7月抗菌药物专项整治工作小结

7月抗菌药物专项整治工作小结

清水镇开展抗菌药物临床应用

专项整治活动工作小结

根据卫生局新卫医发〔201*〕74号文件精神，为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，保证患者用药安全。我院对201*年抗菌药物临床使用自查中存在的问题进行了整改，并在8月17日进行了抽查，现将抽查情况汇报如下：一、抽查情况：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、每月对门诊处方进行点评，对处方点评中存在的问题反馈给科室进行整改，并对每月的抗菌药物使用情况进行动态预警监测，对抗菌药物使用量、金额做出排序，及时控制抗菌药物的使用量。对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用，不定期的对住院患者的医嘱进行抽查，每季度抽查出院病历的合理用药情况，抽查结果上报。4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为30%，控制较好

5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。二、整改措施：

1、切实发挥我院药事管理委员会及与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，定期召开抗菌药物专项整治活动情况会议，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训；

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物临床使用专项整治活动方案的学习，达到人人知晓。

4、落实抗菌药物临床使用督导小组的职责，定期检查各科合理用药情况，把不合理用药的科室、医生全院通报。

5、加强抗菌药物使用动态监测，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；每月使用量排名前三位的进行适应性分析，频繁超适应证超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。6、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

清水镇卫生院

201*年8月19日

扩展阅读：1--医院药学部201*年抗菌药物专项整治工作总结

************医院药学部

201*年抗菌药物临床应用专项整治活动

工作总结报告

目录

一、整体工作汇报...............................................................................................1（一）创建方案、推进落实......................................................................1（二）强化监查、系统管理......................................................................3（三）技术支持、促进提高......................................................................7二、工作突出亮点...............................................................................................8（一）沟通反馈促进抗菌药物合理应用..................................................8（二）以点带面关键环节管理效果显著..................................................8三、目前存在的问题与下一步工作计划..........................................................9（一）门诊处方点评工作需进一步提高..................................................9（二）合理应用水平需进一步提高........................................................10（三）信息化建设需进一步完善............................................................11四、相关工作建议.............................................................................................12

一、整体工作汇报

自卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部和农业部联合下发《关于印发〈全国抗菌药物联合整治工作方案〉的通知》（卫医发〔201*〕111号）文件、吉林省卫生厅《省卫生厅关于下发〈吉林省抗菌药物临床应用专项整治工作方案〉的通知》（吉卫发〔201*〕47号）文件发布以来，我院领导班子高度重视，要求全院各科室坚决贯彻落实“抗菌药物临床应用专项整治”工作。

药学部，作为全院药事管理的主管部门，为认真做好此项工作，深入学习文件精神，详细解读方案要求，制定了全院工作方案，并与其他相关部门团结协作，针对各项工作内容，展开了细致全面的工作。并在工作中边实践、边总结、边摸索、边改进，进一步健全了我院抗菌药物临床应用的管理组织、进一步完善了我院抗菌药物临床应用管理机制和模式，下面就各项工作进行整体汇报。（一）创建方案、推进落实1.制定工作方案

根据《吉林省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》和《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，药学部与各部门认真研讨，先后制定了3个全院工作方案，并分工落实方案中各项工作任务。

1)《************医院抗菌药物临床应用专项整治工作各部门分工和实施计划》（201*.3.18）；

2)《************医院抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》（201*.5.9）；3)《************医院201*年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》（201*.5.27）。根据卫生部组织发布的《201*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，为了巩固和扩大201*年专项整治活动成果，现已制定了我院201*年的工作方案，已于5月末通过专题会议研讨，拟于近期组织实施。2.积极宣传培训

根据“抗菌药物专项整治工作实施方案”，配合院文化建设办公室，通过电视台、电台、报纸、院内网、院报、宣传册、宣传短片、展板等多种形式向社会、公众和患者进行合理使用抗菌药物的宣传和教育。

配合医务部开展了全院规模的抗菌药物合理应用培训4次，全程参与策划并进行了“卫生部201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案解读”、“抗菌药物临床应用

监测”、“合理用药指标释义”等内容的授课。

负责维护院内办公网“抗菌药物专栏”，及时发布各项与抗菌药物管理有关的各种规章制度以及相关培训、宣传、通知、检查、图片等信息，并及时公示各项检查和监测的结果，使全院上下及时了解抗菌药物临床应用管理的各项内容。3.完善规章制度

药学部在原有的基础上，根据上级文件要求，重新修定了各项规章制度，并针对处方点评、医嘱点评等工作内容制定了工作方案和实施细则。

1)《************医院抗菌药物分级管理制度》

2)《************医院外科手术预防用抗菌药物指导原则》3)《************医院药物临床使用动态监测与超常预警制度》4)《吉林大学白求恩第二医院门诊处方点评工作管理规范》5)《************医院医嘱点评工作管理规范》6)《************医院药品不良反应监测管理规范》7)《************医院抗菌药物管理工作组职责》

