象。诊断意见：1．考虑左侧肺门区占位（中央型肺Ca）伴左肺不张、左侧胸腔少量积液，纵隔内多发肿大淋巴结。右肺代偿性肺气肿，右肺多发结节性质待定（转移？）。右上肺及检查报告下肺少许纤维化。2．胸腰椎退行性变。病例2、男、岁、肿瘤科、3床CT号：05572影像所见：右肺门见不规则团块状软组织密度影，其内密度欠均匀，边缘呈浅分叶状改变。右下肺大片状软组织密度影，边缘模糊。左上肺见肺大泡形成。气管畅通，右主支气管受压变窄，纵隔内见多发结节状软组织密度影。主动脉弓多发斑点状钙化影，心脏各房室比例协调，右侧胸膜增厚粘连。扫及肝脏见多发大小不等环状低密度影，边缘清晰，呈牛眼征改变。扫描范围内胸椎边缘骨质增生，未见明显骨质破坏征象。诊断意见：
1．考虑右肺中央型肺Ca伴右下肺不张，阻塞性肺炎，纵隔、肝脏多发转移灶。2．右侧少量胸腔积液，胸膜增厚粘连；左上肺多发肺大泡。3．胸椎退行性改变。
病例3、男、岁、肿瘤科、14床CT号：02269
影像所见：右肺门见不规则肿块影，边界不清，密度不均匀，呈不均匀强化，其内可见片状低密度区，右肺下叶支气管狭窄、中断；右中下肺呈不规则实变影；其余右肺可见斑片状模糊影。右侧胸腔见大量水样密度影。右侧胸膜广泛性增厚，可见多发密度不均匀结节状影。右侧肺门及纵隔可见多发大小不等结节状影，强化不均匀，可见片状低密度无强化区。左肺清晰，未见明显实质性病变。心脏及大血管未见明显异常。扫及肝脏见多发大小不等结节状低密度影。所见骨骼未见明显异常。
诊断意见：
1．考虑右下肺中央型肺癌并右侧胸膜、肺门及纵隔淋巴结多发转移。2．右中下肺阻塞性肺不张、右上肺阻塞性肺炎、右侧胸腔大量积液。3．肝脏多发病灶，考虑转移。病例4、男、岁、门诊CT号：00133
影像所见：左肺门上部增大，左上肺见团块状软组织密度影，边界不清，做主支气管明显受压变窄，其内密度不均，见多发不规则低密度影，边界不清。邻近左肺见多发斑片状密度增高影，边界欠清。右肺及左下肺见多发囊性支气管影，可见“印戒征”。纵隔内见多发肿大淋巴结。双侧胸膜轻度增厚，胸腔无积液。扫及肋骨及椎体未见明显破坏征象。
诊断意见：
1．考虑左侧肺门区占位（中央型肺Ca），左上肺阻塞性炎症，纵隔内肿大淋巴结。2．右肺及左下肺支气管扩张，右上肺肺大泡形成。3．双侧胸膜增厚。
病例5、男、岁、呼吸内科、5床CT号：03339
影像所见：左侧胸廓塌陷，肋间隙变窄。左肺门见不规则团块状软组织密度影，其内密度欠均匀，见斑片状低密度影。左上肺见大片状软组织密度影。左肺见多发斑片状影，边缘模糊。双上肺、右下肺见多发肺大泡形成。气管畅通，左主支气管受压变窄，纵隔内还见多发斑点状，斑片状钙化影，主动脉根部见条带状钙化影。左侧胸
膜增厚粘连，左侧胸腔见大量水样密度影。心脏各房室比例协调，心脏周围见环状水样密度影。扫及范围内胸椎边缘骨质增生。
诊断意见：
1．考虑左肺门中央型肺Ca伴左上肺肺不张，左肺阻塞性肺炎；左侧胸膜增厚粘连，少量胸腔积液。心包积液。
2．双肺多发肺大泡。3．胸椎退行性改变。
病例6文开、男、岁、肿瘤科、抢2床CT号：03441
