提高医疗质量,保证医疗安全
提高医疗质量，保证医疗安全
刚参加完2月13日北大医院201*年工作研讨会，儿科的主任和科护士长即于2月16日召开了儿科核心组会议，结合本年度医院工作精神，对儿科的具体工作做了周密计划与安排。
2月17日上午8点，在儿科干部会上，秦炯主任简要传达了院、校领导有关指示精神，并将我院“201*医疗质量管理年”的精神传达给参加会议的儿科主治医师及护士长，从提高医疗护理质量、改变医护理念、保障医疗安全、减少医疗纠纷等方面做了动员和部署。
会议还重点分析总结了儿科201*年医疗、护理质量，仔细分析了出现医疗纠纷的主要原因，要求大家多从自己身上找原因、堵漏洞，自觉地苦练内功，以减少医疗纠纷，避免医疗事故的发生。在动员会上，秦炯主任部署了201*年提高医疗质量，保证医疗安全的主要工作计划，内容包括：开展医护人员怎样提高专业技术水平、规范病历书写、从“我”做起提高服务意识等系列座谈；扩大、完善儿科医疗质量管理，以进一步提高我科医疗质量，规范医疗行为；不断建立、完善、出台各项诊疗常规、流程与预案等。
医疗单位将实行职业风险保险医疗纠纷不准私了深圳市卫生局正酝酿出台《深圳市医疗执业风险保险管理办法》，对医疗单位和医务人员实行执业风险保险。该办法实施后，全市所有医疗机构对医疗纠纷的处理不准以息事宁人的方式无原则地赔钱私了，投保单位的医疗纠纷、医疗差错和医疗事故赔偿问题，将由保险公司按相应规则有序理赔。记者昨日从该局医政处获悉，这一办法将力争在年内制定出台，现正在与几家保险公司就执业风险保险的具体款项进行接触，最终以投标的形式确定。
每家医院都少不了有医疗纠纷，不少医院常以赔偿患者来私了。据记者了解，深圳有家医院去年就支付了100多万元赔偿金，但事实上，去年该市组织的46起医疗事故鉴定中无一属医疗事故，这当中有部分无过错赔偿是医院想息事宁人。而推行医生执业风险保险后，将能把医院及医务人员从烦恼的医疗纠纷处理中解放出来。让保险公司介入，由后者处理纠纷及赔偿事务，杜绝医院无序私了医疗事故和纠纷的非法行为，还可以化解医院和医务人员执业的风险，让医务人员的精力更多地投入到业务水平的提高等常规事务中，激励医务人员增强医疗安全意识，提高医疗质量，真正维护患者、医务人员和医院三者的合法权益。据介绍，该办法将以政府条例的形式出台，在全市营利、非营利医疗机构全面展开，强制执行。
目前暂定思路为，与保险公司签订医疗执业风险保险后，医院和医务人员按比例承担保费，医务人员逐月缴纳的那部分保费将构成医务人员个人风险基金，一旦发生医疗事故，由保险公司赔付80％，当事医生本人赔付20％。投保基金效法社保跟医生个人走，若30年行医无事故，离职时估计个人可获得20至30万元的返还。这项全市医疗单位投保的大项目早已引起了多家市内保险公司的关注，人保深圳分公司的有关负责人告诉记者，在国外，医生都有职业保险，一旦发生医疗纠纷，无论医生有没有责任，都由保险公司出面解决，严重的才会提交到法院按有关法律处理。该公司早于1997年就在全国率先推出了医疗责任险，201*年云南省曾以省长令的形式强制医疗单位投保这一险种，在深圳市内，该公司则只为少数几个诊所就激光治疗近视签订过此项保险。
扩展阅读：医务人员如何提高医疗质量和保障医疗安全
第一章医疗质量与医疗安全
医疗活动是以医学科学技术为患者提供医疗服务的一项技术性活动，医疗活动的对象主要是具有生命、具有情感、具有思维的患者。医疗活动的结果，直接关系到患者的健康和生命安全。由于医学的高技术性、疾病的复杂性、人体的个体差异性、医疗活动的多环节性和风险性，医疗活动稍有疏忽，就有可能给患者带来健康甚至生命安全方面的损害。医疗安全就是指医院及其医务人员，不会因主观方面的过失，直接给患者带来健康甚至生命方面的损害，使患者得到合理、安全的治疗。
医疗质量与医疗安全是息息相关的，医疗安全是医疗质量的基本要求。同时，医疗质量是保障医疗安全的前提，没有优良的医疗质量，医疗安全就不可能有保障。所以，要保障医疗安全，必须从提高医疗质量人手。因此，提高医疗质量和保障医疗安全是医疗活动最墓本的要求。医务人员在医疗活动中，应该把医疗质量和医疗安全放在第一位，努力避免医疗差错和医疗事故的发生，为患行提供优质的医疗服务，充分发挥医疗的救死扶伤、增进人民健康的神圣作用。
第一节正视患者安全问题
一、患者安全是全球关注的问题
医疗安全，实际上就是保障患者的就医安全。近年来，患者安全问题成为全球关注的问题。世界卫生组织自20世纪90年代开始，搜集了英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿大等发达国家大量有关患者的信息，并对数据资料进行了统计分析。分析结果显示：在澳大利亚，有16．6％的住院患者受到伤害，其中约一半原本可以避免；在英国，有10％的住院患者受到伤害，其中约一半原本可以避免；在新西兰，有12．9％的住院患者受到伤害，其中约35％原本可以避免；在加拿大，有7．5％的住院患者受到伤害，其中约36．9％原本可以避免。根据《美国医学会杂志》周刊公布的一项调查结果表明，美国平均每年死于医疗事故的人有4．4万至9．8万人。应该说，美国的医疗条件是很不错的，医务人员的准人要求高，医疗设备和医疗设施也是很先进的，在这样的条件下，每年竟有4．4万至9．8万人死于医疗事故，足以看出医疗活动的风险性。
世界卫生组织认为，患者安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展，户国家尤为严重。成千卜万的患者由于接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留厂厂后遗症，造成伤残甚至死亡。为了确保患者在接受医疗活动中的安全，世界卫生组织在全球范围内开展了促进患者安全的活动。201*年9月18日，全球第一次患者安全日大会在我国上海召开，来自四十多个国家的卫生行政官员、医学专家共100多人出席了大会，会上通过了六个方面的行动纲领。201*年10月27日，世界卫生组织宣布正式成立世界患者安全联盟，并将实施系列的措施，减少医疗活动中的医疗事故，确保患者的就医安全。
二、我国患者安全面临的问题
在我国，医疗安全问题也一定程度存在。卫生部医政司领导指出，我国当前患者安全存在六个方面的问题。一是医务人员毕业后的继续教育和培训滞后，个别医务人员责任心不强，忽视患者安全，导致医疗事故或差错的发生；二是在医疗服务过程中，有些医院不规范执业，过度服务，片面追求经济效益，给患者生命安全带来了危害；三是对高新技术的广泛应用缺乏规范化管理，加之医疗技术本身的高风险性，给患者造成了不必要的伤害；四是患者的知情同意权、选择权、隐私权和参与权等权利没有得到充分的尊重和保证；五是对医疗质量和患
者安全缺乏有效的信息管理和监管评价体系；六是不合理用药的状况特别严重，尤其是滥用抗菌药物的现象十分普遍。另外在注射安全、血液安全等方面，也存在许多的隐患问题。
在实际工作中，医疗安全问题也不容乐观。有些医务人员在医疗活动中，存在着安全意识淡薄、法律意识不强、医疗行为不规范、违反医疗工作制度的现象，结果给患者造成了伤害。如某医院某5岁患儿刘某某和某4岁患儿徐某在手术室外等候做手术，刘某某做扁桃体摘除术，徐某做先天性心脏病的开胸术。由：厂值班护寸：的疏忽，把两个患儿领错了手术室，两台手术的医师也没有查对患儿姓名就开始手术，结果错把需要动心脏手术的徐某当做刘某某做〃厂扁桃体摘除手术。又错将需做扁桃体摘除平术的刘某某打开了胸腔，并将为徐某备用的：B型血输入了A型血的刘某某体内，引起了严重的输血反应。从这个案例可以看出，发生这起严重的医疗事故的原因，仅仅是护士把受术者带错了手术室。但这个小小的疏忽，给患儿带来的伤害却是巨大的。
第二节保障医疗安全的意义
医疗安全是医疗质量管理的核心内容，医疗安全影响到患者、医院及其医务人员、社会多方面的关系。因此，医务人员做好医疗安全工作，对：于提高医疗质量和创建和谐社会，具有重要的意义。
一、医疗安全是医疗活动的本质要求
患者来医院就诊，是希望通过接受医疗服务，消除疾病、恢复健康，这是患者就诊的目的。患者到医院就诊，首选的条件就是医疗安全。那么，医院的功能和医务人员的职责是什么呢?医院的功能，就是救死扶伤，防病治病。医务人员的职责，就是利用医疗技术为患者解除病痛，驱除疾病，恢复患者的健康，挽救患者的生命。在医疗活动中，医务人员不仅要提高医疗技术，而且还要不断地提高医疗质量，和相关部门通力合作，避免医疗差错，保证患者的就医安全。医务人员如果出现医疗事故，不仅没有满足患者的基本要求，而且与医学的功能和医务人员的职责要求也是背道而驰的。
二、医疗安全影响医院的社会信誉
医院的社会信誉是医院的无形资产，在社会主义市场经济条件下，在医疗卫生体制改革的进程中，社会信誉的作用十分重要，它直接影响到医院的建设和发展。医院一旦发生医疗事故，特别是重大医疗事故，传播到社会上以后，就会给医院带来极为恶劣的影响，损害医院的形象，大大削弱医院在医疗市场上的竞争实力。有的医院，花了很多的人力、物力和资金，为提高医院的形象，提高医院的知名度做了许多的工作。但是，一次医疗事故，在社会上造成了不良影响，会使此前的努力功亏一篑。医院不得不花更多的人力、物力和资金，消除不良影响对医院形象造成的损害，重新塑造医院的形象。
三、医疗安全关系到社会的安定
医疗安全不仅仅与医院和医务人员有关，而且与全社会密切相关。随着普法工作的深入，人民群众的法律水平不断提高，特别是医疗事故处理及消费者权益保护等法律、法规的普及，激发了患者及其亲属维护自己权利的要求。旦患者或其亲属认为医院及其医务人员的医疗行为对其权利有所损害，就会提出异议，从而引发医疗纠纷，轻者导致医院不安宁，重者激化矛盾造成治安案件。在医务人员执业环境
欠佳的情况下，如果发生了医疗差错或者医疗事故，就有可能成为社会不安定因素。
四、医疗安全影响医务人员的身心健康
由于医患关系日趋紧张，医疗纠纷导致的医院和医务人员的合法权益得不到保障的事件增多。医疗事故发生以后，医务人员的精神压力极大，思想负担很重，从而影响正常的工作和学习。有的医疗事故发生以后，患者一方激化矛盾，辱骂甚至殴打伤害医务人员，严重影响了医务人员的身心健康。
中国医师协会曾经对114家医院做了调查，调查结果显示：3年时间里，平均每所医院发生医疗纠纷66起：发生打砸医院事件5．42件，打伤医师5人。所以，抓好医疗安全，不仅关系到患者的安全，而且与医务人员的自身安全有关。
五、医疗安全影响医院的经济效益
医院有过失的医疗事故，患者及其家属往往会提出经济赔偿，从而给医院造成经济损失。在医院发生的医疗纠纷中，患者大多有经济赔偿的要求。中华医院管理学会曾经调查了326所医院医疗纠纷的索赔情况。在一年中，患者要求的医疗纠纷赔偿金额约6000万元，平均每所医院是21万元。按照全国近两万所医院计算，全国一年医院医疗纠纷的索赔金额高达42亿，这个数字占全国县以上医院医疗收入的5．9％。
在人民法院审理的医疗纠纷案件中，有一起医疗纠纷案件患方索赔的最高金额达到1100万元，人民法院判决医院承担的一起医疗纠纷案件的赔偿金额高达290万元。可见，医疗安全对医院经济方面的影响。在有的医院，医疗经费本身投入不足，医院经营困难，高额的医疗赔偿，无异于雪上加霜。
第三节医务人员确保医疗安全的途径
医疗安全是医疗服务质量的重要特性，是医疗活动最基本的要求。因此，提高医疗质量，抓好医疗安全管理，是医院及其医务人员应该共同努力抓好的一件大事。同时，提高医疗质量，搞好医疗安全，也是减少和防范医疗纠纷，密切医患关系的重要内容。
医务人员应如何提高医疗质量和确保医疗安全呢?
