消化科护理病历
1病例介绍
患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、
BP120/80mmHg。予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。经会诊转消化内科治疗。大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。于3月7日大便次数、性状恢复正常。至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。停用氟康唑，应用整肠生。办理出院手续。2护理
2.1仔细询问过敏史
本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；201*年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；201*年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。2.2密切观察病情变化
除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。任何不良反应都应引起高度重视。不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。2.3护理措施
鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作
严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。2.3.2单独配制药液
不与其他患者同台同时间段配药。2.3.3单用注射器
严格执行一人一管一组一针。2.3.4每组药液必须现配现用。
2.3.5用药期间，一定要留陪伴，身边不能离人。
2.3.6做警示牌。在床头、病历、治疗本、治疗卡上均做醒目的阳性标识。2.4心理护理
患者曾经多次体验了过敏反应，对用药非常担心，有后怕感。每次用药总是反复询问是什么药。我们针对此患者的特殊性，与其进行沟通交流，告诉她我们采取了很多防范措施，让其解除紧张情绪，同时告诉她及家属过敏反应一般会出现哪些症状，让其心中有数，主动配合，一有不适，立即通知我们，共同防范于未然。
2.5饮食及出院指导
告诉患者避免过敏，最简单的方法就是远离过敏原。常见的过敏原包括花粉、柳絮、尘螨、牛奶、海鲜、冷热空气、抗生素、精神紧张、压力过重等；指导患者避免食用易致敏和刺激性的食物如：冰冷的、油腻的、辛辣刺激性的食物以及虾、蟹等咸寒食品。多食一些清淡而富含维生素和植物蛋白质的食物，营养要丰富。再配合适当的运动，保持乐观的心情，对过敏体质的改善都是非常有帮助的。医`学教育网搜集整理嘱患者停用氟康唑，应用整肠生。观察大便，不适随诊。3小结
3.1不同药物发生的过敏反应所表现出来的症状不同。3.2任何途径用药都可能导致过敏反应的快速发生。3.3药物要现配现用。
3.4对于过敏体质者，任何药物（包括药物说明书上明确表示不须做皮试的药物）的使用都应严密观察。在使用过程中，护士应进行动态观察。防止药物不良反应的发生，并严格控制滴速。
3.5过敏体质的患者即使皮试阴性，也不能以掉以轻心，仍要严密观察，不宜快速输液，要防范于未然。
3.6一旦出现过敏症状，及时抢救。操作做到敏捷、准确，以缓解病人的紧张情绪，使之积极配合治疗护理、避免造成严重后果。3.7对于门诊输液病人，用药完毕仍须留观30分钟。
扩展阅读：消化科护理病历
护理病历
科室：消化科病房：21床号：1病历号：4516454
一、一般资料
姓名：高林强性别：男年龄：21职业：职员民族：汉籍贯：浙江婚否：未婚宗教信仰：无工作单位：维展电器有限公司永久住址：昌平县沙河工业区公司宿舍可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话：13901225822入院时间：201*.12.27病史采集日期:201*.12.27主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实习护士：刘芳芳
医疗诊断：十二指肠溃疡
二、健康史
（一）入院原因：间断昏厥，黑便两天
现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无咖啡样物式鲜血。无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心，随后出现晕厥，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便约200克。无抽搐、口吐白沫，2-3分钟后意识恢复，但仍觉头晕、出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感觉异常。此后再次呕吐胃内容物2次，排黑色稀便1次，约100毫升，立即至我院急诊就诊，查便潜血性，诊为“消化道出血”，予禁食、抑酸、补液治疗，1天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡A2期”，予镜下注射治疗。现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排黑便，为进一步诊治入院。起病以来，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，体重无明显变化。(二)(二)既往史：5年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一步诊治。3年前，发现血压升高，最高140/90mmHg.未治疗。否认糖尿病、心脏病、高脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏史。
三、体格检查
T37℃P90次/分R16次/分BP140/80mmHg
一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜略苍白、
无水肿、肝掌、蜘蛛痣
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及
头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈
眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧视野无缺损
耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物鼻：鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛
嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双扁桃体不大，伸舌居中无震颤
颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触
及肿大
胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未及
干、湿音。心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。叩诊心界不大，心音有力，律齐，A2《P2，听诊区未闻及病理性浊音，无心包摩擦音
腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻压痛，无肌
紧张反跳痛，未扪及包快，Murphy征性，肠鸣音3次/分
脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲张，溃疡或斑痕
肛门、直肠、外生殖器未查
四、系统回顾
1五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
2呼吸系统：无咳嗽、咳痰;无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气；无发热、
盗汗；否认
结核病史