影像所见：右肺门见不规则团块状软组织密度影，其内密度尚均匀，边缘模糊，与邻近胸膜牵拉，病灶周围见多发小斑片状密度增高影，边缘模糊。右主支气管部分受压变窄。气管纵隔居中，纵隔内见多发结节状软组织密度影，心脏各房室比例协调，双侧胸膜无增厚，胸腔未见积液。扫描范围内胸壁及肋骨未见明显骨质破坏征象。
诊断意见：考虑右下肺中央型肺Ca伴阻塞性肺炎，右侧胸膜局部增厚粘连。
【含运用此技术诊断(或治疗)该病例的㈠意义；㈡结果分析；㈢个人体会】
（一）意义
临床上CT诊断虽对中央型肺癌具有重要的诊断价值，CT诊断对肺癌的敏感性和特异性均很高，且CT筛查在成本效益方面具有明显的价格优势，且对于肺癌高危人群容易明确，筛查范围小，有利于早期发现、早期诊断、早期治疗。
此外，CT引导下穿刺适用范围广，临床应用最多。CT横断层扫描有良好的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示病灶的大小、位置及内部情况，以及与血管等周围结构的解剖关系，尤其适用于定位难度大、病灶在肺门及纵隔附近者。方法是指先作CT扫描确定病灶最佳的穿刺点，进针深度和角度，而后进行穿刺活检。常规CT下不能直接观察进针状况，必须在确定进针点后估算进针深度及进针方向，进针后再次扫描确认后方可行穿刺活检。当肿块与肺不张、阻塞性肺炎混合后，有时需行增强扫描才能确定肿块的实际大小。
CT引导下穿刺精确度高，对于0.5～1cm的病灶也可在CT导引下成功活检。因此对常规方法未能确诊的肺部结节病变、空洞病变、双肺弥漫性病变及纵隔肺门占位病变，应用CT引导下肺穿刺抽吸和切割针活检能取得较满意结果。尤其直径≤2cm肺部
病例分析
结节活检的准确性较高而并发症较低，CT引导下穿刺可作为肺内孤立性小结节灶定性诊断的首选方法，其操作简单、安全、可靠。
但CT诊断还是有一定的局限性，如早期中央型肺癌有小片状浸润影，极容易被误诊为肺结核或其他炎症，不同的扫描方式对病灶特征的显示各异，因此为提高早期肺癌诊断率，往往需要多种诊断方法联合诊断，如联合支气管镜检查、痰脱落细胞学检查、MRI等肺癌诊断方法，以资明确诊断，降低肺癌死亡率。
（二）结果分析
1.结果：我收集的6例中央型肺癌中，病灶位于左、右两侧的分别有3例，CT患侧肺门区见团块软组织密度影，边界不清，患侧主支气管明显阻塞。患侧肺呈大片状致密影改变。气管、纵隔、心影明显向左侧移位。纵隔内见多发肿胀淋巴结。1例对侧肺体积增大，肺野透亮度增高，肺纹理稀疏；2例对侧肺见多发散在结节状密度增高影，部分边界不清。右上肺及下肺见少许条索状密度增高影；3例患侧胸腔见少量积液征象；1例右肺及左下肺见多发囊性支气管影，可见“印戒征”；例患侧胸膜增厚粘连，左侧胸腔见大量水样密度影。
2.分析：CT可清晰显示中央型肺癌病变支气管狭窄引起的阻塞性肺气肿、阻塞性