一、提高医疗质量和医疗安全意识
意识是什么?意识是人脑对客观世界的反映，是客观事物反映在人们头脑中的观念、观点和概念。意识指导人们的行为，引导人们进行某种活动。有什么样的意识，就有什么样的行动。医务人员的质量意识，是医务人员对医疗质量的认识和观点，具体而言，也就是医务人员如何看待医疗质量，把医疗质量放在什么样的地位。具体到医疗活动中，表现为医务人员是不是绷紧了医疗质量和医疗安全这根弦，处处谨慎行事，确保患者的安全。
实际上，我们有的医务人员也认为自己有医疗质量和医疗安全意识，但是在具体的医疗活动中，是不是以医疗质量和医疗安全为重，却又是另外一回事。我们从前述某医院两个患儿做错手术的案例中就可以看出，其错误的原因是没有执行查对制度。查对患儿的姓名是一个太简单的事情，但是为什么偏偏没有执行呢?并且还是多个医务人员犯了同样的错误，这实际上是有的医务人员医疗质量和医疗安全意识淡薄，在头脑中没有绷紧医疗质量和医疗安全这根弦，所以才发生了小小失误，酿成大的事故。
因此，在医疗活动中，医务人员只有提高医疗质量和医疗安全意
识，才能在医疗活动中增强医疗安全的自觉性，消除医疗过程中的不安全因素。这样，才能提高医疗质量，保证患者的就医安全。
二、提高医疗技术水平
医疗活动是一项复杂的技术性活动。在医疗活动中，医务人员不仅要有良好的服务态度，而且要具备坚实的理论基础和基本技能，才能保证高质量的医疗服务。患者来医院就诊，其目的是想尽快治好疾病，恢复健康。医务人员的技术水平高，群众就欢迎。医务人员的技术水平高，医疗质量就高，患者的医疗安全就有保障，患者就会放心治病。反之，医务人员技术水平低下，医疗缺陷不断，就容易发生医疗事故。所以，在医疗活动中，医务人员应该努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，这是医务人员进行医疗活动的个基本条件。当今科学技术发展很快，医学专业技术在不断更新、医务人员只有努力钻研业务，不断更新知识，提高门己的专业技术水平，才能提供有效的、高质量的医疗服务患者的医疗安全才会有保障。
三、遵守医院工作制度和规范
四、
医院的医疗工作制度和技术规范，是保证医疗活动正常运行和医疗安全的重要手段。不遵守这些医疗工作制度和医疗技术规范，就有可能发生医疗事故。只有严格遵守，才能避免和消除安全隐患，确保医疗安全。但是，在医疗活动中，有的医务人员忽视医疗工作制度和技术规范的作用，认为保证医疗安全，只要技术水平高就可以了，不习惯按医疗工作制度和医疗技术规范办事，使医疗规范失去作用，医疗行为无约束，这样就容易导致医疗事故的发生。
遵守医疗活动有关的法律、法规和规章，是预防医疗事故发生的最基本的要求。随着我国法制建设的不断发展，医疗活动相关法律、法规和规章也不断增多。这些医疗活动相关法律、法规和规章，有效地规范了医院和医务人员的医疗行为，对提高医疗质量、保障医疗安全起到了积极的作用。
医务人员应该遵守哪些法律、法规、规章以及技术管理规范呢?一是由全国人大常务委员会制定和颁布的相关法律，如执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等。二是由国务院制定和颁布的行政法规，如《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《血液制品管理条例》、《母婴保健法实施办法》等；三是由有关部、委、办、局制定和颁布的规章，如卫生部制定和颁布的规范性文件《医院工作制度》、；《医院工作人员职责》、《医疗机构临床用血管理办法》、《护士管理办法》、《医院感染管理办法》等。四是卫生行政部门以及全国性行业协(学)会制定的诊疗护理规范，如卫生部制定的〈临床输血技术规范》、《病历书写规范》等，中国医师协会制定的《临床技术操作规范》、〈临床诊疗指南》，中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会共同制定的《抗菌药物临床应用指导原则》等。
四、加强医疗质量控制
医疗活动是一项多环节、多层次的技术性活动，任何一个环节、一个层次的疏忽，都有可能导致医疗事故的发生。加强医疗质量控制，就是以预防为主，使每一个医疗过程都处在受控状态下：通过采取有效的措施来消除医疗过程中的不安全因素，对发现的问题进行及时处理。同时，采取有效的纠正措施，保证医疗活动符合医疗质量和医疗安全的要求，避免医疗事故的发生。(一)医务人员可控差错
医务人员可控差错一般分为无意差错、技术差错和有意差错三种类型。
1.无意差错。无意差错是医务人员由于心理上和生理上的原因而造成的差错。心理上的原因主要是疏忽大意，这就是我们平常说的大意失荆州。生理上的原因主要是生病、疲劳、缺少睡眠或者其他的身体原因导致认知能力下降，而出现的差错。要避免无意差错，医务人员应该克服疏忽大意的毛病应从细节人手，在出现身体欠佳，疲劳、健忘的情况时，应该高度注意，避免不安全因素对医疗质量的影响，防止医疗差错和医疗事故的发生。
2．技术差错。技术差错是因医务人员技术水平低下导致的差错。有些低年资的医务人员，由于技术水平不高，临床经验缺乏，不能正确的认识疾病的发生与发展的规律，出现误诊误治，发生技术差错。要避免技术差错，医务人员要不断地提高技术水平，虚心向高年资医师学习和请教。在：临床中，坚决执行三级医师查房制，及时请上级医务人员查房；需要会诊的，及时请求会诊，从而弥补自己技术上的不足，提高医疗质量。
3．有意差错。有意差错是医务人员有意识造成的差错，它表现出来的特点是明知故犯。有些医务人员，是十足的经验主义者，十分自信。他们对某些医疗规范不屑一顾，有意违反医疗规章制度和操作规程，导致医疗差错或医疗事故的发生。
要避免有意差错，医务人员要牢固树立质量第一的思想，强化规范意识，自觉地执行各种规章制度和技术规范。只有这样，才能避免有意差错的发生。(二)医疗质量控制
医疗质量控制是全方位的控制，包括医务人员自我控制、压务人员相互控制和医疗质量管理专职人员的专门控制等。
1．医务人员自我控制。医务人员自我控制，是医务人员参与质量管理的重要形式。医务人员自我控制就是医务人员对自己的医疗行为及其活动的结果，按照医疗技术规范和有关技术标准自行进行检查，并作出是否合格的判断。通过自我检查，使医务人员充分了解自己的医疗活动的质量状况，并开动脑筋，寻找出现问题的原因，进而采取改进的措施。
医务人员处于自我控制状态必须伺时具备以下三个件：一是明白启己应该做什么；二是明白自己正在做的工作效果怎么样；三是当出现偏离工作要求的情况时，知道如何去纠正。
2．医务人员相互控制．o医务人员相互控制就是医务人员相互之间对医疗质量进行检查。医务人员相互控制的方式主要有：下一医疗活动对上一医疗活动进行检查。如护士执行医嘱时，对医务人员的医嘱是否正确进行检查；药剂人员对医务人员的处方进行检查，检查医务人员处方的药物是否使用正确；同一科室交接班时进行的相互检查；科室质量管理小组成员对本小组医务人员医疗活动进行检查等。这种检查不仅有利于保证医疗质量，防止疏忽大意而造成的医疗质量问题，而且还有利于搞好团队建设，加强医务人员之间良好的群体关系。3．医疗质量专门控制。医疗质量专门控制就是由医院
的质量管理专门人员对医疗质量进行的专门控制。医院的业务管理和质量管理部门，应定期或不定期的对医疗质量进行检查。医院的医疗质量专门检查，是医疗质量管理的客观要求，它是医务人员自我控制和医务人员相互控制不能取代的。医疗质量的专职检查人员对医疗质量的技术要求和管理要求都比较高，是医疗质量控制的重要执行者。有的医务人员对医院的医疗质量专门检查有抵触情绪，认为是来挑漏子内，不予配合，这是不应该的。
第四节
第一章医疗质量与医疗安全
医务人员专业精神与医疗质量
医乃仁术，医学救死扶伤的功能，使医疗职业具有光荣而神圣的地位。但是，由于多种因素的影响，医学面临的环境也发生了变化，
如知识爆炸、市场因素大量渗入医疗体系，加之医疗卫生服务中存在的问题、生物恐怖主义以及全球化所带来的压力等，使医务人员承担的对患者和社会的责任越来越大。因而，医务人员需要有一种专业精神来化解压力。为此，美国内科医学委员会、ACP基金会和欧洲内科医学联盟共，同发起和倡议，制定了《医师宣言》，作为医务人员从业的专业精神。迄今为止，已有包括美、英、法、德等36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言，中国医师协会也于201*年正式加入推行《医师宣言》的活动。一、医务人员专业精神的基本原则
医务人员专业精神的基本原则，是贯穿在医务人员医疗活动中的总原则，是医务人员专业精神的核心思想。医务人员专业精神的基本原则包括以下内容。
(一)将患者利益放在首位的原则
将患者利益放在首位，就是指在医疗活动中，医务人员要，以患者为中心，想患者之所想，急患者之所急。而其他的如市场因素、社会压力、局部利益等，都不能影响这一原则。因为，这一原则是为患者服务的最基本的原则。医院及其医务人员，只有以患者为中心，才能真正发挥医学救死扶伤的作用。(二)患者自主的原则
医务人员在为患者进行诊疗活动时，具有一定的决定权。但是，这并不意味着患者丧失了自主权。医务人员在医疗活动中，应该尊重患者的自主权o，在行使某些医疗行为时，医务人员应该让患者在了解自己的病情和有关情况的基础上，对将要施行的治疗做出决定。只要患者的这些决定符合伦理规范，并且不会影响正确恰当的治疗，那么，医务人员就要尊重患者的决定。(三)社会公平原则
由于医疗卫生资源投入的不合理和社会分配的不公平等，必然会影响到医疗的公平性。但是，医务人员在可能的条件下，应该在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医务人员应该努力去消除医疗卫生工作中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教为基础的，还是以其他的社会分类为基础的，医务人员都应该努力地避免，做到公平地为患者提供医疗服务。二、医务人员的职业责任(一)提高业务能力的责任
医疗服务是以医学科学技术为患者提供医疗服务的一项技术性活动，这是一项特殊的服务活动。由于医疗活动的结果与人的健康和生命安全有关，这就要求医务人员有较高的技术水平，才能为患者提供相应的医疗服务。所以，医务人员必须终身学习，不断更新知识，以保证具备必需的医学知识、临床技巧和团队精神。在一个医疗机构中，医疗团队作为一个集体，必须努力保证每一位成员都具备相应的能力。医疗机构应该建立适宜的机制，使全体医务人员都能够不断提高自己的专业能力，更好地为患者服务。(二)对患者诚实的责任
