职工医疗互助保障计划(201*版)

职工医疗互助保障计划(201*版)

职工医疗互助保障计划

为缓解职工因住院治疗导致的家庭经济困难，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《职工医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）实施细则。

第一条本计划的基本内容

本计划面向参加基本医疗保险的在职城镇职工。会员参加本计划后，在为期一年的互助保障期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病、重大疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工自付医疗费的部分，会员可以按照本计划规定领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条参加本计划的条件和办法

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工。

满足上述条件的职工都可以通过所在单位的工会向本会在当地的办事处（以下简称“办事处”）申请参加本计划。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）人数。

第三条参加本计划的规定

职工参加本计划的互助保障期为一年，交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。

会员交纳的互助费用于对会员的互助互济。互助保障期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

互助费的标准为每人60元。

首次参加本计划的会员互助保障期30天后生效。

互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制。

第四条参加本计划的待遇

在互助保障期生效后，会员因患病并按照基本医疗保险规定发生自付费用时，可以按照本计划规定领取相应的互助金：

1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以下，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的80%领取互助金;

2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以内），会员可按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的80%领取互助金；

3、经当地医疗保险机构确认、审批，患慢性疾病、重大疾病的在基本医疗保险方案规定的门诊就医的医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付额以下），会员可以按照最高不超过统筹基金报销额的20%的自付医疗费的70%领取互助金；一年累计统一申领一次。

第五条特殊情况的互助金计算方法

1、会员参加本计划后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本计

划规定的30天的限制时，会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的相应规定领取互助金;

2、会员在互助保障期满没有继续参加本计划的，按照会员在互助保障期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的相应规定领取互助金；

3、会员在互助保障期内退休，并且住院治疗时，可以按照第四条的相应规定领取互助金。由于在职和退休职工的基本医疗保险规定不同，互助保障期满后职工不能再参加本计划；

4、住院治疗时间以医疗费专用收据上打印的住院起止日期为准。

第六条

下列原因会员不享受第四条规定的互助金

1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费

用；2、会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助保障期内仍未补交的；

3、工伤、生育、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费诊疗项目的费用；5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，一年内不向办事处提出互助金申领手续的。

第七条互助金的受领人

参加本计划的互助金受领人为会员本人。

第八条互助金的申领手续

在互助保障期内的会员及其所在单位工会本计划经办人员，必须在会员住院治疗结束后的3天内，通知办事处以便进行核对。

会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；2、会员的身份证及会员证复印件；

3、基本医疗保险费用专用收据原件和复印件；或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或者其直系亲属签名的互助金领取书面申请；6、保障计划书及会员名单复印件；

7、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的其它材料。

第九条其他规定事项

1、自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止

日期为准）的次日零时起，会员必须在1年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

本计划从

201*年1月1日起执行。

扩展阅读：综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划(201*年1月版)

上海市职工保障互助会

综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划(201*年1月版)投保单

（代保障单）

单位全称联系地址职工总数联系人参保编码邮编联系电话

单位性质机关□事业□国有□集体□三资□民营□社团□参保种类A类□参保人数B类□C类□其中男性人女性D类□人第

二

每人缴费额男性元女性元联

合计缴费额男性元女性元交

投缴费总额(小写)保

缴费总额(大写)单

位

1.如提前缴费办理本次续保手续，且要求起保日期相应提前，请注明：本单位要求

起保日期为年月日(注明的起保日期不能早于缴费日期，也不重能晚于上期起保日期)。未写明起保日期要求的，则起保日期与上期相同。第2.本投保单“参保人数”栏中所填人数均应为本单位职工，如有不符，本会不予给一要付保障金。联

3.投保时请附《上海市社会保险费缴纳通知书》或能正确反映本单位从业人员人数告联

报表的复印件。职

4.在办理参保手续前请务必了解计划的各项条款。知工5.如需内转续保必须在满期日后的宽限期内到本会办理。保

6.制作职工交行卡：是□否□障

起保日期：年月日互

助会审核员：留参保单位盖章：存职工保障互助会盖章：经办人：年月日承保员：年月日帐号：上海市职工保障互助会316023-00008022150上海银行人民广场支行。

信息操作员：

本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）邮政编码：201*01咨询电话：63503375监督电话：63601651网址：

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综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划（201*年1月版）

总则

为了贯彻落实全国总工会有关文件精神和方便单位参续保及适应部分单位的需求，特设计推出本保障计划。

第一条本计划为综合型保障计划，由A类、B类、C类、D类四个种类的保障计划组成，参保单位在A类、B类和C类三项保障计划中只能选择一种参保，但可以同时参保D类保障计划。

第二条A类保障计划由“在职职工住院补充医疗保障”、“在职职工住院起付段补助金保障”、“住院天数补助金保障（每天60元）”、“特种重病保障（十二类重大疾病）”、“女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等六个保障项目组成。（参保本计划不能再另行参加“在职职工住院补充医疗保障计划”和“在职职工住院补助金保障计划A型”）

