(61 定稿) 患者参与医疗安全的规定
患者参与医疗安全管理的有关规定
1为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重与落实患者的知情同意权、选择权，提升疾病的治疗效果，保证医疗质量和保障患者生命安全，特制定本规定。
2患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视。让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。医护人员并且以患者及家属能够理解的语言进行沟通。3患者参与医疗安全活动过程中的责任：
3.1患者要向医生诚实地说明病情，提供真实详细的检查资料和相关信息。3.2监督医务人员在给自己做治疗（手术）或检查时是否核对了包括姓名、
身份、病情、手术部位、手术方式等信息。
3.3完整回答健康史和填写调查问卷。提供出院后信息，包括出院后居住地址和家庭居住条件等方面的信息。
3.4遵从医嘱并提问，理解各种治疗可能产生的结果和不遵从治疗计划的结果。4临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，与患者及家属一起制定相关的健康教育计划。使患者及家属了解相关疾病的健康信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施。5教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
6主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程，最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者／家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
7医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。。
8对需要手术的患者，主动邀请患者参与手术安全核查，术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。9在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。对接受手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。10医生在给患者诊治时一定要详细、耐心的给病人解释，并认真回答患者及家属的提问，直至诊治过程结束。
11要采取多种形式与渠道，向患者及家属宣传用药安全知识。
12要建立与培训患者安全管理专职、兼职人员队伍，通过加大教育与培训来提高临床医护人员对患者安全认知程度，制定患者安全管理规范，开展定期与不定期的检查督导。认真分析患者安全事件根本原因并提出持续改进措施。
13公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。
扩展阅读：医疗管理制度职责
患者安全目标
患者安全目标(一)“确立查对制度识别患者身份”
1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
2、在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等，对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
患者安全目标(二)“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”
1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
患者安全目标(三)“确立手术安全核查制度防止手术患者、手术部
位及术式发生错误”
1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
2、有手术部位识别标示制度与工作流程。
3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
患者安全目标(四)“执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求”1、按照手卫生规范，正确配有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
患者安全目标(五)“加强特殊药物管理提高用药安全”
1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
患者安全目标(六)“临床“危急值”报告制度”
1、“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
2、有临床“危急值”报告制度与工作流程。
患者安全目标(七)“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生”1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。患者安全目标(八)“防范与减少患者压疮发生”
1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2、实施预防压疮的有效护理措施。
患者安全目标(九)“妥善处理医疗安全（不良）事件”
1、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
2、有激励措施，鼓励不良事件呈报。
3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
患者安全目标(十)“患者参与医疗安全”
1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
医疗安全工作计划
为加强医院制度教育，提高医疗安全意识，巩固医疗安全成果，使广大医务工作者能更好的理解和执行各项医疗质量安全工作制度。特制订今年医疗安全工作计划：一、指导思想：
继续贯彻落实卫生部“病人安全目标”、“医疗质量万里行”，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医
疗安全，保障患者合法权益。
二、安全目标：无医疗事故和重大医疗纠纷发生三、安全管理内容：
1.认真落实卫生部要求的“病人安全目标”(10项内容)。
2.重点加强十四项核心制度的落实，尤其是交接班制度、首诊负责制度、查对制度、查房制度等。
3.贯彻落实各项规章制度，重点是手术安全核查制度、病历书写制度、麻醉科术前、术后访视制度等。
4.严格遵守医疗卫生法律、行政法规,定期组织医务人员进行医疗安全知识、法律、法规的培训、考核。
5.根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》加强合理用血指导，规范急诊用血流程，保证临床用血安全。
6.按照《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》规范日常诊疗行为。7.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括留导尿管所致尿路感染、手术部位感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。8.完善医疗安全防范机制，充分尊重患者知情权，加强医患沟通，加强医务人员之间的沟通，保证医护记录一致。
9.定期开展合理用药、合理检查和围手术期医疗安全等专项检查。四、安全管理措施：
1.年内组织至少两次有关医疗安全知识、核心制度培训，一次有关医患沟通的讲座。
2.科室在日常工作中发现的安全隐患，要有记录、分析、考核、整改措施，院部不重复考核。
3.每周举行安全例会，汇报、总结一周各科室医疗情况，安排下周工作。4.每月末由业务院长牵头，医务科组织医疗安全检查，对安全隐患进行梳理、评价、整改。
5.每季度由医疗安全委员会召开安全分析会，总结、分析安全情况，制定下一步安全管理措施。
6.医务科在每季度末对各科抢救药品、器械，一次性物品、消毒物品进行检查，有记录、有反馈。
7.违反岗位职责和核心制度的，视情节轻重罚款100-200元。由于医疗纠纷或医疗事故，引起医院赔付的，按安全目标责任书规定考核。考核结果与科室、个人的工资、年度考核挂钩。
保护患者就诊隐私管理制度
《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，对患者造成损害的，应当承担侵权责任。为了医务人员在医疗活动过程中保护患者的隐私，结合我院实际情况，特作如下制度，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。患者隐私在就诊过程中只向医师公开的、不愿
让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、及其他患者不愿他人知道的隐情等。
在医疗活动中，医务工作者既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私权的保护者，医务人员必须不断强化法律意识，加强工作责任心，严格执行操作规程，同时做好保护患者隐私工作。
1、保护好患者的隐私部位，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露。2、为患者保守秘密，不在公众场所讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息问题。
3、不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。4、保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。5、非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密，不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。
6、不可外泄其他只向医务人员公开的，而不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域等隐情。