诚实是人的基本道德要求，医务人员在医疗活动中应该具有诚实的美德。医务人员如果不诚实，将严重影响患者和社会对医务人员的信任。所以，在患者同意治疗之前以及治疗之后，医务人员应该将患者的病情、将要或已经采取的医疗措施、可能发生的医疗风险等如实告诉患者，如果认为将以上情况告诉患者本人可能会产生不良后果的，也应该将之告诉患者的亲属或者关系人，以便患者一方对治疗做出决定。同时，当患者受到医疗伤害时，医务人员也应该采取恰当的方式将情况告诉患者。医务人员正确对待出现的医疗差错或医疗事故，为制订恰当的预防措施和改进措施提供了基础，并且也能够为受到伤害的患者提供恰当的补救措施。(三)为患者保密的责任
在医疗活动中，由于医务人员有对疾病调查和对患者治疗的权利，由此会了解到患者一些个人信息。医师通过身体检查，还可以了解患者的生理特点、生理缺陷等。医务人员对患者的个人信息、生理特点、生理缺陷，具有保密的义务。当然，医务人员也应该认识到为患者保密的责任首先必须服从于公众的利益。如患者的疾病会影响他人健康，或可能造成传染病流行时，应该以公众利益和社会利益为重。(四)和患者保持适当关系的责任
在医疗活动中，医务人员应当和患者建立正当的医患关系。由于患者固有的弱势和依赖性，医务人员具有主动和支配的地位。但是，医务人员绝不能利用这种主动和支配地位向患者获取不正当的利益，不得利用为患者解除病痛之便，收受或索要患者的钱物等，或达到其他个人目的。
(五)提高医疗质量的责任
医疗活动是具有风险性的活动，医务人员必须为不断提高医疗质量而努力。这一责任不仅要求医务人员要不断提高临床技能，而且要求医务人员和其他专业人员通过合作，减少医疗差错，提高患者的就医安全性。同时，医务人员还应该参与减少医疗卫生资源的过度使用和优化医疗行为的活动。积极参与医疗质量管理，并为建立常规的质量管理体系做出努力。医务人员应找出更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去客观评价所有参与医疗服务的个人、机构和体系的工作，促进医疗机构建立医疗质量管理的机制，进一步提高医疗质量。(六)促进享有医疗的责任
医务人员有责任为促进医疗卫生体系的完善提供统一的、充分的医疗服务，增强医疗服务的公平性。医务人员还必须努力地减少阻碍公平医疗服务的障碍，消除那些基于教育、法律、收入、地域以及其他社会歧视所形成的障碍，对公平负有责任而不应考虑行业或个人的私利，从而使患者得到有效的医疗服务，提高人民的健康水平。(七)对有限的资源进行公平分配的责任
在医疗服务中，医务人员在满足患者个人的医疗保健服务需要时，还必须明智而有效地利用有限的资源为患者提供医疗服务，提高医疗资源的利用率。医务人员有责任和其他相关人员、医院以及医疗保健的付费方共同制订高效低耗的医疗保健指南。医务人员对合珲分配资源负有职业责任，在医疗服务中要为患者着想，避免多余的检查和操作等过度医疗行为。如果提供不必要的医疗服务，不仅会使患者可能受到本可避免的伤害，而且增加了患者不必要的费用。同时，还减少了其他患者可以获得医疗资源的机会。(八)对科学知识负有责任
医学的发展，应该合理地应用科学知识与技术。医务人员有义务参与医学科学的发展，促进研究、创新知识并保证知识的合理应用。医学界对知识的完整性负有责任，而这种完整性则是以科学证据和医务人员的经验为基础的。所以，医务人员的参与，是医学科学进步不可缺少的力量。
(九)通过解决利益冲突而维护信任的责任
在实际工作中，有的医学工作者和单位有可能因追求私利或个人的好处，出现影响其他医学工作者和单位利益的现象。有的医疗设备生产厂商、保险公司和医药公司，会因为追求利益而违背医学原则，伤害患者的利益。医务人员应认清这些现象的弊端，并向大众揭发，正确处理责任范围内或工作中产生的利益冲突，维护医学的基本原则和患者的利益。(十)对职责负有责任
在医疗机构中，医务人员为患者服务是团队服务。作为医疗职业的成员，医务人员应该为最大限度地提高团队的医疗水平而通力合作，医务人员应互相尊重并严格自律。对没有达到职业标准的其他成员给予帮助，出现错误时予以纠正。医务人员应当积极参与制定有关的准
则和标准，并参与内部评审等职业管理的活动，以促进医疗管理的完善。
第二章影响医疗安全的因素
医疗活动是一项复杂的技术性活动，具有较高的风险
性。医疗活动的风险性，直接影响到患者的安全。医务人员在医疗活动中，要充分认识医疗活动的风险性，弄清医疗风险发生的相关因素，特别是与医院及其医务人员有关的因素。努力做好影响患者安全可控因素的控制，降低医疗风险对患者安全的影响。第一节
医疗风险与医疗安全
风险是一种客观存在的、无法把握和具有不确定性损失后果的状况。医疗风险是指在医疗活动中，不确定因素直接或间接造成患者人身损害的可能性。造成患者人身损害可能性的因素，包括医院过失因素和非医院过失因素两种类型。一、医院有过失的医疗风险(一)医务人员过失
导致医疗风险事件发生的医务人员过失因素，包括技术方面的过失和非技术方面的过失。医务人员的技术过失是因为医务人员技术水平低下或者技术失误，不能认识到疾病的发生与发展规律，导致误诊。或者医务人员虽然能够认识疾病的发生与发展规律，但是在治疗和处理方面出现失误。医务人员非技术方面的过失，是医务人员忽视医疗活动的职业特性，没有履行相应的职业责任，从而出现的医疗过失事件。主要反映在违反工作制度、技术规范和执业注意义务不够两个方面。如工作不严谨、马马虎虎、责任心不强，或者掉以轻心、疏忽大意、过于自信等。(二)医院管理缺陷
医疗活动需要医院内部多个部门的配合，相互协调和相互沟通，共同努力才能完成。如果医院内部管理松散，科室之间各自为政，推诿扯皮，相互配合不好，患者不能得到及时有效的诊治，就有可能发生医疗事故。
医院管理方面的另一个因素是设施设备方面的问题，设施不完善，设备质量有问题或故障等，都有可能导致对患者造成伤害。
二、医院无过失的医疗风险
(一)难以避免的并发症
并发症是疾病在治疗过程中，发生了与这种疾病有关的另一种或者几种疾病。并发症分为疾病并发症和治疗并发症。疾病并发症，是指疾病在发展过程中并发另一种疾病。
治疗并发症是指在治疗过程中发生的并发症，大多见于手术并发症。手术并发症分为可以避免的并发症和难以避免的并发症两类。可以避免的并发症和难以避免的并发症在临床工作中较难区别，但以下几种情况应该属于难以避免的并发症：一是由于创伤和炎症的原因导致术后脏器粘连或者脓肿；二是由于疾病的原因，导致手术部位严重粘连，解剖关系不清，手术操作困难，发生轻微脏器或者组织损伤；三是由于患者体质低下或者患有其他疾病，造成切口裂开；手术部位出血等；四是由于患者免疫功能低下导致伤口感染等。疾病并发症和难以避免并发症的产生，不是由于医务人员诊疗护理过失所致，不属于医疗事故。
第三章影响医疗安全的因素
如某8岁患儿，因不慎从二楼摔下，导致头痛、头晕、呕吐，45分钟后，于当日下午2时15分收人外科治疗；经Cr检查后报告：患者头部右侧硬膜外小血肿；右冠头缝分离、右额头皮血肿。查体神志清楚、检查合作、回答切题、双侧瞳孔等大等圆。医院给予止血、抗感染等措施治疗。下午5时30分；患儿突然出现抽搐，压眶反射敏感，对光反射迟钝。考虑为外伤性癫痫发作、脑水肿所致，给速尿静注、
甘露醇液静滴。下午6时10分，患儿突然口鼻冒出大量粉红色泡沫样痰，呼吸急促，双肺湿性罗音，心音不清，随即呼吸心跳停止，抢救无效而死亡。经尸检病理报告，患儿右侧硬脑膜外血肿，大小脑淤血水肿，点状肺出血。死因结论为神经源性肺水肿。患儿亲属多次向医院提出异议，经地区医疗事故技术鉴定委员会鉴定，患儿死因是颅脑损伤并发神经源性肺水肿所致，不属于医疗事故。(二)医疗意外
意外是指人们事先没有预料到的事情发生。医疗意外，是指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果。医疗意外的发生．医院及其医务人员主观上不存在过错，而主要是患者的体质特殊或者其他无法抗拒的特殊原因，在诊疗过程中致使患者出现难以预见和不可避免的不良后果。
如患者因甲状腺机能亢进住院治理，经术前充分准备，施行双侧甲状腺全切除术。术中患者情况平稳，术后患者情况良好，返病房与人交谈自如，发音清晰，血压正常。手术当日下午，护士遵医嘱给患者做青霉素皮试，约1分钟后，患者突然尖叫一声，两手抽搐，面色青紫，心跳、呼吸停止。压护人员立即抢救，施行人工呼吸，心内注射三联针及胸外按压，并请五官科施行气管插管。30分钟后患者心跳恢复，血压45/30mmHg，呼吸时有时无。经过5小时抢救后，患者自主呼吸完全停止，一直靠人工呼吸维持生命，经3昼夜全力抢救无效死亡。患者死亡后，亲属认为患者死亡是手术失败所造成的，应定为医疗事故，要求赔偿经济损失。医疗事故鉴定委员会鉴定认为患者是心脏原因引起的猝死，属医疗意外，不属于医疗事故。患者亲属不服医疗事故鉴定委员会的鉴定，把医院起诉到人民法院，要求赔偿经济损失，经两级人民法院审理，确认患者的死亡是医疗意外，医院没有过错责任，不承担赔偿责任。(三)医学的局限性现代医学科学的发展，给人类战胜各种疾病提供了手段。但是，由于人体的特殊性和复杂性，人们对于许多疾病的发生原理和发展规律尚未完全认识。因此，现代医疗技术并不能解决所有的医疗问题。患者的某些疾病，尽管医护人员做出了很大的努力，但有时仍然不能解决患者的治疗问题或者挽救患者的生命，这凸显了医学的局限性。同时，有的医学手段本身也是不完善的。这些医学手段在发挥治疗作用时，也不可避免地产生一些不利影响。例如，医务人员在给患者提供血源时，按照供血的有关规定进行查验，输血操作无误，而输血后患者仍感染了相关疾病。这种不良后果，医院及其医务人员没有过错，其原因是因为无法克服的检验技术局限所致。
第二节
医务人员与医疗安全
医务人员是直接为患者服务的工作人员，医院救死扶伤的功能主要是由医务人员在医疗活动中去实现的。所以，医务人员的安全意识、技术水平和工作态度等医疗行为与患者的安全息息相关。一、医务人员技术水平与医疗安全
医疗活动是以医疗技术为手段为患者服务的，医务人员技术水平的高低，直接影响到患者的治疗效果。有的医务人员技术水平低下，不能正确认识到疾病的本质和发生；发展的规律，导致误诊误治；严重的还会造成不良后果；从而导致医疗事故的发生。
有的医务人员虽然技术水平不错，但在医疗活动中也可能出现偶然失误，在具体某次医疗活动中对疾病的认识出现错误，或者对疾病的发生和发展枯计不足，出现技术失误，导致误诊误治，从而导致医疗事故的发生。(一)误诊误治
诊断是治疗的基础，只有正确的诊断，才有可能带来正确的治疗。误诊是指医师由于受主客观因素的影响，造成的不符合实际病情的错
误诊断。它包括错误诊断、延迟诊断和遗漏诊断等。误诊的后果，可能导致误治。
