友好职工医院关于医疗保险定点医疗机构自查报告

友好职工医院关于医疗保险定点医疗机构自查报告

友好职工医院

关于医疗保险定点医疗机构自查报告

在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[201*]146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中，平均满意度在96%以上。四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在25%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合A级要求。

友好林业局职工医院201*年11月9日

扩展阅读：市中医院城镇职工基本医疗保险自查自纠汇报

市中医院

医保工作自查自纠工作汇报

按照市社会保险事业局《关于开展严禁医疗机构套取骗取医保基金的紧急通知》的要求，201*年7月25日我院组织人员对我院医保基金使用情况进行了认真自查自纠，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况。现将自查情况汇报如下：

1、我院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医保基金，无非保病人按参保人进行收治，造成医疗保险基金损失的行为。

2、无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。

3、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。

4、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。

5、无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。6、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。

7、无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。8、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。

9、无将参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用纳入其定点医疗机构结算的行为。

10、无擅自将参保人在定点医疗机构分支或者协作机构发生的医疗费用纳入其定点医疗机构的行为。

11、无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。12、无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。

13、无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。14、无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。

为继续维护我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险参保人员的合法权益，有效遏制套取、骗取医保基金的行为，我院将一如既往严格执行《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《实施细则》及《关于印发海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法的通知》等各项规章制度，加强领导，完善医保管理责任体系，规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化，强化管理，为参保人员就医提供质量保证。严格执行省、市物价部门的收费标准，坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，共建和谐的医患关系，树立医院美好形象。

201*年7月30日

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