医疗质量与医疗安全管理工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量和安全，保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标努力完成1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤35、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率100%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分以上）11、甲级病案率≥90%无丙级病历12、医疗设备仪器完好率≥90%13、急救仪器药物完好率100%
714、抗菌素使用范围2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：
1月份手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月份对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。
5月份抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围。3、手术风险评估。4、术前准备。
5、临床诊断、实施手术方式。6、明确是否需要分次完成手术等。7、检查病历记录情况。
8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。②疑难、死亡、术前、危重病例讨论记录。
8月份合理用药。包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处等。
9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份①归档病历的评分②讨论病历的书写。11月份手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
医疗质量管理考核体系和管理流程
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量管理考核体系和管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化十四项医疗核心制度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，
提出建议，提交院长办公会义审议。2、医疗护理部职责
（1）医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。
（２）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规强化质量意识。4、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、
会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应a.建议专科就诊b.请
上级医师诊视c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应a.请科主任会诊b.
收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成。
（4）病历书写完整、规范,不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定严格无菌操作防止医院感染病例发生。若有医院感染病例及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情变化应随时查房，每周组织全科查房1次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及其诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展。未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施。危重病人应有①当前的主要问题②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，
必要时向医务处申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。5、医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师
（1）首诊医师负责制a、询问病史详细，体格检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。
（2）第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：
①原接诊医师应a.应提请上级医师会诊b.建议专科就诊c.收住院。②新接诊医师应a收住院b门诊治疗。
（3）第三次就诊，仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院患者拒绝住院应履行签字手续。（二）病房医疗l、24小时内
（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外
会诊。特殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施（1）药物治疗：
①药物选择a制定专科用药规范并严格执行b.加强抗生素的合理使用。
②用药后注意观察疗效。
③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。
⑤注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）手术治疗：
①.术前按诊疗常规做好术前准备按手术分级审批。②.按手术常规操作。③.按诊疗常规做好术后处理。
（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归
（1）治愈出院专科门诊随访。（2）好转专科门诊随访。
（3）未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）死亡24小时内完成死亡记录l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院
1、治愈者由主治医师审批出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任或正、副主任医师，向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。(四)病案归档
凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式，对病危病人须将病危通知单送交医务处，对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部，对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查,按考核表内容逐点考核,一般每个月对每个医疗组考核1-2次,终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相
应分值。具体评分要求如下：
（1）病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
（2）各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70%--79%为轻度缺陷，60%--69%为中度缺陷，四、按照卫生部、新疆维吾尔自治区卫生厅关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向县生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
医疗质量管理制度
一、医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办
事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
1.医院质量管理领导小组制度：
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。
（2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：
（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。
（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。、三、医院（护理、医技）质量管理方案
1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。
2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，
把质量落到实处。
3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。
4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。
5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。
6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。
7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。
8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。
9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。
四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，合并症应依次列出；诊断疾病名称以国