如某老年男性患者因冠心病、心绞痛、陈旧性前壁心肌梗塞、糖尿病人住某医院。人院后患者胸痛剧烈，经治医师给予消心痛、氨酰心安、杜冷丁等对症治疗。两天后该患者出现烦躁、腹胀等症状，值班医师给予了肛肠排气等处理。三天后的早晨患者；出现意识障碍，查体发现左侧鼻唇沟变浅，口角轻度向右歪斜，医师考虑不能排除脑梗死，拟行头颅CT检查。因患者仍有腹胀，故于上午9时前后予以灌肠，患者解出柏油样便及灌肠混合物约500ml，查大便隐血(十十)，血红蛋白65g／k,，立即予以止血、输血等治疗，患者病情稳定，心率126次／53，血压90／70mmHg；当日下午4时45分，患者突然心跳、呼吸停止，经抢救无效而死亡。
患者死亡后，其亲属认为医院在抢救治疗中存在失误，故向上级医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定，医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：该患者最终死于上消化道出血。医疗中存在误诊误治，出现脑梗死漏诊。虽然曾经考虑到，但未及时检查确诊，并作出相应处理。诊治医师技术水平低，未能及时发现病情变化，对病情演变观察记录不详细。故定为一级医疗技术事故。
从本案例的诊治经过来看，出现漏诊的原因是经治医师临床经验不足，在出现鼻唇沟变浅、口角偏斜等脑梗死症状时，未能正确处理好与腹胀等症状的关系，没有抓住主要矛盾，致使漏诊并延误了诊治时机又如，某医院妇科收治了一位停经后腹痛的青年患者医师检查后发现输卵管附件有肿块，在简单检查后就进行手术。术中发现该患者两侧卵巢都各有一棕黄色肿块，手术医师在没有作冰冻切片快速病理检查的情况下，就将患者两侧卵巢切除。后来病理检查报告为黄体囊肿，这是能够自行消失的。医师轻率的手术使这位已妊娠的青年妇女终生失去了生育的能力，而且还要靠终生服药才能维持其体内雌激素水平，给患者造成了严重的身体和心理的伤害。(二)手术操作失误
手术是临床治疗疾病的重要手段，同时手术也是高风险的医疗活动。由于手术的高风险性，所以要求医务人员在施行手术时应该尽职尽责，在技术上要精益求精。如果医务人员在手术过程中，判断失误、操作粗疏．不遵守操作规程等，就有可能产生不良后果。
如某6岁的幼女腹痛并伴有发热到医院治疗，经查体及实验室检查，诊断为急性化脓性阑尾炎，于下午4时多送进手术室，幼女父母在手术室外焦急地等候了6个多小时。小小阑尾手术，怎么耗时这么久?原来在手术过程中，主刀的医师误将患儿的子宫当做阑尾分离，并在提拉时撕断。当要继续分离断端时，怀疑取下的组织不像阑尾，当即请示上级医师。上级医师上手术台后，立即找到炎症阑尾，并探查子宫已被摘除。上级医师一边进行阑尾切除术，一边请妇产科副主任医师会诊。妇产科副主任医师会诊后，确认已被摘除的组织是子宫。医院领导非常重视，又请省医院妇产科主任医师会诊，该主任医师认为无法再接子宫。后来，医疗事故技术鉴定委员会对这一事件进行了鉴定，鉴定结论为：手术医师对女性小孩的解剖部位认识不清，术中违反操作规程，未从盲肠结肠带寻找阑尾。遇到疑难问题时，不按规定及时请示上级医师，结果导致幼女子宫被误切。此事件被定为二级医疗责任事故。
又如，某年仅两岁多的小女孩因腹部胀痛住进医院治疗，医院初步诊断为腹腔内囊肿，性质待查。两天后，经治医师对患者施行剖腹探查手术。手术结束后，小女孩出现无尿症状。术后次日出现腹胀现象，多次导尿无效。术后二日出现高钾血症，尿素氮增高，经医院会诊，结论是急性肾功能衰竭。术后五日，小女孩出现低钙抽搐，当晚被转到某医科大学附属医院治疗。该院立即施以盆腔探查手术，发现两岁小女孩的膀胱已莫名其妙地被切除。小女孩从此只能依靠两根
外露的导尿管排尿，生活起居不能自理，并因残疾而丧失劳动能力。后经当地医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：该事件的发生，主要是由于当事医师过于自信，违反医疗规章制度和诊疗规范，盲目决定并施行手术而造成的，属二级甲等医疗责任事故。经人民法院审理，判决医院承担全部责任，赔偿小女孩医疗费、护理费、残疾生活补助费、精神损害赔偿金等共计2L万余元。二、医务人员规范意识与医疗安全
医院的医疗工作制度和医疗技术规范，是为保证医疗活动正常开展而制定的，医务人员违反这些制度和规范，就有可能发生医疗事故；我们常常说的没有规矩，不成方圆，就是这个道理。医务人员在医疗活动中，只有遵守这些制度和规范，开展符合医疗规范的医疗活动，才能保证达到医疗质量的要求，避免医疗事故的发生。但是，在实际的医疗活动中，有的医务人员忽视医疗工作制度和技术规范，认为保证医疗安全，只要技术水平高就可以了，不习惯按医疗工作制度和医疗技术规范办事，使这些制度和规范失去作用，医疗行为无从约束，从而导致压疗事故的发生。
例如，护理工作中的查对制度，是避免发错药、打错针的有效措施，但有的护士偏偏忽视查对制度的作用，违反护理工作的这一重要制度。如某男性老年患者，因患慢性支气管炎合并感染、肺气肿，被收入内科6号病室9床。经抗感染和对症治疗后，病情明显好转。某日下午值班护士做治疗时，没有进行查对，误将同房间6床的青霉素80万单位、链霉素0.5g给9床的患者进行肌肉注射。推药大约0.1ml时，发现自己打错了针，立即停止注射。但未向值班医师汇报，也没有采取补救措施，接着又给别的患者做治疗。2～3分钟后，护士发现9床患者心前区不适、紫绀、呼吸困难，出现过敏反应时，护士才请来医师抢救。此时患者已经严重缺氧、抽搐、意识不清、血压测不到，医师立即给予0.1％副肾素1ml肌肉注射，吸氧，静脉给强心剂、地塞米松、异丙肾上腺素等，并进行人工呼吸、施行心脏按摩术。经多方抢救无效，患者于晚6时死亡。这位护土没有认真执行查对制度，结果打错针。当已发现用错药时广又不向医师汇报，因而拖延了对患者采取抢救的时机，致使患者死亡。
三、医务人员工作态度与医疗安全
患者是受疾病困扰的人，需要压务人员的关心和爱护。患者来医院就诊，除了希望得到有效的治疗以外，他们还需要在人格方面受到尊重，他们对于医务人员的服务态度，工作热情都有较高的要求。有的医务人员认为自己是为患者解除病痛的，自己有恩于患者，应该处在一个尊贵的地位，由此产生了高高在上的感觉。在为患者服务时，服务质量低下，态度恶劣，给患者带来了精神上的负担，甚至造成了严重的不利后果。
如某患者的39岁男性陪伴，于某日晚9时陪其父到某医院门诊部看急诊。由于值班护士态度蛮横、语言生硬’，引起陪伴不满。后来又因患者摔坏体温表，值班护士与其陪伴发生争吵；此时，该陪伴突然倒地，剧烈头痛，意识模糊，很快进入昏迷状态。值班医师询问其父后得知该男性陪伴有高血压病史，但该医师未做任何检查即主观认为该陪伴情绪激动，可能是神经官能症，嘱护士给予肌肉注射苯巴比妥钠
0.1g。晚10时，该男性陪伴呈深度昏迷，口唇发绀，值班医师立即给其肌注可拉明一支并给氧，测血压220/130mmHg，考虑有脑出血的可能。其父多次恳求就地抢救，但值班医师末做其他治疗，只顾联系救护车，等待转院。晚10时、50分才请来上级医院的医师紧急会诊。此时患者瞳孔散大，对光反射消失，血压测不到，呼吸、心跳已停止。医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：死者有高血压病史，急剧发病，
剧烈头痛，短时间进入昏迷状态，死亡原因为脑出血的可能性大，但不能排除；心肌梗塞等疾病。造成猝死的主要原因是死者有高血压病史。由于医务人员服务态度不好，引起其情绪激动，血压突然升高，病情急剧恶化。该陪伴发病后，其父已代诉有高血压病史，但值班医师未做检查，甚至连血压也未侧，反而毫无根据地认为是神经官能症。发现病情变化后，测血压为220／130mmHg未采取控制血压等措施。该陪伴病情恶化，值班医师已考虑有脑出血可能，为避免加剧出血，本应减少搬运，就地抢救，但值班医师只忙于联系转院。在等待急救车的过程中，也未认真观察和给予降低颅内压等必要的治疗，抢救措施很不力，以致病情急骤恶化，从而丧失了抢救时机，属失职行为，应对
四、医务人员责任心与医疗安全
医疗活动既是一项高风险的活动，又是一项复杂的技术性活动。由于医疗活动的这些特性，故要求从事医疗活动的医务人员在医疗活动中应该具有高度的注意义务，即高度的责任感。但是由于种种原因，少数医务人员也存在责任心不强的现象，具体表现为工作马马虎虎；值班时擅离职守、延误抢救时机等。
如某青年女性患者，患结核性缩窄性心包炎，经抗痨治疗数月病情稳定后转外科进行心包剥脱手术，手术顺利。术后患者住进抢救室，给予特护，应用洋地黄类药物控制心力衰竭等治疗措施。术后第3天交接班时，夜班值班医师打电话给白班医师，说有事要晚到医院，叫白班医师可以按时下班，如果有事请骨科值班医师照顾一下。晚上6时20分，患者大便后自觉心慌，脉搏100次／分，护士按医嘱给西地兰0.2mg静脉注射。晚上9时30分患者病情加重，出现呼吸浅表、减慢；面紫绀，血压测不到，瞳孔散大。护士发现情况不好，只得叫临近的骨科值班医师过来抢救。这时夜班和白班值班医。师也相继赶到，但患者最终因抢救无效而死亡。患者死后，亲属指出当天晚间患者自觉身体不好，到出现心脏停跳，没有医师来观察和治疗，使患者失去了抢救时机，要求追究医务人员的责任。经医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：这是一起一级责任事故。夜班值班医师明知有手术后危重患者，却不按时到岗接班；白班医师没有执行交班就自行离去，导致患者在病情加重时，没有得到有效的抢救而死亡，值班医师应当承担医疗事故责任。第三节
一、医疗协作与医疗安全
医疗机构的医疗活动是一项多环节、多层次的活动。一项医疗活动，需要多个部十刁的配合，相互协调和相互沟通，共同努力才能完成。如果科室之间、医务人员之间各自为政，推诿扯皮，相互配合不好，就可能造成医疗事故。
如某产妇正常分娩，产后第8天下午6时许吃白糖鸡蛋后，突然腹痛、恶心、呕吐，吐泻水样物。于当晚10时被送到医院急诊科就诊，急诊科医师接诊后，只凭亲属介绍，未做任何检查，便给予土毒素、胰酶、颠茄合剂等对症治疗。经服药、打针后患者病情未见好转，腹痛、吐泻频繁，亲属先后4次找急诊科医师反映病情。急诊科医师不但不做检查处理，反而训斥亲属。次日凌晨2时，在亲属的要求下，急诊科医师未做任何检查，便开出了一张腹痛待查的人院证。亲属背着患者，拿着入院证，第一次找到内科办公室。内一病区护士看后送给内二病区护士，该值班护士看人院证后得知患者刚生孩子8天，以无床为理由，又把患者推到妇产科。亲属只好到妇产科，妇产科值班护土见开的是内科人院证，就叫患者仍回内科，内二病区仍以无床为理由而拒收。亲属无奈，又第二次到妇产科。妇产科护士长出面解释不收的理由，亲属又只好第三次将患者送到内科，但内二病区护士仍不予收治。此时患者已经坐在地上不能动了，护士见地上有血迹，裤裆渗血，于是向值班的进修医师报告，值班的进修医师未做观察和