8)《************医院目录外药品临时采购使用管理规范（暂行）》9)《************医院抗菌药物动态监测超常预警专项评价方案》10)《************医院抗菌药物处方、医嘱点评工作方案（暂行）》11)《************医院抗菌药物专项病历检查实施方案（暂行）》12)《************医院目录外药品临时采购使用管理规范（暂行）》13)《************医院门诊药房抗菌药物处方点评实施细则（暂行）》14)《************医院抗菌药物医嘱点评实施细则（暂行）》4.指标测算、调整

为了实现指标量化管理的目标，在控制全院指标的前提下，针对各科室的特点，制定更为合理的个性化指标，必需进行充分的调研。药学部组织临床药师按“三级综合医院医疗质量管理与控制指标（201*年版）”“医疗机构合理用药指标”中的公式描述，进行了各临床科室门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标的计算，根据201*、201*和201*年1~4月份全院和各科室的结果，根据全院均值较卫生部要求需要下降的幅度，各科室指标同比下浮测算出每个科室的指标目标值，并将指标写入“抗菌药物合理应用责任书”。

通过前期的指标测算为各科指标目标值的制定提供依据，201*年9月底，在开展“抗菌药物临床应用专项整治活动”工作4个月之后，药学部再次组织临床药师进行全院和各科室201*年5~7月份“医疗机构合理用药指标”的计算，包括处方指标、抗菌药物用药指标和外科清洁手术预防用药指标三大类。根据各临床科室5~7月份的指标监测结果，重新调整了各科室的住院患者抗菌药物使用百分率和抗菌药物使用强度两项指标。

《201*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标，近期通过对201*年4月~201*年3月各科室一年的门诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、I类切口手术抗菌药物使用率等指标进行测算，重新制定了201*年各科室的指标目标值，并发布于院内OA网上进行公示，各项指标目标值将写入201*年“抗菌药物合理应用责任书”中。5.拟定责任书

为了明确临床科室主任的导向作用和管理作用，药学部根据《吉林省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》和《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，草拟了“抗菌药物合理使用承诺书”和“抗菌药物合理应用责任书”，并将各科室的指标目标值写入“抗菌药物合理应用责任书”中，责任书中要求各临床科室主任组织科室学习抗菌药物合理使用的有关规定，制定并上交“科室抗菌药物临床应用管理办法及细则”。

《201*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，201*年新的各科室责任书已拟定完成，待指标公示结束后，正式举行签订仪式。（二）强化监查、系统管理1.品种梳理与清退

《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》下发后，我院开始对在用的抗菌药物品种进行调研并全面梳理，梳理遴选的抗菌药物包括β-内酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类、氨基糖苷类、多粘菌素类、林可酰胺类、氟喹诺酮类、抗真菌类等。

201*年7月25日，医院召开药事管理与药物治疗学委员会会议，依据卫生部规定和我院抗菌药物遴选调研结果，制定《吉大二院抗菌药物临床应用目录》。优先考虑选

用卫生部38号文件推荐常用手术预防用抗菌药物、《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种，保留青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦等品种。同时考虑临床用药需求，保留疗效确切、安全性好、价格相对较低的品种。头孢匹罗、头孢哌酮他唑巴坦、加替沙星等80个价格较高、性价比差、安全性相对较低的抗菌药物被医院清退。对医院不选用药品要求药品供货公司限期清理。

在保证抗菌药物正常应用的同时，我院保留49个品种抗菌药物。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种；三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型4个品规、注射剂型8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型2个品规、注射剂型4个品规；深部抗真菌类抗菌药物5个品规。《抗菌药物临床应用目录》向吉林省卫生厅药政处备案。

201*年4月9日，按卫生部《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，我院继续进行抗菌药物品种遴选。头孢美唑注射剂停止在二院销售。2.严格购用管理

在医院药事管理与药物治疗学委员会下成立抗菌药物管理工作组，制定《吉大二院抗菌药物临床应用目录》、《医院目录外药品临时采购使用管理规范（暂行）》、《抗菌药物临时采购申请表》等制度文件。医院按照药品通用名称购进、使用抗菌药物。医生在门诊不能开具特殊使用级抗菌药物。

对于确因临床工作需要引进采购的抗菌药物品种、规格（超出《目录》规定）、临床科室（眼科）门诊使用万古霉素注射剂等事宜，药事管理与药物治疗学委员会将召开会议研究。药学部将继续加强抗菌药物购用管理，严格控制抗菌药物品种，促进抗菌药物合理使用。3.动态监测与预警

