201*年医疗质量万里行总结
太白县医院
201*年“医疗质量万里行”活动总结
根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，医院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现将医院工作开展及检查情况总结如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、医院领导班子认真学习市卫生局《“医疗质量万里行”活动方案》，以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，制定了我院“医疗质量万里行”活动方案，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会、晨会等，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。尤其是近一个月来，由院领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，医院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是组织了病例书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了医院卫生技术队伍的整体水平。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。
1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。
2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。
3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。
4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，实行“三级”质控，加强病历书写考核。
5、强化医院感染管理。按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、产房、消毒供应室、胃镜室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。
医疗质量、医疗服务、医疗安全是医院永恒的主题。按照“医疗质量万里行”活动要求，医院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，百尺竿头，更进一步。推动医院工作稳步、持续发展。
太白县医院
201*年10月24日
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医院
201*年“医疗质量万里行”活动阶段总结
省卫生厅医政处：
我院根据卫生部《201*年“医疗质量万里行”活动方案》精神，结合本院实际，在总结201*年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，继续积极开展“医疗质量万里行”活动，取得一定成绩，特总结汇报。
一、活动指导思想、目的
进一步贯彻落实国家强化医药卫生体制改革的有关要求以及卫生部对活动工作的统一部署，紧密结合省卫生厅“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”、“三好一满意”、优质护理服务活动方案、创先争优和抗菌药物专项整治活动。坚持以科学发展观为指导，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为目标，提高医疗质量，保障医疗安全，着力提升医疗服务水平，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，构建和谐医患关系，保障人民群众权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动步骤
1、召开大会学习上级文件精神，从思想上高度重视，认识到开展活动的重要意义。
2、成立活动领导组织机构：医院院长亲自挂帅，担任活动领导小组组长。
3、反复讨论研究，形成切实可行的活动方案。
4、召开全院职工大会进行总动员。明确工作重点、组织分工、部署活动安排。
5、组织实施，开展活动。
三、活动重点内容
（一）、继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。制作宣传栏、横幅。
1．继续加强医护人员“三基”培训。加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．利用相关科普读物和宣教材料，加大公众就医知识宣传
教育力度。
（二）、进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，增加导诊人员，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，开展患者满意度调查统计、分析处理。1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《＜关于深入开展志愿服务活动的意见＞的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。开展下乡送医送药服务。
2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，开展电话预约等方式门诊挂号服务、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、开展“先诊疗，后结算”模式。
（三）、继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。
1．有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
2.按照有关规定，开展临床路径、单病种质控病例信息登记工作。3.加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗
安全持续改进。
（四）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4.进一步加强急诊科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理。
5.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
6.根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护
理的服务内涵、服务项目，向患者和社会公布，并遵照落实。切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。妇产科开展及时给产妇送上热腾腾的鸡姜糖汤；针对病人跌倒事件加强护士教育、卫生宣教，制作、挂贴防滑倒、跌倒标志牌。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务示范工程。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例＝95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例≥0.4：1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理。每月有开展优质护理服务示范工程专项经费。
（六）、继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
1.医院院长作为本院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。加强医疗安全管理，医护人员培训学习《侵权责任法》，作好医患沟通工作，参加海南省医疗保险。
（七）、培训学习、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导
原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2.贯彻落实《中国国家处方集》，并认真组织培训、实施工作，促进临床合理用药。通过努力，我院的药占比从60%降达36.6%。3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，
合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。为了规范医疗废物管理，投入经费改造医疗废物暂存处。4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理、制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面规范。
（十一）、规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。
1.遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，无非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门
指定的血站。
2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划。4.设立血库并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，进行医院消防安全讲座培训、加强应急处置和逃生演练。5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。
1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；2.做好放射诊疗设备定期检测工作；
3.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；4.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动过程中医院领导及职能科长经常深入科室调查研究、召开座谈会、设立意见箱、投诉电话、广泛征求群众意见等方式找出存在问题，进行认真归纳整理，制定整改措施，落实整改责任，不断完善各项规章制度。
五、存在问题:
1、个别医务人员医疗风险、医疗安全责任意识有待提高。2、由于缺乏人员，病理科技术力量薄弱。3、I类切口手术预防用药欠规范。
4.由于经费不足，未开展电子病历系统建设项目和电子病历的临床应用。
201*年10月16日
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