检查，便叫患者去妇产科检查后再说。亲属又第三次把患者背到妇产科，刚到门前，患者情况突然不好，亲属大声呼叫，医师才赶来检查。查患者眼球固定，瞳孔散大，面色青灰，心音听不到；胸背皮肤青紫，经抢救无效，患者于凌晨3时5分死亡。经医疗事故技术鉴定委员会签定后认为：患者从病情加重送到医院至死亡时共5个多小时，其中急诊室耽误4小肘，病房互相推诿1小时，未做任何检查和治疗，以致延误了抢救时机，所以，该事件为一级医疗责任事故。
在医疗活动中，医疗环节质量控制，是防止医疗事故的有效方法。医疗活动的下一环节，应该对医疗活动的上一环节的质量进行控制，否则，就有可能发生医疗事故。如某医院急诊科夜间接诊了，一位患皮肤病的患者，医师诊断后拟以氯化钙注射液静脉推注治疗，但处方时，把氯化钙注射液错写成了氯化钾注射液，药房药技师也没有检查用法就把氯化钾注射液发出去了，护士在准备注射时发现了错误，及时进行了纠正，从而有，效地防止了一次医疗事故的发生。可见，医疗活动的协调与配合，对保障医疗安全具有极大的作用。二、医疗设施与患者安全
医疗设施是确保医院工作正常进行的前提，医务人员要正确认识保证医疗设施安全的重要性。特别是临床医务人员，不要只埋头进行技术服务，不管设施是否安全，应有意识地在日常工作中维护医院的各类医疗设施。发现医疗设施故障时，应该尽快通知有关部门维修。同时，医院的后勤和设备管理部门，要定期对医疗设施进行检修与维护，对于出现故障的医疗设施，维修人员应该尽快排除故障，保证医疗设施能安全地为患者服务。如果因医院的医疗设施不安全导致患者的伤害，医院应当承担赔偿责任。
如某患者因妇科疾病在医院住院治疗，数日后施行全子宫切除手术，术后第三天的晚上11时许，患者的丈夫陪同患者到住院部女厕解便，患者的丈夫在门外等候。当时厕所内灯泡已坏，无电灯照明；患者在厕所里摔倒。经检查，患者的头颅左侧颞骨骨折、右侧颞部硬膜下出血，经抢救无效死亡。患者的亲属认为医院未尽到应尽的医疗服务，遂起诉到人民法院，要求医院予以赔偿。
县人民法院审理后认为：患者与医院是一种医疗服务关系，死者是该院二级护理的患者，医院应提供相应的医疗服务。住院部厕所是医疗机构提供医疗服务所必需的附属设施，女厕内晚上无电灯照明充分证明其应提供的附属设施存在缺陷，遂以医院侵权为由，判决医院赔偿原告经济损失46660元。一审判决后，医院不服，向市中级人民法院提起上诉，称患者之夫陪同患者上厕所致其倒地死亡负有责任，医院不应承担赔偿责任。市中级人民法院经过审理后认为，患者住院期间已与医院形成医疗服务合同关系。作为治疗方，医院不仅应提供治疗服务，而且还要提供完好的服务设施，但医院却放任厕所内无灯这一现象存在，使患者在上厕所时不慎摔倒致死，医院存在违约行为，应承担对患者的赔偿责任，故维持一审判决。第三章医疗质量特性和构成要素第一节质量医疗质量的概念
质量是对产品或工作的优劣程度的一种描述，通常用质量好或质量差来表述产品的质量，用工作完成的好坏来表述工作的质量。根据质量描述的对象不同，质量可分为产品质量、过程质量和服务质量三类。
(一)产品质量
产品质量指产品能够满足用途的程度，也就是产品的适用性。产品的适用性主要反映在以下方面：一是产品的内在特性，如产品的结构、物理性能、化学成分、可靠性、精度、纯度等；二是产品的外在特性，如形状、外观、色泽、音响、气味、包装等；三是产品的经济特性，如成本、价格、维修费等。产品这些特性的适用程度，反映出
产品质量的优劣。
(二)过程质量
过程质量指与产品质量有关的过程对于产品质量的保证程度。过程质量涉及组织内所有部门和人员，也就是说组织中的每个科室、每个过程都直接或间接地影响着产品质量，管理层对质量的重视程度、员工的素质高低都是影响过程质量的因素。过程质量是提高产品质量的基础和保证。为保证产品质量，必须首先抓好：与产品质量有关的各项过程的质量。(三)服务质量
服务质量指服务满足服务对象需要的程度。服务质量的内容，包括服务设施、服务人员的数量；服务等待的时间、服务提供的时间和服务过程的时间；服务是否卫生和安全，服务的可靠性和保密性；服务的反应速度、服务是否方便、服务人员的礼貌水平、服务的舒适程度、服务的准确性和完整性以及服务的可信性和服务沟通等方面。二、医疗质量
医疗质量是指医疗服务满足患者和相关法律、法规和规章要求达到的程度，它包括医疗技术质量和服务质量。
医疗技术质量是指医疗技术满足患者和法律、法规和规章要求的程度。具体而言，是指诊断是否及时、准确、全面，治疗是否及时、正确、有效，治疗时间的长短，有无不必要的损害等。医疗服务质量是指医疗服务是否热情周到，就医环境是否良好，服务价格是否合理，有无服务缺陷，患者满意程度如何等方面的质量。从医疗质量的定义可以看出，医疗质量包含了两个方面的内容。从医院及医务人员的角度来看，医疗质量是医务人员的压疗活动符合医学科学的技术要求和现行法律、法规和规章要求的程度，这是医疗活动的内在的本质要求。同时，医疗质量又是患者能够感受出来的，是患者的感知。所以，医疗质量又是患者对医院及其医务人员提供的医疗服务所感知的优良程度。在有的医疗纠纷中，医务人员并没有技术方面的过失，而是因服务方面的不足，让患者感受到医院或者医务人员有质量问题，从而引发了医疗纠纷。第二节
医疗质量特性和内容一、医疗质量特性
医疗质量特性，是医疗活动本质的内容。它既是医院及其医务人员提供医疗服务要实现的目的，也是患者接受医疗服务的要求。优质的医疗服务，就是尽可能的体现医疗服务的本质特性，满足患者的就医需要。
二、医疗质量特性的内容(一)功能性
医疗服务的功能性是指医疗活动所发挥的效能和作用，也就是医疗活：动所要达到的目的。。医疗活动的目的是什么呢？那就是为患者提供医疗服务，解除患者的病痛，恢复患者的健康。如果医院及其医务人员不能对患者进行治疗，或者说不能尽最大努力运用现代医疗技术为患者治病，那么医院还有什么存在的价值呢?所以，医疗服务的功能性是医疗服务最基本的特性。(二)经济性
医疗服务的经济性是指患者为了得到医疗服务所支出费用的合理程度。在医疗活动中，医疗机构为患者提供医疗服务要消耗一定的人力和物力，因此，医疗服务有一定的经济特性。由于很多因素的影响，许多年以来，我国医院的医疗费用上涨得很快，这在一定程度上影响了医疗服务的提供。
因此，在医疗活动中，用较少的钱，或者说合理的费用，为患者解除病痛之忧，也是医疗质量的要求。(三)安全性
医疗服务的安全性是指在医疗服务过程中，患者的身体和生命不受到医疗过失的伤害的特性。医疗活动是一项高风险的活动，由于医疗活动的对象是患有疾病或者受到伤害的患者，患者及其亲属对医疗活动的安全性十分看重。他们普遍认为，患者进了医院，就一定会有安全保障。如果出现不安全的状况，患者及其亲属便不能理解，这实际上是他们对医疗质量这一特性特别看重所致。(四)时间性
医疗服务的时间性是指患者是否能够及时得到必要的医疗服务，以及疗程的长短等旷在医疗活动中，医疗质量的时间性特别重要。患者及其亲属对医疗活动的时间性也很敏感，特别是急危重症患者，他们对时间性的要求很高。从医疗的角度来看。时间对于医疗质量的确有很大的关系。在很多时候，时间就是生命，这也充分反映出医疗活动时间性的这一特殊要求。(五)舒适性
医疗服务的舒适性是指在满足了医疗服务的功能性、安全性和时间性等方面特性的情况下，患者在医疗服务过程中感到的舒适程度。随着人民生活水平的提高，人们居住条件也不断得到改善。患者来医院就诊或者住院，对就诊和住院的环境也有较高的要求，过去那种一张床一个凳就住院的状况已经远远不能满足患者的需要了。(六)文明性
医疗服务的文明性是指患者在接受医疗服务过程中，精神层面需要得到满足的程度。医疗服务是一种特殊的月艮务，医疗服务的对象主要是具有生命、具有情感、具有思维的患者，患者需要医务人员给予医疗帮助。患者在接受医疗服务的过程中，不仅要求医务人员具有良好的医疗技术，而且期望有一个亲切、尊重、友好、自然和谅解的氛围，有一个和谐的人际关系环境。因此，患者在接受医疗服务中，期望医务人员给予特别的关心和爱护是很自然的要求。所以，在医疗服务中，医务人员在为患者提供医疗服务时，应做到文明礼貌，为患者提供优质的医疗服务，提高患者的满意度；第三节
医疗质量的构成要素
医疗活动是一项复杂的技术性活动。由于医疗活动的环节很多，所以影响医疗质量的因素也很多；医务人员应当弄清医疗质量的构成要素，这样才能在医疗活动中，对影响医疗活动的相关要素进行控制，从而有效地提高医疗质量。一、运用医疗技术的先进性
医疗活动是运用先进的医学科学为患者提供医疗服务的一项技术性活动，医学科学的先进性，必然会影响到医疗活动的质量。当今社会科学发展很快，可以说是日新月异。先进的科学技术运用在医学领域，使医学技术的先进性大大提高。医学技术的先进性，也必然会影响医疗质量。一些新的医疗技术，应用在医疗活动中，大大提高了医疗质量。比如，腔镜技术的运用，大大减轻了常规手术对于人体的损伤，减轻了患者的痛苦，缩短了治疗时间，从而提高了医疗质量。所以，医疗技术的先进性与医疗质量是密切相关的。二、提供医疗服务的工作人员的素质
先进的医疗技术是通过医务人员来实施的，医院对患者的诊治活动，就是医务人员根据患者的病情，选择和运用医疗技术为患者服务的过程。所以，医务人员的业务素质，必然会影响到医疗技术的运用及其效果。医学是一门复杂的科学，需要医务人员全面掌握医学的理论、知识和技能，才能为患者提供高质量的医疗服务。由于人体的差异性和治疗手段的局限性，医疗质量的高低还与医务人员的临床经验有关。为什么医科学生的学制比一般学科的学制要长，就是这个道理。在美国。培养一名执业医师，一般要用10至15年的时间。所以，医务人员技术素质的高低，必然会影响到医疗质量的好坏。同时，医疗
服务是十项特殊的服务性工作。在医疗活动中，医务人员不仅要有精湛的医疗技术，而且还要求有良好的职业道德。由于医疗活动是直接服务于人的工作，医务人员还应该具备与人打交道的能力，要学会处理好人际关系，特别是医患关系，学会和患者沟通，掌握一定的沟通技巧等。
三、医疗设备的先进性和可供程度
随着科学技术的发展，先进的医疗设备不断出现，现在的医师已告别了过去靠一个脉枕、一个听诊器诊治疾病的时代。在现代医学发展中，先进的医疗设备不断出现，给医疗技术的提高提供了有力的物质设备条件；先进的科学技术出来以后，大都首先用在军事方面，接着就用在医学方面。例如CT的出现，大大提高了人体占位性病变的诊断率，可以说具有划时代的意义。医疗设备的先进与否，直接影响到医疗质量的高低。先进的医疗设备固然很好，但是有些价格昂贵的设备不是每个医疗机构都能拥有的。在一些基层医疗机构，缺乏设备；已有的设备也简陋落后了，医疗设备可供程度较低，这些都会影响到医疗质量的提高。
四、医疗服务使用韵药品和器械的质量
