药剂科二甲复审总结报告

药剂科二甲复审总结报告

药剂科二甲复审工作总结报告

201*年3月27日迎来全国县级中医院二级甲等中医院检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂人步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价，评审专家组对药剂科工作和二甲评审资料进行了详尽的阅审，评审专家组对药剂科评审资料给予充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出存在的不足，有待补充和改进意见。

1、存在的不足，中药饮片调剂室面积硬件不达标、未安装除尘设备、防积水设施不够完善、消防设备落实不到位。

2、煎药室面积硬件不达标、房屋结构煎药区与生活区域配置不合理，紫外线消毒灭菌灯距地面高于2米不符合要求。

3、西成药库麻醉药品储存未按要求使用保险柜，应立即更换现在使用的铁皮柜。

4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方（因未见处罚公示、时间、地点、不合格处方、记录），不合格处方应有复印件公示。

5、专家组建议，医院应培养临床药师，开展药学信息与咨询服务，进行对病人用药教育，宣传、指导、安全合理用药。监测抗菌药物分级管理临床应用，指导抗菌药物临床分级管理合理安全使用。

6、临床药师应监测药品不良反应和药害事件的报告工作。7、对药剂科工作提出的要求是，药品采购、验收、药品安全、储存质量等工作制度、操作流程、质量检查管理记录。进一步细化完善提高质量管理。

9、专家建议，医院在药剂科内设立专门的处方点评和抗菌药物分级管理小组，抗菌药物分级管理设专人负责，统计临床抗菌药物使用率，并且每月对抗菌药物使用的临床医师进行排名，每月对抗菌药物品种临床使用前十位进行排名，（包括门诊、病房、一类切口围手术抗菌药物临床预防使用率的统计），同时做出抗菌药物使用超常预警，对抗菌药物使用提出干预整改措施。

药剂科201*、3、

扩展阅读：201*年二甲中医院评审标准(药剂科部分)

专业组药事人数2任务分工“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）评审专家组组成及任务分工：评审工作日程安排第一天

一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五）8:45-12:00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00评审专家组分组继续进行实地评审。第二天：一、上午8：30-12:00评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一）13:30-16:00评审专家组分组继续进行实地评审。（二）16:00-17:30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三）17:30-18:30召开评审工作反馈会议。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.15.2.15.2.25.2.35.2.45.2.5五、中药药事管理(80分)5.2.65.2.75.2.8★5.3.15.3.25.3.35.3.4小计23353325254325.3.55.45.5.15.5.25.5.35.5.45.5.55.65.7.15.7.25.7.35.7.4535332432233组长签字：组员签字:检查时间：年月日

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

章数内容应得分得分第一章发挥中医药特色优势的措施50分第二章队伍建设第三章临床科室建设第四章重点专科建设第五章中药药事管理第六章中医护理第七章文化建设第八章“治未病”服务合计第四章药事管理分数汇总表（35分）

95分170分100分80分60分55分40分650分

1

指标编号4.1.14.1.24.1.34.1.44.1.54.2.14.2.24.2.3第四章应得分分值2423124235分实际得分指标编号★4.3.14.3.24.3.34.3.44.3.54.4.14.4.2实际得分分值3123222实际得分二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）章数第一章第二章第三章第四章第五章第六章合计内容基本要求和医院服务患者安全医疗质量药事管理护理质量管理医院管理应得分40分30分170分35分35分40分350分得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日

二级中医医院评审核心指标检查记录表

说明：关于核心指标的判定：核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%；比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%”。综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

以下核心指标检查情况表以201*年为评审时间为例，201*年后评审，应注意变更检查时间。第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况指标编号检查记录201*年门诊总人次人三、临床科室建设201*年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%3.10.2201*年度情况3.9.2201*年非药物中医技术治疗人次人

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门诊处方总数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%201*年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%201*年度比201*年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个五、中药药事管理5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是[2]否门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。宣传中医药知识：1、门诊走廊[1]是[2]否2、候诊区[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否七、中医药文化建设7.4.2使用中医病名和中医术语：1、门诊走廊[1]是[2]否2、候诊区[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否所在科室的中医药特色相结合：1、门诊走廊[1]是[2]否2、候诊区[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否中药候药区宣传中医药知识：[1]是[2]不充分{3}否评审该项指标得分：分，该核心指标≥17分为符合要求[1]是[2]否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况指标一、基本要求和医院服务编号检查记录医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室设置、每床1.1.2建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。[1]是[2]否2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。[1]是[2]否二、患者安全2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。[1]是[2]否四、药事管理4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。[1]是[2]否

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五、护理质量管理5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。[1]是[2]否6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。[1]是[2]否六、医院管理6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。[1]是[2]否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第二部分符合要求的核心指标数量：个，检查组长（签名）：组员签名：二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能（650分）