际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时写书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
（2）疗效评判标准
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。
（3）护理质量标准按照新疆维吾尔自治区印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《县级以上医院护理管理规范》和《预防院内感染的规定》的标准评定。
（4）技术操作规程按照国家卫生部，新疆维吾尔自治区卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。
（5）病历书写标准按照新疆维吾尔自治区卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。
（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
2、全院医疗质量主要指标：诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。
2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作
的实际，健全切实可行的质量管理方案。
3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。
7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案
1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。
2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。
3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。
4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。
5.认真评价医疗质量
（1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评
判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。
（2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。
A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。
B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。
C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。
D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。
E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。
病历质量监控管理办法
病历室医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料。在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要，它不仅反映了患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平，同时，保护了医患双方的合法权益。既是社会进步，医疗不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床
医务人员科学的思维方式，提高其专业水平，考核其实际工作能力的有效途径。
一、建立三级病历管理组织
住院病历书写质量采取三级质控。一级质控有病区科主任或各治疗组组长把关，负责运行及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价。二级质控有医疗文书质量评价小组负责，检查一级质控情况。三级质控有医疗质控科参加归档住院病历的检查，负责检查一、二级质控情况。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给与处罚，对一、二级质控不合格者，扣科室或质控人员10元/份。
1、一级质控由各治疗组长或病区科主任把关，成立科级病历管理组织，由科主任全权负责，并指定各专业组质控人员负责本组的病历质量的全程监控。负责运行及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确，杜绝不合格病历上交。科主任是科室住院病历（运行病例、归档病历）监控的第一责任人。质控成绩及病历质量管理做为科主任考核指标之一。
2、二级质控由医疗文书质量评价小组负责，把握全院病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。质控科组建医疗文书质量评价小组，有临床科室中级职称以上的、素质优良的医师担任，主要负责住院病历和门诊病历的检查（另制定质控员管理规定）。
3、三级质控由医务科负责。参加归档住院病历检查。负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，监督专职医学专
家和医疗文书质量评价小组检查结果；要统计、整理、分析每月的检查数据，以各种方式反馈到临床科室，并呈报医院质量管理委员会、分管院长和院长。按照病历质量奖惩办法，对科室作出相应的奖励和处罚。
二、定三级病历考核制度
1、归档住院病历三级考核。科级考核：标准总分为100分；甲级≥90分，乙级＜90分，丙级＜80，各科的质控人员先对每一份住院病历自行仔细检查和评分，必须是≥90的甲级病历；并在评分表签名，才可以归入病案室。病案室工作人员也必须把好入库关。院级考核医疗文书质量评价小组每月及时对上月的归档住院病历进行抽查；依照各科室的出院病历数随机抽查20％结果上报医务科，评分标准同上。在二级质控检查的基础上专职医学专家随机抽查20％结果上报医务科科长。对病例检查专家评定的乙级病历，需交由医务科复合审定。对评价丙级病历，医务科复合后，由医院质量管理委员会最后审定。最后，由医务科确定各科室的奖罚方案。
2、住院运行病历三级考核。各科室根据《病历书写规范》，各级临床医师各司其责，全程监控，严格把好质量关。医疗文书质量评价小组及医务科每月不定期到各临床科室进行运行病历抽查，每月每科室查1-2次，每专业抽查组抽查2份病历。根据检查结果，立即反馈，督促整改，确定处罚。对于运行病历的检查，重点在与病历书写严重缺陷、核心制度的落实情况。根据不同医师、不同科室、不同时期存在的问题，随时调整检查内容。
电子住院病历管理制度
1.电历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，应按照手写病历的管理要求归档保存。
2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。使用电子病历所设的身份识别码及密码，仅限拥有本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别码及密码进入电子病历使用系统。3.建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模板应用模式。使用科室根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模板，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审核后医务科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需要重新审核，审核通过后方能实施。
6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求，电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自改动。7.病历正文，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一定制。8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
10.所有书写内容页内不得空行。11.如有多个诊断，应该分行标号书写。
12.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。
13.医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写。应抢救急危患者，为能及时书写病历的，由关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
14.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人员进入电子病历系统维修改电子病历时必须进行身份鉴定。必须保留原病历版式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可。
15.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病历数据的存储参照医院HIS系统的储存要求实施。
16.病案统计室负责电子病历纸质文书的归档和保管，并符合《医疗机构病历管理规定》的要求。信息科负责本院电子病历以电子数据方式保存和管理工作。电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限，并应加强对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。
17.使用及保管电子病历的各科室和部门应妥善保护患者的电子病历纸质文书及电子病历数据。参与电子病历实施的科室及个人应当维护
自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息.