药品和医疗器械，是医疗技术发挥作用不：可缺少的物品。药品和医疗器械的技术含量的高低和质量好坏，与医疗质量的高低密切相关。所以，尽管有好的医疗技术，但如果没有好的药品和医疗器械，再好的医疗技术也不能充分发挥作用。由于我国市场经济发展的时间不长，市场规范还没有完全建立，在医药市场上，药品和医疗器械还存在不少的质量问题，还有假药劣药充斥市场。一些医疗器械的质量低下，也可能造成质量问题；特别是有些植入性的医疗器械，如人工关节、心脏起搏器的质量问题，严重影响到医疗质量，甚至引发了医疗纠纷。由于医学的高技术性、医疗活动的多环节性和风险性，我们必须对医疗活动加强管理，才能保证医疗活动有效、安全的进行。由于医学的高技术性，需要医务人员不断地提高医疗技术。医务人员提高医疗技术，是通过不断学习来实现的。所以要加强对医务人员的继续教育，不断进行培训。由于医疗活动的风险性，其结果关系到人的健康和生命安全，所以需要一整套医疗制度和医疗操作规范来维系正常的医疗活动。如果不加强管理，我们的医疗制度和操作规范就不可能很好地执行。医疗活动涉及面广，一项医疗活动可能会涉及多个科室和多个医务人员，这就需要进行协调，步调一致才能有效完成医疗活动；如果不加强管理，科室各自为政，推诿扯皮，我们要提高医疗质量可能就是一句空话。所以，加强对医疗活动的管理，是提高医疗质量不可缺少的方面。
第四章医疗质量管理和基础工作第一节
医疗质量管理的发展和内容一、医疗质量管理的发展
医疗质量管理的理论和方法首先来自工业和其他服务业质量管理的理论和方法，并随着后者的发展而发展。(一)质量管理的发展阶段
质量管理的产生和发展过程走过了漫长的道路，人类历史上自有商品生产以来，就采用了以商品的成品检验为主的质量管理方法。随着社会生产力的发展，科学技术和社会文明的进步，质量的含义也不断丰富和扩展，从开始的实物产品质量发展为产品或服务满足规定和潜在需要的特征的要求。按照质量管理所依据的手段和方式，我们可以将质量管理发展历史大致划分为以下四个阶段。
1．传统质量管理阶段。这个阶段从开始出现质量管理一直到18世纪资本主义大生产逐步取代分散经营的家庭手工业作坊为止。这段时期受小生产经营方式或手工业作坊式生产经营方式的影响，产品质量主要依靠工人的实际操作经验来保证，产品质量是靠手摸、靠眼看
等感官来估计。工人既是操作者又是质量检验者和质量管理者，经验就是标准?。因此，这个阶段又称为操作者质量管理阶段。2．质量检验管理阶段；工业革命以后，机器工业生产
取代了手工作坊式生产，劳动者集中到一个工厂内共同进行批量生产，于是产生了企业管理和质量检验管理，也就是说，要通过严格检验来控制和保证出厂或转入下道工序的产品质量。
3.统计质量管理阶段。1924年，来自贝尔实验室的美国统计专家休哈特制订了可用于监控生产的统计控制表。第二次世界大战以后，统计质量控制方法得到广泛的应用。我国在工业产品质量检验管理中，直到80年代初才逐步跨人质量管理的第三个阶段统计质量管理阶段。
4．现代质量管理阶段。20世纪60年代，社会生产力迅速发展，科学技术日新月异，质量管理方面也出现了很多新情况。人们对产品质量的要求不仅仅注重于产品的使用性能，还增加了耐用性、美观性、可靠性、安全性、可信性；经济性等要求。因为，人们已注意到仅仅依赖质量检验和运用统计方法是很难保证产品质量的。同时，把质量职能完全交给专门的质量控制工程师，显然也是不妥的。因此，许多企业开始了全面质量管理的实践。(二)医疗质量管理的发展
从世界范围看，医疗质量管理大大滞后于工业和其他服务业的质量管理。较早进行医疗质量管理的是美国。美国的医疗质量管理第一阶段是18世纪工业革命后到20世纪40年代，这一时期为美国医疗质量管理的萌芽期。这时期的医疗质量管理，除了民间自发性的举办医院评鉴活动外；政府也配合做一些医院的质量管理工作。美国的医疗质量管理第二阶段是20世纪50年代到70年代，这时期：的医疗质量管理由质量评估转移到质量保证方面，进入更主动、更积极地提升医疗质量管理的阶段。美国的医疗质量管理第三阶段是20世纪80年代至今；这时期的医疗质量管理将成本与质量等量齐观，医疗管理开始由质量保证转移到质量改善，并开始将全面质量管理等新方法运用于医院质量管理中，特别是实施临床路径管理方法后，明显地降低了医疗成本；提高了医疗质量。
我国开展系统的医疗质量管理起步更晚。卫生部1982年颁发的《医院工作制度》中还投有专门的质量管理制度，医疗质量管理的有关规定散见于其他制度之中。1992年启动的医院评审工作，把医疗质量纳入了评审内容。
1992年3月卫生部发布的《医院工作制度的补充规定(试行)》，专门制定了质量管理制度。要求医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作之中。同时，规定医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员；负?责质量管理工作。医院院、科二级质量管理组织须根据上级有关规定和自身工作的实际情况，制订切实可行的质量管理方案。质量管理方案的内容，包括建立质量管理，目标和指标，制订质量管理计划和措施，进行效果评价和信息反馈等。医脘质量管理制度还要求医院加强对医院全体人员进行质量管理教育，并组织医务人员参加质量管理活动等。同时，还要求质量管理工作应有文字记录，由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报，质量检查的结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审工作之中。
201*年4月，卫生部、国家中医药管理局发出了关于开展，以患者为中心，以提高医疗质量为主题’的医院管理年活动的通知，决定在全国公立医院中开展医院管理年活动，并制订了‘以患者为中心，以：提高医疗质量为主题’的医院管理年活动方案，相继颁发了以加强医疗质量管理和持续改进为主的《医院管理评价指南(试行)》和《中医医院管理评价指南(试行)》，使我国医院的医疗质量管理活动进入到了一个新的阶段。有些医院在：医院的质量管理中，引入了全面质量
管理、ISO9000国际质量管理标准、临床路径、循证医学、六西格玛管理等方法，大大提高了医院的医疗质量管理水平。二、医疗质量管理的内容
医疗质量管理是确定医院的医疗质量方针、医疗质量目标和职责，并在医疗质量管理体系中进行医疗质量策划、开展医疗质量控制、建立医疗质量保证体系和进行医疗质量改进的活动。由于医疗质量关系到患者：的健康和生命安全，因此，医疗质量管理就是患者健康和就医安全的保证，是医院管理的永恒主题。
医院医疗质量管理的主要目的是建立医院的质量管理体系，包括以下内容。
(一)制定医疗质量方针和压疗质量目标
医疗质量方针是由医院的最高管理者正式发布的医院总的医疗质量目标和方向。医疗质量目标是医院在医疗质量方面所追求的目的。医疗质量目标是根据医疗质量方针提供的框架建立的，也就是说，医疗质量目标建立在医疗质量方针的基础上。医。院的医疗质量方针和医疗质量目标，是指导医院开展医疗质量管理的纲领性文件，发挥导向和激励作用。
(二)进行医疗质量策划
医疗质量策划就是谋划与医院医疗质量有关的活动，也就是如何进行医疗质量控制、建立医疗质量保证体系和进行医疗质量改进等。在医疗质量管理中，’只有通过医疗质量策划，医疗质量管理才可能有明确的目标，才可能在医疗质量控制、医疗质量保证和医疗质量改进方面有切实的措施和方法。这样，医疗质量管理才有可能有序的进行。(三)开展医疗质量控制
在医疗活动中，医院人员并不都是按照医疗质量目标在行动，行动中会出现偏差。医疗质量控制就是根据所得的信息，使医务人员的质量偏差保持在允许的范围内。医疗质量控制分为医疗基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制和跟踪医疗质量控制几种控制方法。
和期望的基础上，采取有效措施使其实现，并把它转化为质量要求，从而满足患者的要求并争取超越患者的期望。医务人员以患者为中心，就是要主动为患者服务。主动服务就是医务人员自身的主观能动作用，即人们所说的自觉行动。为患者服务要像做自己的事一样，对患者的各项要求和可能出现的问题要想得早，想得全，想得急，真正做到想患者所想，帮患者所需，急患者所急。这就要求医务人员要强化职业使命意识，以主人翁的态度和高度的责任感对待自己所从事的工作，主动为患者服务。医务人员以患者为中心，还要周到地为患者服务。周到服务就是把工作做得细致人微，面面俱到。在医疗服务中，医务人员必须具有丰富的经验，广博的知识，熟练的业务技能，细致周到地做好每一件普普通通的工作，才能使患者感到满意。贯彻以患者为中心的思想，会给医院带来极大的好处。由于医院能始终满足患者要求，故可以提高患者对本医院的忠诚度，让接受本医院医疗服务的患者需要，医疗服务时，不为其他医院的宣传所吸引，坚持到自己熟悉的医院接受服务。并能劝说自己的亲朋好友和周围人群在需要医院医疗服务时，到本医院就诊。当本医院的医疗服务有缺点时，患者能够谅解，并提出改进意见。这样，医院可以保持批基本的患者，并通过这些患者的辐射作用吸引薪的患者前来就诊；使医．院医疗服务长期处于兴旺状态，促进医院发展。二、领导高度重视
医院质量管理涉及面广、内容庞杂，必须领导重视、齐抓共管才能实现医院质量方针和医院质量目标。医院领导是医院的决策者，对医院质量管理体系的建立、运行和完善起决定性的作用。第四章医疗质量管理和基础工作
在医院质量管理中，医院领导应根据患者、医务人员、当地社区乃至整个社会的需求，做好医院发展规划，为医院勾画出一个清晰的远景。医院领导应为医院的各个科室、各有关人员设定富有挑战性的目标，创造并坚持一种共同的价值观，形成独特的医院精神和医院文化。医院领导应为医务人员提供工作所需要的资源，激发、鼓励医务人员努力工作，协调医院各方面的关系，组织各方面的力量开展医疗质量管理工作。三、全体员工积极参与
医院的医疗质量管理，有赖于全体员工的参与。医务人员是提高医疗质量工作的具体执行者，是医院质量目标实现的主要力量。医院的其他员工，也是医疗质量管理的参与者。只有全体员工的充分参与，患者才能享受到优质的医疗服务。因此，员工要行动起来，积极参与质量管理，努力工作，促进医院的质量方针和医院的质量目标的实现。为了提高医疗质量，医务人员要加强医疗质量和职业技能的学习，了解自己工作的重要性，以及在医院中的作用。
在本职工作中，医务人员要积极主动，履行承担和解决问题的责任。把医院的总目标和自己的工作目标结合起来，为实现医院的总目标而努力。医务人员要强化工作责任心，充分认识到自己的工作失误会给压院和患者带来的损失，应主动地、积极地去寻找医疗质量改进的机会，为医疗质量持续改进作出贡献。四、重视医疗服务过程质量控制