总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。如对于民营医院，个别指标不需要检查，则分数相应进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。六、检查时限问题，以201*年为评审时间为例：评审前三年指201*、201*、201*三年；本年度指201*年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。其他评审时间，以此类推。第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）

指标检查记录医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数扣分方法分得原值分因未定期进行考核、分析，不得分；分分（最少扣1分）。41.2.4的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每不具体（）无（）201*年有（）不具体（）无（）201*年有（）不具体（）无（）年一次）进行考核、分析。定期进行考核分析：201*年有（）析不具体，酌情扣第二章队伍建设（95分）

分得原指标检查记录中药专业技术人员数（）人，药学专业技术人员数扣分方法每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。院长未经过国家医药政策和管理训,扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情

值分因2.1.3（）人，中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（）%院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系教学、科研部门的主要负责人共（）人，经过省级2.1.7人，未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人，科主任共（）人，经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人，未经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人

5统培训。是()否()医院院领导和医务、护理、药剂、中医药管理局中以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）知识的系统培6

扣分（每人最少扣0.5分）。注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣0.5分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣1分。（下同）3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。4.指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。6.指标2.1.7.检查时，不进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。7.指标1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

专家签名：检查时间：年月日

中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求：七、骨伤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、铍针、带刃针、钩活术、松解疏通术、理疗等。十一、急诊科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、擦浴、刮痧、拔罐、头针、平衡针等。二十三、外科：至少应开展18项中医特色服务项目，如贴敷、箍围、切开、引流（药捻、扩创、导管等）、结扎、垫棉、熏洗、溻渍、灌注、灌肠、挂线、拖线、蚕食、缠缚、涂擦、针灸、耳穴、穴位贴敷及外用中药临方调配等。临床科室建设检查记录表

指标检查记录详见附表3.5.5《门诊中药饮片处方检查记录表》扣分方法处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。分值5得分原因3.5.5附表3.5.5门诊中药饮片处方检查记录表

序号患者姓名指标3.5.5（0.3分／张）原因序号患者姓名指标3.5.5（0.3分／张）原因处方格式、书写12345678910符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）11121314151617181920处方格式、书写符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）注对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.3分。指标检查记录扣分方法分值

得分原因

辨证使用中成药详见附表3.6.13.53.6《临床科室病历检查操作表》门诊用药配伍、联合用药：3.6.2合理（）张,不合理（）张详见附表3.6.23.6.3《门诊中成药处方检查记录表》门诊中成药用法用量：正确3.6.3（）张,不正确（）张详见附表3.6.23.6.3《门诊中成药处方检查记录表》详见附表3.8《中医诊疗设备配备情况检查记录表》使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。4无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。4用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.2分。4中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。103.8

序号患者姓名12345678910指标3.6.2（0.2分／张）用药配伍合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）联合用药指标3.6.3（0.2分／张）药物用法用量符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）符合（）不符合（）正确（）不正确（）附表3.8中医诊疗设备检查记录表序号1检查记录配备中医诊疗设备数量（）类，（）种。2科室抽查设备名称使用情况扣分方法中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种），设备未使用，每种扣2分分值10得分原因注：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

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指标检查记录医疗机构中药制剂扣分方法无医疗机构中药制剂，不得分；制剂≥5种，每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。分得原值分因33.10.1有（）无（）数量（）种，已生产（）种未生产（）种★3.10.2门诊处方总数（）张，饮片、中成药、医院制剂处方数（）张，饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（）%，饮片处方数（）张，饮片处方数/门诊处方总数（）%门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数≥30%。每低于标准1个百分点，扣1分。7中药饮片处方数（）张，门诊人次（）中药饮片处方数占门诊人次的比3.10.3人次，中药饮片处方数/门诊人次（）%例≥50%，每低于标准1个百分点，2扣0.5分。注:1．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。2．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。3.处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表指标检查记录扣分方法无计划，不得分；未实施，扣1分。分值2得分原因4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施：制定（）未制定（）实施（）未实施（）中药药事管理（80分）中药药事管理检查记录表指标5.1检查记录对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。落实（），未落实（）次数（）中药饮片库房：有（）无（）中药饮片调剂室：有（）无（）中5.2.1成药库房：有（）无（）中成药调剂室：有（）无（）周转库：有（）无（）中药煎药室：有（）无（）中药房远离各种污染源是（）否（）中药房通风设施：到位（）5.2.2不到位（）中药房除尘设施：到位（）不到位（）中药房防积水设施：到位（）不到位（）中药房消防设施：到位（）不到位（）中药饮片调剂室面积：（）平5.2.3方米。中成药调剂室面积（）平方米。中成药房面积与医院规扣分方法分得原值分因2未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。每少设置1个部门（组），扣0.5分。3中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。3中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院5