3循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿；高血压见现
病史；否认
心脏病史4消化系统：详见现病史
5泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、乳糜尿；无
夜尿增多
6血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮下淤血、瘀
斑、紫癜或
出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向
7内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二性改变或性格改变；无
营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛发分布异常8运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障碍；无关节畸形、脊柱畸形或运动障碍
9神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、眩晕或共济失调；无肢
体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪
10免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无肌无力；无粘膜多发溃疡
11个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或毒物接触史；
否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。
12婚育史:未婚未育
13家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾病史。14心理社会评估：（1）、精神状况：精神好，语言流利，能正常沟通，定向力、记忆力、视听嗅味正常
（2）、应激能力：患者平时遇事多能独自处理，比较乐观，一旦遇到困难多与
家人一起解决
（3）、人格类型：独立、乐观、外向、热情
五、辅助检查
201*.12.25血常规WBC:4.2×109/LN64.3%HgB137g/lPLT278
×109/L
201*.12.25便常规：黑色软便OB性
201*.12.25生化：ALT＞4U/LBUN12.2mmol/LGLU11.0mmol/LK4.83mmol/LNA149.9mmol/L201*.12.25ECG示窦性心率，HR97次/分，电轴右偏201*.12.25腹部B超；脂肪肝餐后胆囊未见明显异常
201*.12.26胃镜示十二指肠球溃疡A2期，注射治疗，慢性浅表性胃炎
六、治疗及护理
时治疗及护理停止日期间201*.12.271pmⅡ级护理201*.1.2201*.12.274pm0.9%Ns100ml洛赛克注射液40mg副药201*.1.1ivBid201*.12.271pm10%GS500ml15%kcl10mlivQd201*.12.31201*.12.271pm5%GS500ml15%kcl10ml/ivQd201*.12.30201*.12.271pm5%GS500mlVitC2.0ivQd201*.12.30201*.12.271pm10%GS500mlVitB60.2ivQd201*.12.30201*.12.271pm禁食201*.12.29201*.12.271pm10%GS500mlivQd201*.12.31201*.12.299am流食201*.12.315%GS500ml葡醛酸钠注射液600mg201*.12.309am201*.1.1VitC3.0ivQd201*.12.309am迪先（硫糖铝口服混悬夜）10mlTid201*.1.2201*.12.319am半流食201*.1.2耐信（埃索美拉唑肠溶片）20mg口服201*.12.319am201*.1.2Qd凯西莱片（硫普罗宁肠溶片）0.2g口服201*.12.319am201*.1.2Bid起始日期时间9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am七、护理计划
日期护理诊断护理目标护理措施1、评估病人既往的食欲及摄入量和营养状况；2、禁食期间遵医嘱补液，保证输液速度及机体需要量；3、病人进食后共同制定饮食计划，嘱病人吃高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富、易消化的食物，如巧克力、豆腐、鸡蛋、瘦肉、大枣等；4、进食后嘱病人少量多餐，并细嚼慢咽；5、病情好转后适当增加活动量，如散步、做操等；6、每周测体重1次。1、护士主动接近病人，解除病人的孤独感2、保护病人的自尊心，使病人感受到受人重视受人尊敬，有独立人格。3、使病人感到得到了妥善的治疗、护理，增强对医院的信赖，增强恢复健康的信心。4、调动病人的积极性，了解周围环境，了解对自己的治疗和护理计划。对于特殊检查，事先交待明白，使病人有良好的心理准备。评价201*年12月27日营养失调、低于机体需要住院期间量：与十二指病人体重肠溃疡所致不每周增加能摄入和消化0.5kg吸收食物有关201*年12月31日目标基本实现：病人体重增加1kg201*年12月28日焦虑：与病人担心疾病反复发作或出现并发症有关缓解病人精神紧张，消除病人的焦虑情绪201*年12月30日目标完全实现：病人焦虑情绪解除，心情舒畅
201*年12月28日睡眠型态紊乱：与环境改变有关201*年12月29日知识缺乏：对溃疡病的预防保健知识不了解1、评估病人入睡困难及中断睡眠的原因；2、为病人创造良好的睡眠环境，调节室温，关闭门窗，拉好窗帘，空气干燥时在室内洒水；3、嘱病人减少白天睡眠时间，病人住院适当增加白天活动量；期间保持4、指导病人睡前使用诱导睡每日睡眠眠的方法，如缓慢深呼吸、闭6-8h，醒目数数、听轻音乐、温水泡脚后精神好等；5、合理安排时间，10点按时熄灯；6、夜间护理工作应做到“四轻”，尽量不使用日光灯，用壁灯，减少对病人睡眠的干扰。1、评估病人对溃疡病的预防保健知识的了解程度；2、给病人讲解溃疡病的用药目的及活动性出血时禁食水，出血停止后可进流食，如米汤、藕粉，逐渐再吃半流食，如米粥、面条等，以后吃普食也应以清淡、易消化的面食、软食为主；2日内病3、给病人讲解溃疡病的诱因，人能描述如饮食规律、情绪紧张、吃刺溃疡病人激性食物，如辣椒、酒、浓茶、的预防保咖啡等；健知识4、避免使用对胃有刺激性的药物，如阿司匹林、消炎痛、强的松、利血平等，指导病人按溃疡病的疗程服药，嘱抑酸药饭前服；5、嘱病人天凉时加衣服，夜间睡眠时注意盖好被子，腹部注意保暖。201*年12月31日目标基本实现：病人主诉睡眠得到改善201*年1月1日目标完全实现：病人能基本描述溃疡病人的保健预防知识
八护理记录
201*.12.271：30pm
病人未诉不适，腹部查体无异常。1:00pm通知黄晓彦大夫看病人，遵医嘱给予抑酸、补液、保护胃黏膜治疗。201*.12.3010am
患者无不适，无黑便。查体：神清，BP135/84mmHg.腹软无压痛，宋志强主治医师指示病情稳定，可开始进流食，并逐步减少输液量。201*.1.21pm
病人未诉不适，腹部查体无异常。9am遵陈虞大夫医嘱今日出院。10am
为病人做出院指导。12N送病人出院。
九、出院指导
1、生活规律，劳逸结合，保持充足休息睡眠，避免过度劳累和精神紧张；2、进餐要定时，防止饥饱过度，宜吃软食、清淡、高营养、易消化食物，如蛋糕、豆腐、猪肝等；避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性食物，戒除烟酒等不良习惯；进食宜细嚼慢咽；
3、忌用或慎用对胃黏膜有刺激性的药物，如阿司匹林、消炎痛、强的松等，如果必须服用宜饭后服用，饭前服用保护胃黏膜药，如惠加强、吉胃乐等；4、季节变化时，如秋冬季、冬春季，及时增减衣服，避免受凉，积极治疗上呼吸道感染；
5、遵医嘱按时服药及门诊复查，如出现头晕、黑便等情况随时就诊。
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