医疗服务是广个复杂的过程，任何一个医疗过程或者每一个过程中的任何环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。医院现行的医疗质量管理方法，偏重于终末质量管理，忽视医疗过程的质量控制，因此可以说，医疗过程的质量管理是医院管理的一个薄弱环节。
对医疗服务过程进行质量控制，首先要识别医院质量管理的过程，并确定这些过程的先后顺序和相互作用；其次要确定每个过程的关键活动，明确与关键过程有关人员的职责和义务；第三要确定有效控制过程运行的准则和方法，采用适当的技术，对过程实施监测；第四要
对过程的监测结果进行分析，发现改进的机会，并采取措施进行改进，提高过程的有效性和效率；第五要评价过程结果可能产生的风险、后果及对患者和其他相关方的影响。
医院实施过程方法后，明确质量管理体系的医疗服务过程，可以提高质量管理体系的有效性，使质量管理体系持续改进。由于对医疗服务的全过程进行了管理，使医疗服务的各个过程和各个环节得到有效的控制，医疗服务在有序的状态下运行，从而防止了医疗缺陷的发生。特别是通过对关键过程的控制，使医疗质量得到保证。同时，由于对人力资源管理过程进行了控制，故可以提高医务人员的整体素质，从而增强了医院团队服务能力，使人力资源管理更符合医院质量管理的需要。
五、进行系统的质量管理
医院在质量管理中采用系统方法，就是要把质量管理体系作为一个大系统，对医院质量管理体系的各个过程加以识别、理解和管理，以实现医院的质量方针和医院的质量目标。为达成这一目标，首先，要在医院建立一个以过程管理和方法管理为主体的质量管理体系，这个质量管理体系是医院质量管理的保证；其次，要明确质量管理过程的顺序和相互作用，使这些过程相互协调；第三，要控制并协调质量管理体系的各过程的运行，特别关注体系内某些关键或特定的过程，并规定其运作的方法和程序；第四，通过对质量管理体系的测量和评审，采取措施以持续改进体系，提高医院的医疗质量和业绩。医院建立和实施质量管理体系有以下八个步骤：一是确定患者和相关方面钓需求和期望，这是实施质量管理的基础；二是建立医院的质量目标，为质量管理指明前进的方向；三是确定实现质量目标必须的过程和职责，以明确任务、落实责任；四是提供实现质量目标必需的资源，为质量管理体系的运行提供保证；五是规定测量每个过程的有效：陛和效率的方法，为准确衡量质量管理体系的效果提供工具；六是应用这些方法确定每个过程的有效性和效率，评价质量管理体系的有效性和过程、方法的效果；七是确定防止不合格医疗服务的发生并消除产生原因的措施，为持续改进指明方向；八是建立和应用持续改进质量管理体系的过程，提高医疗服务质量和医院的整体业绩。医院根据质量管理的系统方法建立质量管理体系，使医院与质量管理有关的过程彼此之间协调一致，确保了医院质量管理得到有序的开展，由此进入惯性运行的状态。由于建立了质量管理体系，医疗服务的过程始终处于受控状态，医院的医疗质量有了较好的保证，让患者能得到优质医疗服务，增强了患者和社会对医院的医疗服务有效性和效率的信任，从而将大大提高医院的信誉。六、持续改进医疗质量
医院质量管理的持续改进是医院的一个永恒的目标，医院应不断改进医疗服务的质量，提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者日益增长的医疗质量需求。但是，在医院的实际质量管理中，质量管理的检查和改进体系往往还不健全，医疗服务质量缺陷的改进措施缺乏，从而使一些医疗质量问题成为老生常谈的问题。只有持续不断地改进，医院医疗质量才会不断提高。因此，医务人员要积极参与医院的医疗质量持续改进的活动，学习和掌握持续改进的方法，使医疗服务的提供、医疗过程和医疗质量管理体系的持续改进成为每个医务人员的；目标，成为医务人员的自觉行动。这样，由于不断改进医疗质量，不断满足患者的要求，才能提高患者对医疗质量的满意程度。
第三节疗质量管理的基础工作
医疗质量管理的基础工作为医疗质量管理建立基本的秩序和准则，提供资源和基本的技术手段，并保持医疗质量信息的流转，保证医疗质量管理活动的持续和深入。
医院医疗质量管理的基础工作，包括医疗质量责任制、医疗质量
检查、标准化工作、医疗质量管理小组活动、医疗质量信息工作等。一、医疗质量责任制
医疗质量责任制是规定医院各级管理组织和每个岗位的医务人员在医疗质量管理工作中的职责和权限，并与考核奖惩相结合的一种医疗质量管理制度和管理手段。
医疗质量责任制是为了获得最佳的医疗质量管理效果，根据医疗质量目标而建立的纵向衔接、横向协调的医疗质量责任体系。同时，医疗质量责任制也是把同医疗质量有关的各项工作和医务人员的责任结合起来，从而形成一个严密的医疗质量管理工作系统，是医疗质量管理的重要基础工作。
医疗质量责任制的核心在于明确职责、落实责任，使医务人员更好地参与医疗质量管理工作，确保医疗质量。
医疗质量责任制的内容包括：医务人员的具体职责和权限；与其他岗位的工作衔接；履行职责程度和效果的考核和评价方法等。一般来讲，医疗质量责任制规定的内容应该形成文件，作为医务人员履行各自职责的依据。
医疗质量责任制强调责、权、利的统一，它以医疗质量责任制为核心，体现了每个医务人员所承担的责任、完成的任务以及做出成成绩，并与医务人员的考核挂钩，能起到鼓励和约束的作用。建立医疗质量责任制，需要将每一个医疗环节的质量管理落实到人。作为医务人员，在执业活动中应该明确自己的质量责任，并及时了解所在科室的医疗质量目标及责任人。树立医疗质量管理的参与意识，履行自己的职责，从而自觉地抓好医疗质量，为患者提供优质的医疗服务，为实现医院的总体医疗质量目标作出贡献。二、医疗质量标准化工作
医疗质量的标准化工作是以提高医疗质量为重点，把医疗活动涉及的主要相关因素制定成标准并贯彻的一种有目的的活动。标准化工作是医院质量管理中的一项综合性工作，它为医院的医疗活动和管理活动建立良好的秩序，使医院各级各类人员的医疗活动有序进行，让各个医疗环节的活动协调一致。由于医院的各种医疗技术活动有共同的准则，使复杂的管理系统化、规范化，保证医院的医疗服务系统能够高效、准确、连续不断地运行。例如，临床路径的制订，就是医务人员在为患者诊疗疾病过程中的标准，医务人员按照临床路径实施医疗行为，可以避免医疗行为的随意性，从而强化医疗行为的有序性，提高医疗质量。过去，我国医疗活动的标准化工作有些滞后，医疗活动的标准和规范不完善。但是，最近几年来，我国医疗活动的标准化工作取得了进展。卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会组织其专业委员会、中华口腔医学会和中华护理学会专家编写了《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》，以及中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会共同制定的《抗菌药物临床应用指导原则》等，都是规范医疗行为的标准，医务人员必须自觉遵守，坚决执行。三、医疗质量管理教育
人是生产力诸要素中最重要的要素，一个医院的医疗质量好坏，归根到底决定于医务人员的技术水平和服务水平，决定于各科室的管理水平。因此，医院要开展医疗质量管理，必须从提高医务人员的素质人手，持续开展医疗质量教育，为提高医疗质量水平提供合格的人力资源保证。
医疗质量教育工作大致包括两个方面的内容：。一方面是医疗质量意识的教育和医疗质量管理基本知识的教育；另一方面是专业技术教育与培训。这两方面都是保证和提高医疗质量必不可少的基础工作。根据接受教育的对象不同，医疗质量教育的内容也各有不同的侧重点。一般来说，进行质量意识教育是对各级各类医务人员长期性的、经常性的教育内容。医疗质量管理的基本理论和方法的教育，是提高
医务人员质量管理水平的重要内容。对于那些负管理和指导责任的高年资人员，应侧重于医疗质量管理的理论和方法的教育。对于第一线的医务人员，主要是加强技术教育和操作技能的训练，以及一些基本的医疗质量管理知识、方法的教育。通过质量教育，应使每个医务人员都能熟悉本岗位该做什么；怎样做；工作要求达到的结果是什么；个人工作的好坏对结果产生的影响；在本岗位的工作或操作中会发生什么问题；如果发生问题，会导致什么结果；应采取什么措施预防或防止问题的再次发生等。四、医疗质量检查
医疗质量检查是对医疗、护理过程和医疗服务效果的一种或多种特性进行检查和测量，并将这些特性与规定的要求进行比较的活动。医疗质量检查，包括医疗基础质量检查、医疗过程质量检查和医疗终末质量检查等。根据医疗质量检查的时间，还可分为定期检查和不定期检查。按检查的方法，可分为全部检查和抽样检查等。
医院医疗质量管理应该将检查工作重点放在医疗护理过程中的预防检查方面，即过程质量检查上。因为医疗活动的结果，直接影响到患者的健康和生命安全。如果医疗活动稍有疏忽，就会给患者带来健康甚或生命的损害。所以医疗质量管理的重点是过程质量。把好医疗过程质量关，就能有效地预防医疗缺陷的发生，消除医疗不安全因素。为了保证医疗质量，防止医疗缺陷的发生，加强医疗质量检查是必不可少的。因为强调预防为主、不断改进的思想，不仅不排斥医疗质量检查，而且还会促进其更加完善、更加科学地开展医疗质量检查。医疗质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院内行之有效的医疗质量检查制度必须坚持，并且要使之进一步科学化和规范化。五、医疗质量管理小组活动
医疗质量管理小组，是指在医院医疗岗位上从事各种工作的医务人员，围绕医院的质量方针和医院的医疗质量目标，结合工作中的实际问题，以改进医疗过程、提高医疗质量、降低质量成本为目的，运用医疗质量管理的理论和方法组织起来开展促进医疗质量管理活动的小组。
通过医疗质量管理小组的活动，可以把个人的智慧、技术和经验变成集体的智慧、技术和经验。其作用有三点：一是提高医疗质量，降低消耗，提高服务效益；二是提高医务人员素质，激发医务人员的积极性；三是建立医院质量管理文化，让医务人员自觉开展质量管理，更好地为患者服务，提高医疗质量。医疗质量管理小组有四种类型：
1．以医院专业小组的医务人员和其他工作人员组成，以提高医疗质量、改进医疗服务过程为主要任务的医疗质量管理小组。2．由医院职能部门和临床医务人员组成的三结合医疗质量管理小组，主要解决有一定难度的医疗质量问题和全局性的医疗质量问题。
3．以骨干人员为主组成，以提高日常工作中的医疗质量，改善与解决医疗质量管理中的问题，提高医疗质量管理水平为目的的管理型医疗质量管理小组。
4．以提高医疗质量，推动服务工作标准化、程序化和科学化为目的的服务型医疗质量管理小组，旨在提高文明服务水平。六、医疗质量管理信息工作
医疗质量管理信息包括医疗质量活动中的各种数据、报表、相关资料和文件等，它是进行医疗质量决策、医疗质量监督与控制、制订医疗质量计划和措施的重要依据。(一)医疗质量信息的分类医疗质量信息可分为：