肺炎与阻塞性肺不张，当阻塞远端的支气管发生扩张并充满粘液时可出现V或Y形阴影，称粘液支气管征。CT增强扫描有助于区分肺门区的肿块和远端的阻塞性肺不张，表现为肿块的强化密度低于肺不张。3.鉴别诊断：对于中央型肺癌的诊断还有一个难点就是与其他疾病相鉴别，最易使之混淆的为结核，在影像上它们极易混淆，下面为中央型肺癌与结核鉴别诊断：中央型肺癌的诊断依据为支气管壁增厚，可合并支气管腔内结节及腔外肿块。中央型肺癌的阻塞性肺炎在X线胸片上易误为一般肺炎或继发性结核。CT检查时应注意所属支气管有无狭窄。同时应注意有无肺门淋巴结肿大。中央型肺癌引起的肺不张应与结核及慢性肺炎引起的肺不张鉴别。结核性肺不张内有含气支气管像，并常见支气管扩张，有钙化，周围有卫星灶，结核、肺炎所致肺不张均无肺门肿块，支气管通畅。中央型肺癌须与支气管结核鉴别。肺癌的支气管狭窄较局限，支气管结核狭窄的范围较长，可累及主支气管及叶、段支气管。肺门肿块也是诊断肺癌的重要依据。因此，CT诊断对中央型肺癌具有重要的诊断价值。（三）个人体会我们通过各种手段了解、认识肺癌，就是想要让人们注意它、预防它。肺癌起因有多种，但大多跟我们生活习惯有关。逐年升高的发病率就很能够说明问题，大家都深知癌症的可怕，但要你真正的去预防它那是基本没人能够做到的，我们平时吃的、用的都含有不同程度及类型的致癌物质，那都是防不胜防的。因此对于能够避免的我们就尽量避免，能够不接触的就尽量不接触。在医院实习的这十个月中，我发现很多体检的病人平时都没有临床症状，因工作需要或者其他某方面的原因到医院进行体检时就会检查出这样那样的疾病。就中央行肺癌来说吧，中央型肺癌的临床表现不具特征性，很多病人在早期都只会感觉到咳嗽、咳痰，或者是轻微的胸痛，就没有其他的症状了，都以为只是普通的感冒或者太累了才会那样，谁都不会想到是自己患了癌症。往往很多病人症状很明显时才来就医，就会错过最佳的治疗时间，已发展到中晚期。所以，我本人很是建议大家定期做体检，不论是否感觉到身体不舒服都要定期检查，对于那些临床症状较晚的疾病体检能够及早的发现它，并能够争取到最佳的治疗时间，为我们的生命多争取一线机会。影像检查还能过较早的发现病变，对疾病的早发现、早治疗起到相当大的作用。对于X线检查发现有结核或者其他病变的患者，我们应该立马建议他做进一步检查，如CT、MRI
等，有利于鉴别病变的性质，尽量做到不耽误病情的早期诊断和治疗。
转眼之间，大学三年的学习时光已接近尾声，在此我想对我的母校、我的父母亲人、我的老师和同学表达我由衷的谢意。感谢我的家人对我大学三年学习的默默支持；感谢我的母校职业技术学院给了我大学三年深造的机会；感谢我的老师和同学三年来的关心和鼓励。老师在课堂上的激情洋溢，课堂下的谆谆教诲；同学们在学习中认真热情，生活上的热心主动，所有的这些都让我的三年充满了感动。感谢我实习时的指导老师们，在进医院实习时，我什么都不会做，但老师们一点也没有嫌我麻烦，总是非常细心的给我们指导工作，教导我们如何做一名合格的、优秀的义务人员。感谢老师，他在指导我们照片的时候，对我们更是无微不至，有求必应；感谢老师、老师、老师，在我们学习CR、CT平片诊断的时候，不厌其烦的给我们讲解；我要感谢老师，在我收集病例的时候，做我的导路人，帮我一起收集资料；我更要感谢我的实习指导老师在百忙之中抽出时间来给我辅导病例分析，这篇病例分析的开头到结尾，处处体现了老师的细心修改，无微不至的关怀！由于我的才疏学浅，文中不足之处恳请各位老师批评指正，我将倍加感激。致谢
辅助检查报告复印件粘贴处
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