18.调阅电子病历的当事人必须向医务科提出申请，审核同意后方能在院内网上查阅。
病历管理制度
一、病历借阅制度
（一）本院执业医务人员因医疗、教学、科研需要，可以借阅病历。但借阅病历超过30份或时间超过10天，需医务科或有关院领导签字同意后方可借阅。
(二）本院非医务人员不得借阅病历，特殊情况需经领导批准方可就
地翻阅。
(三)在本院的进修、实习生一般不得到病案室借阅病历，如因学习需
要，应由带教老师到病案室办理借阅手续。
(四)凡因交通事故、医疗纠纷、伤残鉴定，以及一切涉及法律问题和
个人隐私的病历，必须严加保管，一般不得借阅。
(五)患者(或家属)、保险公司及医保工作人员复印病历，需在医务科
办理相关手续，手续不全不得复印。
(六)借阅病历者应爱护病历、妥善保管、注意保密，不得拆散、涂改、
损坏或丢失，不得转借他人，并按期归还。否则，按规定给予处罚。
二、出院病历复印制度
为充分尊重患者的知情权，根据《医疗机构病历管理规定》，医
疗机构可以为申请人复印或者复制门急诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检查报告单、手术记录单、麻醉记录单、病理资料。现将有关病历复印事项规定如下：
（一）、为保护患者的隐私权，来院要求复印病历人员必须具备以下相关手续，经核实，方予办理，并将相关证明材料附在所复印病历资料后，由医院留存：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及
执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（二）、病历资料复印后必须加盖医院专用印章方为有效。（三）、病历资料复印由财务科按规定收费。
（四）、病历复印要求患者出院10天后，病历集中到病案室再予办理。（五）、上述病历复印的有关手续由医务科审批与盖章。由病案统计室负责复印，复印时必须有申请人在场。
病案及信息安全管理制度
1、病案管理中须严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，妥善保管借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。公、检、法、医保、卫生行政单位须持介绍信，经医疗管理部门核准方可复印，其它院外单位一般不予外借。
3、病案室负责集中长期统一管理全院病案，负责病案资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架。应严格遵守各项安全操作规程，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管，并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。凡出院病案应于患者出院后五个工作日内全部回收病案室，在与病房交接病历时，应仔细核对住院号、姓名，并在交接登记
本上签字。对出院患者病案进行整理、装订、录入以及保管工作，把好病案书写质量的初查关，查对病案资料是否缺项，促进病案书写质量的不断提高。
4、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。编码统计组应认真进行病案录入及核对工作，统计人员做好有关统计资料的整理、分析，按月制表并打印台帐。5、认真做好病案保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，严格遵守防火、防潮、防鼠、防霉、防蛀、防盗、防尘、防光、防辐射措施。严禁在病案库内使用明火，严禁在存放有病案的房间内吸烟。保持科内环境清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线应及时报请维修和更换。科室人员下班前，须关闭所有电源，关好门窗后方可离开。6、封存病历，应专人负责保存，统一管理和利用。
医疗技术准入管理制度
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，结合我院的实际情况特制定本制度。
医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，
对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。严格按照国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。
1、新技术、新项目的准入
为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制定医疗新技术、新项目准入制度。
（1）新技术、新项目的概念
所谓新技术、新项目指在国内外开展或成熟的但在本院没有引用的业务技术。（2）管理机构与责任
新技术、新项目的开展实行医院医疗质量管理委员会、医务科及项目申报科室主任三级管理。对所申报开展的新项目，必须明确项目负责人和工作人员。申报科室的科主任为项目责任人，新项目承担人为主要技术责任人；项目责任人要有风险防范意识，在积极宣传新业务新技术特色的同时，要得到患者的认同和配合，确实做好与患者的沟通；确保医疗安全，如出现医疗“意外”或意想不到的并发症，要采取积极补救措施并做好善后工作。
（3）准入资格与审批程序
申报科室就拟开展的新业务新技术项目提交申请报告，包括项目的技术背景、国内外开展情况以及本院开展该项目的相关条件、项目承担人、项目期限、预期效益等书面材料，同时附有该项目全科讨论意见、操作规范、诊疗规范、人员培训、合格证等资料，交医务科正式备案；医务科定期整理汇总有关资料，提交医院伦理委员会审核通过，才能具有准入资格。重大医疗技术项目需上报卫生行政部门审批。（4）质量监督管理
项目责任人应按计划组织实施，定期报告项目进展和效果。医院对新项目开展过程进行监督和效果评估。对不符合要求的应责令限期整改或取消准入资格。2、医师资格准入
（1）住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。（2）脱离临床工作人员的准入：手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，经科室考核通过后，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，再经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。3、有创操作准入
为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，