1．医疗质量信息。它包括国家、部委、医院的技术标准以及国外引进技术标准、国内同行业医疗质量标准等。
2．过程管理信息。它包括上级和本医院有关医疗质量管理的各种文件，本医院的各种规章制度、管理标准等。
3．医疗技术信息。它包括国际国内技术发展信息，同行业医疗新技术开展信息等。
4．医疗质量管理信息。它包括医疗质量体系资料，医疗质量教育计划、规划及实施资料，开展医疗质量管理情况的资料等。(二)医疗质量信息工作的作用
医疗质量信息工作在医疗质量管理活动中可以起到以下几方面的作用：
1.为医院领导在医疗质量方面的决策提供依据。各种决策必须建立在掌握实际情况的基础上。决策过程实际上是收集信息、判断、分析的过程。只有做好医疗质量信息工作，充分了解医院内、外部的情况，医院领导才可能做出正确有效的决策。
2．为控制医疗质量管理过程提供依据。医务人员在执行医院质量方针和医院质量目标、医疗质量计划的过程中，由于一些内外干扰因素的影响，总会出现种种偏差。因此，必须通过一定的途径来收集反映各方面活动状态的医疗质量信息，掌握当前状态与计划要求之间的差距，然后通过医疗质量信息反馈，调节和控制医务人员的质量管理活动，使各项医疗质量管理工作按照预定的要求进行。第四章医疗质量管理和基础工作
3．为监督和考核各项医疗质量活动提供依据。医院的医疗质量管理的专门人员通过对医疗质量信息的掌握来监督医疗质量管理过程中的各种活动。落实医疗质量责任制，必须考核各小组、各岗位医务人员的绩效。考核要认真，必须参考反映医疗质量信息的各种数据、报表和原始记录等，才能正确反映医务人员的工作和质量状况。第四节医务人员的质量管理责任
医务人员是为患者提供医疗服务的第一线人员，是医疗质量的直接责任人。我国的有关法律、法规规定了医务人员在执业活动中应当履行的义务和责任，这些义务和责任，是医务人员保证医疗质量的基本要求。
医务人员在执业活动中应当履行的义务和责任，包括遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私权；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等方面的内容。一、遵守法律、法规和技术规范
卫生法律、法规和规章以及医疗技术规范，是医务人员从事医疗活动的行动指南。在医疗活动中，医务人员必须遵守有关的卫生行政法律、法规和规章，遵守有关的卫生标准和有关的医疗卫生技术操作规范。医务人员模范地遵守法律，同时严格遵守技术操作规范，对于依法从事执业活动，保证患者得到及时的诊断和治疗，提高医疗质量，保障患者安全，具有重要的意义。二、遵守职业道德
医务人员的职责是救死扶伤，为患者解除病痛，使患者尽快恢复健康。医务人员这个特殊的职业，要求其必须具备特殊的职业道德，才能更好地为患者服务，履行自己应尽的职责。在医疗活动中，医务人员要履行救死扶伤的人道主义精神，时刻为患者着想，千方百计地为患者解除病痛。医务人员要尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。医务人员在开展医疗服务耐，要做到文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者，为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。医务人员要正确处理同行、同事间的关系，互学互尊，团结协作，廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。同时，医务人员在医疗活动中，还应严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益
求精，为患者提供优质的医疗服务。三、提高专业技术水平
医学是一门复杂的科学，同时又是一门不断发展的实践性极强的科学。医务人员在执业活动中，要提高医疗质量水平，不仅要有良好的服务态度，还要具备扎实的专业知识和熟练的专业技能。所以，医务人员应该把努力钻研业务，提高专业技术水平作为执业的一个基本条件。在医疗服务中，
人们对医务人员的医术水平要求很高，也只有水平高的医务人员才能受到患者的信任和尊敬。同时，由于科学技术在不断地发展，医学专业技术在不断更新，不断有旧的技术被淘汰，又不断有新的技术来替代。如果医务人员的知识得不到更新，技术水平不能提高，医务人员就不能更好地利用现代先进的医疗技术，患者就不可能得到高质量的医疗服务。
四、关心和尊重患者
医务人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务以及保护患者隐私权的义务。医务人员应当发扬人道主义精神，而人道主义精神的精髓是关心人、爱护人、尊重人。医务人员被誉为白衣天使，就是社会对医务人员救死扶伤、治病救人崇高职业的赞扬。因此，医务人员发扬人道主义精神，就是要关心、爱护和尊重患者。不但要医治患者身体上的病痛，而且还要慰藉和感动患者的心灵。
在医疗活动中，医务人员应当尊重患者对其病情、诊断、治疗的知情权利。实施手术、进行特殊检查和特殊治疗时，应当向患者作必要的解释，并征得患者同意后方可进行。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，也应当将有关情况通知患者亲属。
由于医疗活动的特点，患者会主动或被动地向医师介绍自己的病史、症状、体征、家族史以及个人的习惯、嗜好等隐私和秘密，这些个人的隐私和秘密应当受到保护。医务人员因泄露患者的隐私而造成严重后果的，应当承担法律责任。五、提高患者自我保健能力
许多患者的患病，是由于缺乏卫生保健知识，采取不恰当的生活方式造成的。医务人员在执业活动中，不但要作出诊断、对症治疗，解除患者病痛，而且还要向患者宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。医务人员从科学的角度向患者宣传卫生知识，进行健康教育，既是医务人员关心爱护患者的表现，也是医务人员应尽的职责。随着医学模式的转变，人类对危害自身健康因素的认识逐渐加深，如生活环境问题、公共卫生问题，以及吸烟、酗酒等不良习惯对人体健康的影响问题，已经引起了社会的广泛关注。通过普及医学卫生知识，教育和引导群众养成良好的卫生习惯，倡导文明健康的生活方式，是提高群众自我保健能力的重要途径。作为为人民健康服务的医务人员，在开展医疗业务的同时，做好对患者的健康教育工作，也是医务人员义不容辞的义务和责任。第五章医疗质量管理方法
随着质量管理科学的发展，人们在质量管理的实践中创造了许多质量管理的方法，这些方法，促进了医疗质量管理的发展，有效地提高了医疗质量，对保障患者的就医安全，起着积极的作用。本章着重介绍几种医疗质量管理的方法，供医务人员在开展医疗质量管理时参考。第一节
医院全面医疗质量管理
全面质量管理(简称TQM)是从企业质量管理发展起来的质量管理方法，是质量管理发展的新阶段。全面质量管理起源于美国，后来其他一些工业发达国家开始推行，并且在实践中不断发展。日本从20世纪60年代以来推行全面质量管理，取得了丰硕的成果，并引起世界各国的注意。我国从1978年起开始推行全面质量管理，取得了明显舶
成效，有力推动了企业质量管理的开展，提高了产品和服务的质量,同时，在实施全面质量管理的过程中，对全面质量管理的理论研究也逐渐深入，并指导全面质量管理的发展。
在20世纪90年代，国内外少数医院开始引进全面质量管理思想和方法，但国内的医院没有系统的实施全面医疗质量管理，而仅仅是开始注视全面医疗质量管理。有的医院在医疗质量管理中，引入了一些全面质量管理的思想和方法。同期，我国台湾地区一些医院开始比较系统推行全面医疗质量管理理，如台湾彰化医院推行全面医疗品质管理，建立医疗品质管理圈，收到很好效果。台湾医院管理专家还著有《全面医疗品质管理》一书，它是我国医院系统研究全面医疗质量管理的含义.
医院全面医疗质量管理是医院以患者为中心，以医疗质量为核心，以全员参与为基础的一种医疗质量管理方法。具体来讲，医院全面医疗质量管理就是全体医务人员及有关部门积极参与，把医疗技术、医院管理、医疗信息和质量教；结合起来，建立起患者需求调查、医疗服务提供、患者康复和健康指导等医疗质量形成全过程的医疗质量管理体系，有效地利用人力、物力、财力、信息等资源，以最经济的手段提供优质医疗服务的过程。
医院全面医疗质量管理的基本内容是提高医院全体人员的素质，特别是提高医务人员的素质。全面医疗质量管理要求不断增强医院全体人员的质量意识，调动全体人员的工作积极性，人人做好本职工作，通过抓好全体人员的工作质量来保证和提高医院的整体医疗质量。与传统的医疗质量管理相比较，医院全面医疗质量管理的特点是把过去的以终末质量管理为主转变为以预防为主，即从管理结果转变为管理过程。从过去的就事论事、分散管理，转变为以系统的观点为指导进行全面的综合管理。突出以患者为中心，以医疗质量为核心的特点，围绕医疗质量来开展医院的各项质量管理工作。医疗质量管理也由单纯符合技术标准转变为满足患者的需要，以单纯的专业人员管理转变为全体人员参加的质量管理。同时，全面质量管理强调不断改进过程质量，通过改进过程质量达到提高医院整体医疗质量的目的。二、医院全面医疗质量管理的内容。
医院全面医疗质量管理的基本内容，包括以下四个方面，通常概括为三全一多样。(一)全员的医疗质量管理
医疗质量是医院各方面、各环节全部工作的综合反映，医疗活动中的任何一个环节，任何一个医务人员的工作质量，都会不同程度地影响医院的医疗质量。因此，医院的医疗质量管理工作人人有责。医院必须把所有医务人员的积极性和创造性都充分调动起来，鼓励他们积极参与医疗质量管理。这样，医务人员个个关心医疗质量，人人做好本职工作，全院共同努力，才能提高医疗质量，保证患者得到优质的医疗服务，从而提高患者的满意度。
实现全员的医疗质量管理，应当做好三个方面的工作。1．抓好全员的医疗质量教育工作。医院要经常强化医务人员的质量意识，牢固树立质量第一的思想，提高医务人员参加医疗质量管理的自觉性。同时，还要不断地提高医务人员的业务素质、管理素质和道德素质，以适应深入开展医院全面医疗质量管理的需要。
2．明确质量管理责任制。医院要制订各方面、各级各类人员的质量责任制，明确各自的质量任务和职权，各司其职，各负其责，密切配合。形成一个高效、协调、严密的医疗质量管理体系，保证医疗质量管理工作的落实。
3．开展多种形式的群众性医疗质量管理活动。医院要充分发挥广大医务人员的聪明才智和进取精神，鼓励医疗质量管理小组开展活动。医务人员在实际工作中不断发现质量问题，不断解决质量问题，从而不断提高医疗质量管理水平。
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