B类保障计划由“在职职工住院补充医疗保障”、“特种重病保障（十二类重大疾病）”、“女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等四个保障项目组成。（参保本计划不能再另行参加“在职职工住院补充医疗保障计划”）

C类保障计划由“在职职工住院起付段补助金保障”、“特种重病保障（十二类重大疾病）”、“女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等四个保障项目组成。（参保本计划不能再另行参加“在职职工住院补助金保障计划A型”）

D类保障计划由“住院天数补助金保障（每天60元）”、“特种重病保障（十二类重大疾病）”、“女性特种重病保障”和“意外伤害、重残保障”等四个保障项目组成。

保障对象

第三条A类、B类、C类保障计划的保障对象

凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下简称“城保”）的单位，可作为投保人为本单位的在职职工选择参加A类、B类和C类三项保障计划之一；已参加上海市小城镇社会保险（以下简称“镇保”）的单位，可作为投保人为本单位的在职职工参加C类保障计划。参保人数应不少于本单位在职职工人数的75%，总人数8人（含8人）以下的，必须100%参保。

第四条D类保障计划的保障对象

凡女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员，均可在所在单位统一组织下团体参加本计划。参保人数应不少于本单位从业人员人数的75%，总人数8人（含8人）以下的，必须100%参保。

保障费和保障期限

第五条保障费缴纳标准：

（一）A类保障计划：每份保障费男性195元，女性210元。（二）B类保障计划：每份保障费男性95元，女性110元。（三）C类保障计划：每份保障费男性95元，女性110元。（四）D类保障计划：每份保障费男性95元，女性110元。

第六条被保障人在保障期限内可参保A类或B类或C类保障计划（三项只能选择参保其中一项）一份和D类保障计划两份，超出的份数视作无效。

第七条保障期限为1年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发《综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划投保单》的次日零时（起保日）起到保障期满日的24时止。期满后另办续保手续（起保日期与上期相同）。

参保手续

第八条参保时必须提供以下材料：

1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件或《上海市小城镇社会保险费缴纳通知书》复印件；

2、未纳入本市“城保”或“镇保”的单位在参加D类保障计划时须提供能正确反映单位从业人员人数报表的复印件；3、填写完整并加盖公章的《综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划投保单》；

4、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供一式两份打印名册）。为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期后续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址：），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘；

5、参保单位在保障期内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工的“个人养老金核定表”，并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续）。

第九条选择保障期满返还保障费缴费方式的单位，必须在保障期满之日起的10天内到本会办理续保手续。

保障责任

第十条参保后各项保障执行相应的免责期，被保障人因意外伤害事故或在保障期满之日起10天内续保（起保日与上期相同）则取消免责期。

第十一条A类保障计划的保障责任：

各项保障的保障金累计最高限额为111800元。其中：住院补充医疗最高保障金40000元；住院起付段最高保障金1000元；住院天数最高保障金10800元；特种重病保障金10000元；女性特种重病最高保障金10000元；意外伤害、重残最高保障金40000元。

具体条款见附件一至附件七，且以该七个附件为准。第十二条B类保障计划的保障责任：

各项保障的保障金累计最高限额为100000元。其中：住院补充医疗最高保障金40000元；特种重病保障金10000元；女性特种重病最高保障金10000元；意外伤害、重残最高保障金40000元。

具体条款见附件一、四、五、六、七等五个附件，且以该五个附件为准。第十三条C类保障计划的保障责任：

各项保障的保障金累计最高限额为61000元。其中：住院起付段最高保障金1000元；特种重病保障金10000元；女性特种重病最高保障金10000元；意外伤害、重残最高保障金40000元。

具体条款见附件二、四、五、六、七等五个附件，且以该五个附件为准。第十四条D类保障计划的保障责任：

各项保障的保障金每份累计最高限额为70800元。其中：住院天数最高保障金10800元；特种重病保障金10000元；女性特种重病最高保障金10000元；意外伤害、重残最高保障金40000元。

具体条款见附件三、四、五、六、七等五个附件，且以该五个附件为准。

除外责任及保障金的申请和给付

第十五条各类保障计划的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件七各个相关附件。

联系人和联系信息变更

第十六条参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮政编码、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。

其他

第十七条本计划为201*年1月版的修订版，自201*年1月1日起按本次修订后的条款执行。第十八条本保障计划实行后现有的《在职职工住院补充医疗互助保障计划》、《在职职工住院补助金保障计划》、《特种重病团体互助医疗保障计划》、《女职工团体互助医疗特种保障计划》、《职工团体意外伤害互助保障计划》、《从业人员意外伤残团体保障计划》仍单独保留。

本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）邮政编码：201*01咨询电话：63503375监督电话：63601651网址：

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