根据医疗委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。（1）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。（2）有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。
（3）有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在拜城县人民医院的住院医师、主治医师、进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师需完成有关审批手续后方可操作。
（4）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应医师签字。
（5）申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。经医务科批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。
（6）一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。
（7）因未按规划实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。4、手术资格准入
（1）目的：规范和限定各级外科医师对本专科的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。
（2）程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过后实施。
（3）方案：经过拜城县人民医院手术准入专家组认真讨论，规定手术审批权限如下：①一、二级手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；②三、四级手术，由正副主任医师或科主任审批；③毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批；④开展卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。各手术科室按照医院手术分级管理制度开展手术，不得违反，如有违反，医师须承担责任，并经手术准入专家组讨论后必要时给予暂停手术等处分。
新技术、新项目准入管理制度
开展新业务、新技术，是实现科技兴院的必然要求，应大力提倡和支持。但新业务新技术的开展，在医疗技术和治疗效果等方面又存在一定的风险性，事关广大患者的生命安全。为加强对新技术、新项目的严格审批管理，特建立新技术、新项目的准入制度。
一、新技术、新项目的概念
所谓新技术、新项目指在国内外开展或成熟的但在本院没有引用的业务技术。
二、管理机构与责任
新技术、新项目的开展实行医院医疗质量管理委员会、医务科及项目申报科室主任三级管理。对所申报开展的新项目，必须明确项目负责人和工作人员。申报科室的科主任为项目责任人，新项目承担人为主要技术责任人；项目责任人要有风险防范意识，在积极宣传新业务新技术特色的同时，要得到患者的认同和配合，确实做好与患者的沟通；确保医疗安全，如出现医疗“意外”或意想不到的并发症，要采取积极补救措施并做好善后工作。
三、准入资格与审批程序
申报科室就拟开展的新业务新技术项目提交申请报告，包括项目的技术背景、国内外开展情况以及本院开展该项目的相关条件、项目承担人、项目期限、预期效益等书面材料，同时附有该项目全科讨论意见、操作规范、诊疗规范、人员培训、合格证等资料，交医务科正式备案；医务科定期整理汇总有关资料，提交医院伦理委员会审核通过，才能具有准入资格。重大医疗技术项目需上报卫生行政部门审批。
四、质量监督管理
项目责任人应按计划组织实施，定期报告项目进展和效果。医院对新项目开展过程进行监督和效果评估。对不符合要求的应责令限期整改或取消准入资格。
专业技术人员资质认定管理体系
卫生行业是一个特殊的行业，直接关系到人民群众的生命健康和
安全。因此卫生专业人员资质的认定尤为重要。现根据卫生部有关管理办法和医院实际，特作如下规定：
（一）资质认定和执业准入管理
1、新招聘人员资格审核：加强对工作岗位、毕业学历、毕业专业等条件的审查，并经上级主管部门和人事部门审核后录用。
2、卫生类专业学历的毕业生，通过卫生资格考试后，必须取得执业资格，才能从事卫生专业技术工作。严格执行执业资格制度，实行医疗与护理卫生人员从业准入，非卫技人员不得从事卫技工作。
3、各类卫生专业技术人员准入基本条件是：
（1）医生：应持有《医师资格证书》，并依法办理执业注册取得《医师执业证书》后方可上岗；新就业的医学院校毕业生，应具有国家承认的医学卫生类中专以上正规学历；
（2）护士：应持有卫生厅核发的《护士执业证书》；新就业的医学院校毕业生应具有国家承认的护理中专以上正规学历；
（3）助产人员：除应具有相应专业技术职务任职资格外还应持有卫生行政部门规定的其他证书；
（4）超声人员：应持有执业（助理）医师资格证书并经执业注册为“医学影像与放射治疗专业”；
（5）放射人员：应持有执业（助理）医师资格证书并经执业注册为“医学影像与放射治疗专业”，同时持有卫生行政部门核发的《放射人员上岗证》；
（6）检验、药剂人员：需持有相应专业技术职务任职资格证书，
并经卫生行政部门审核备案；
（7）其它岗位卫生专业技术人员，应具有本专业中专以上正规学历，并持有相应专业技术职务任职资格证书；或经过一年以上专业岗位培训，并持有相应专业技术职务任职资格证书。
4、对执业（助理）医师、执业护士执业管理的基本要求是：（1）根据《执业医师法》的规定，医师经注册后方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，执业地点、执业范围发生变更时应及时申请办理变更手续，具体办理按卫生部《医师执业注册暂行办法》要求由医务科进行；
（2）按照《护士管理办法》的规定，取得《护士执业证书》并经执业注册后方可在注册的执业地点从事护理工作，护士注册实行两年一次；护士的执业地点发生变化时应办理变更手续，具体办理程序按有关要求由护理部进行；
（3）医师、护士应按照有关规定参加业务水平、工作成绩、职业道德评定考核，具体考核管理办法按有关要求进行。
5、已实行执业资格制度的专业，要严格执行国家有关规定，未取得执业资格的人员，不能参加相应专业岗位的竞争、聘用。医学院校毕业、拟在见习期报考国家执业资格的人员，只能聘用相应的辅助岗位工作，连续三次考试未取得执业资格的，不再聘用。
（二）专业技术资格考试审核
1、凡符合卫生部、人事部印发《临床医学专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[201*]462号）和《预防医学、全科医学、药学、