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模和业务需求相适应：是（）否（）中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应是（）否（）5.2.4中药房设备（器具）与医院规模的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相和业务需求相适应：是（）否（）适应，酌情扣分。中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适应：是（）否（）中药房负责人任职资格：符合（）不符合（）中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。不符合要求，不得分。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。不符合要求，每人扣1分。无培训制度和计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。35.2.535.2.62中药饮片质量验收负责人资格：符合（）不符合（）中药饮片调剂复核人员资格：符合（）不符合（）5.2.7小包装饮片的复核人员资格：符合（）不符合（）煎药室负责人资格：符合（）不符合（）煎药人员资格：符合（）不符合（）以中药内容为主的在职教育培训5.2.8制度及计划：有（）无（）实施情况实施（）未实施（）52注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。5.35.4中药饮片调剂及小包装使用检查记录表指标检查记录扣分方法无中药采购制度或供应商资质不符合中药饮片采购制度：有（）不完善（）无（）★5.3.1供应商资质：合格（）不合格（）伪、劣药品及明令禁止购销的产品：有（）无（）评估记录：完整（）不完整（）要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5分；评估记录不完整，扣1.5分。5.3.2中药饮片验收管理制度：有（）不完善（）无（）进货质量验收记录：完整（）不完整（）无（）无制度或无记录，不得分；制度不完

45分得原值分因

善，扣2分；记录不完整，扣2分。中药饮片有变质、中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象：有（）无（）5.3.3中药饮片储存管理规范或制度有（）无（）保证中药饮片质量的设施条件：完善（）不完善（）养护记录：完整（）不完整（）霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；3设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理：5.3.4实行双人双锁管理：实行（）未实行（）账物相符情况：相符（）不相符（）处方调剂不符合规定张数（）张账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；中药饮片调剂制度或操作规范：有（）无（）5.3.5中药饮片处方（）张有复核签字（）张，无复核签字（）张调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（）剂未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。小包装中药饮片少5.4小包装中药饮片品种（）种临床使用情况：使用（）未使用（）于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2分。5.55.7煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表指标检查记录扣分方法无工作制度和相关设备的标准化操作煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序：有（）无5.5.1（）煎药的质量控制、监测工作：到位（），不到位（）程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。煎药室布局合理：是（）否（）5.5.2煎药室流程合理：是（）否（）设施设备和辅助用具的配备：完善（）不完善（）布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设35分得原352值分因

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备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。未定期消毒、无清煎药室定期消毒、清洁规程：有（）无（）5.5.3煎药室定期消毒记录：完整（）不完整（）无（）煎药室每日清洁记录：完整（）不完整（）无（）洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。煎药室面积与本单5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应：是（）否（）位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。煎药操作记录：完整（）不完整（）待煎药物浸泡时间不少于30分钟：符合（）不符合（）5.5.5每剂药一般煎煮2次：符合（）不符合（）煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定符合（）不符合（）先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作符合（）不符合（）中药饮片调剂给付5.6中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（）种不符合相关规定，3每种扣0.5分。无负责临床药学工医院配备有负责临床药学工作的药师：有（）无（）5.7.1中药咨询窗口或工作台：有（）无（）咨询记录有（）无（）作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。无制度或无中药不中药安全性监测管理制度有（）无（）5.7.2中药不良反应报告记录有（）无（）按规定上报中药不良反应是（）否（）良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开5.7.3未开展（）评价内容完善（）不完善（）评价结果公布（）未公布（）5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育开展（）未开展（）未开展评价工作，不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。未开展宣传与教育，不得分。3322无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。423具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为：开展（）不得分；评价内容注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。3.201*年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。

第二部分综合服务功能（350分）基本要求和医院服务（40分）评价指标1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）第四章药事管理（35分）评价指标4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。评价方法查阅相关资料质档案、药品评分细则无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。查阅相关资料，并实地考查。无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；4无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行“五专”管理，扣1分。22分值得分原因查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。3评价方法实地考察。评分细则不能提供相关服务，每项扣0.5分。1.5分值得原分因应管理制度与流程，（如供应商资入库清单等）。得分；无固定的供

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4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。3查阅上年度相关资料。无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。1查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。24.2.2医师按“医院开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。抽查近1年50（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。基本用药供应目录”张西药处方4查阅上年度相关资料。无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。2

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4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。查阅相关资料。组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。3未纳入考核指标，不得分。1查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分。2查阅上年度相关资料。每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。3查阅相关资料。无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。24.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报药害事件。查阅相关资料，并抽查2份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。2良反应。（4分）告药物不良反应和4.4.2建立有效的药害事件调查、处理程序。无药害事件调查、处理程序，扣2分。2

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6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（9分）6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。未成立医学装备管理部门，扣1分；度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。3划、论证和审批程序的相关资料；未制定相关工作制6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。查阅相关资料，抽查2种大型设的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。未制定医学装备购决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。1.5备（CT、X光机、超声诊断仪等）置论证相关制度与查阅相关资料。未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。1.5★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。实地考查。急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。26.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

查阅评审前3年相关资料。未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。1

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