法医司法鉴定委托书

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法医司法鉴定

委托书

法医司法鉴定所（或中心）：

现有，性别：，年龄：岁，住址：，身份证号码：。

因受伤程度等事宜，现委托你所进行法医鉴定：

01、损伤程度；02、损伤与疾病关系；03、交通事故致残程

度；04、工伤致残程度；05、劳动能力；06、听觉能力；07、智商能力；08、视觉功能；09、性功能；10、治疗康复时间；11、致伤物推断；12、致伤方式；13、医疗损害赔偿（医疗过错、损害后果及二者的因果关系）；14、保外就医；15、护理等级和期限；16、后期治疗费；17、残疾器具费用；18、营养费。鉴定事项用途：诉讼仲裁调处其它其他要求：

委托单位（人）：

年月日

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委托鉴定单位姓名送检人姓名通讯地址联系电话鉴定机构名称案（事）件名称被鉴定人的情况姓名电话性别鉴定委托书

职务职务案件编号身份证号码现住址委托时间证件名称及号码证件名称及号码编号：[20]第号

20年月日邮编传真简要案情原鉴定情况送检检材和样本等情况（包括名称、数量、性状、包装，检材提取部位提取方法等）委托鉴定单位的鉴定要求和声明鉴定要求：。我单位向你鉴定机构介绍的有关情况真实，提交的检材和样本等来源清楚可靠。负责人签字：（单位印章）20年月日

该所司法鉴定范围：伤情鉴定、伤残等级鉴定、工伤等级鉴定、诈病（伤）鉴定等。

送检需要提供的材料：1.鉴定委托书2.身份证原件及复印件3.相关病史材料（病历复印件、诊断证明书及相关辅助检查材料）等

地址：XXXX咨询受理电话：XXXXXXXXXXX

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