护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[201*]164号）中报名条件的人员，均可参加相应级别的考试资格的审核。
2、高级卫技专业技术资格考试
对报名人员的继续教育和医学科研工作、外语、计算机应用能力、论文、课题、学历、年限、下乡等进行严格的审查，经上级主管部门审核后，符合条件，方可报名参加人事部门和主管行政部门确定，全国范围内统一举行的与专业技术职务相关的考试。
3、初中级卫技专业技术资格考试
根据新疆维吾尔自治区卫生专业技术资格考试办公室文件的要求，结合新疆维吾尔自治区人事厅和卫生厅的相关文件，对报名人员的继续教育规范化培训、外语、计算机应用能力、论文、学历、年限等进行严格的审查，并经上级主管部门审后，符合条件的，方可报名参加人事部门和主管行政部门确定，全国范围内统一举行的与专业技术职务相关的考试。
4、初级专业技术职务任职资格初定
根据阿克苏市职称改革领导小组《关于初级专业技术职务任职资格评审、初定若干问题的意见》，对符合条件的，经院务会议同意，上报主管部门审核。
（三）医院每年度根据拜城县人事局相关文件对已取得相应任职资格的人员，结合医院对初、中、高级专业职务资格聘任文件要求及岗位设要求，给予取得相关各类专业技术人员资格的聘任，切实实
行评聘分开。
医疗技术分级管理制度
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定本规定。
一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或
者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。
五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。
七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：
（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设情况；
（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。
（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；
（五）本机构医学伦理审查报告；（六）其他需要说明的问题。
八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
医师资质及技术准入管理规定
一、严格按照《中华人民共和国执业医师法》执行医师注册执业管理。
二、医务科严格审查医师资质，取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。
三、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业，严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。
四、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权《执业医师证书》、《医师资格证书》交人事科留档。
五、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后方能独立执业。
六、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册申请处方权。
七、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。
八、医技人员必须取得相应专业技术资格经科室考核合格后书面报送医务科在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。
围手术期关键环节管理制度
为加强围手术期管理，规范围手术期的各项工作程序，确保手术安全，提高手术疗效，根据卫生部有关诊疗操作规范，制定本制度。
（一）围手术期概念
围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。尽可能地减少和避免并发症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。（二）围手术期管理
1、术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。
（1）凡拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。
（2）在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。
（3）术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实记载。
（4）手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使患者能在较好的状态下进行手术。
（5）医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。
（6）术前由术者或主要助手同患方进行谈话。外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。
（7）对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。
（8）麻醉医师应对每一位需麻醉手术的患者做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、患者状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。
（9）手术室护士在接患者时应在仔细核对患者姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送患者入手术室。
（10）三级以上、危重患者、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。但常规开展的手术可根据科室的技术水平、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前一天完成。
（11）严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。
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