药学部根据《************医院药物临床使用动态监测与超常预警制度》进行动态监测，每月对销售金额和销售数量前20位的抗菌药物进行公示，并根据《************医院抗菌药物动态监测超常预警专项评价方案》对使用量（DDDs）前3位的抗菌药物进行专项评价。对每种抗菌药物用量前5位科室下发“科室用药分析评估表”，进行自我评价，药事管理与药物治疗学委员会提出建议。截至目前，已进行了9次专项评价，包括头孢甲肟、头孢替唑、美罗培南、头孢米诺、依替米星、奥硝唑、氟氯西林、氨曲

南等8种药物，共下发了专项评价“科室用药分析评估表”39份，收回39份。201*年12月对11月份氨曲南进行了专项评价病历检查，共计检查了103份病历，并形成书面报告，进行公示。通过动态监测和专项评价，既从宏观上对抗菌药物的用量有所监测，又深入了解和分析了用量较大的抗菌药物的临床应用情况，并督促各科室进行自查自纠，促进抗菌药物的合理使用。4.抗菌药物处方点评

《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》下发以来，我院各部门认真组织学习、贯彻落实取得了一定的成效。门诊药房按照方案要求，自201*年7月份开始对门诊`医生抗菌药物处方进行点评，目前各项指标已达到卫生部专项整治要求，门诊药房抗菌药物处方已稳定在4%-5%。

按照通知要求，门诊药房结合门诊实际就以下几个方面内容进行点评：1)是否应该使用抗生素：根据诊断判断有无使用抗生素药物指征；

2)抗生素使用是否合理：根据诊断和药品说明书判断是否应该使用该种抗生素；3)依据说明书用药：单次剂量、给药频次、溶媒选择、给药途径是否合理4)抗生素开具数量：根据《处方管理办法》急诊处方不超3天量，普通诊处方不

超7天量。

从201*年7月至201*年4月，门诊药房共点评抗生素处方635257张，就存在的问题书写临床沟通单近140份。通过抗生素点评与各临床科室的沟通，医生开具抗生素处方不合格率明显降低，平均合格率达到99.01%。5.抗菌药物医嘱点评

为了加强监督管理抗菌药物临床应用情况，对全院各临床科室进行了“抗菌药物专项病历检查”，主要检查住院患者抗菌药物用药医嘱的合理性。检查方法先期采用“在院病历检查”的实时检查方式，后期采用“出院病历检查”的回顾性检查方式进行，总检查抽样率控制在10%左右。

201*年5、6月份前期调研阶段共计检查了244份病历，201*年7月~201*年5月回顾性检查了1908份病历，累计检查了2152份病历，覆盖了我院29个临床科室。通过“抗菌药物专项病历检查”，促进了我院各项抗菌药物临床应用管理制度的落实，并且建立了有效可行的督导检查沟通模式。6.检查结果公示

在原有的各项公示制度基础上，针对“抗菌药物临床应用专项整治活动”工作中的各项监测、评价、分析、检查等内容，通过院内办公网发布，以及院周会发布等方式进行公示。

(1)抗菌药物应用动态监测中，每月对销售金额与数量排序前20位的抗菌药物进行公示。

(2)抗菌药物专项评价中，对评价品种使用量（用药金额或累计DDDs）排序前5位的临床科室与排序前30位的临床医生进行公示。

(3)住院病历抗菌药物专项检查中，每月对检查结果进行汇总总结形成报告公示，对用药规范合理的病历号和主管医生、用药不合理的病历号和经治医生、被处罚的病历号和经治医生进行公示。

(4)每天的“门诊处方全量点评”结果，以及“门诊处方抗菌药物专项点评”结果，通过医务部质控办审核后，在院内办公网发布公示。7.上报监测网数据

我院为“卫生部抗菌药物临床应用监测网”成员单位，按卫生部要求，每半年由药学部整理、上报全院抗菌药物使用、手术组和非手术组病历、门诊处方等情况，通过整理上报监测网数据，对本院的抗菌药物临床应用情况实施监测。我院监测上报工作完成优秀，多次获得卫生部奖项，201*年获卫生部抗菌药物监测网“优秀个人奖”和“报表质量优秀奖”，201*年5月因连续三年监测工作表现优异，获得卫生部抗菌药物监测网最高级别嘉奖，“监测工作特别奖”。在201*年“卫生部抗菌药物临床应用监测网”工作方案重新修改后，按方案要求全年上报360份病历和1200张处方，每季度上报抗菌药物使用情况，年底上报全年抗菌药物消耗金额情况，目前已完成201*年份全年和201*年1~4月份的上报工作。8.纳入绩效考核

为了建立长效的抗菌药物临床应用管理机制，持续提高我院合理用药水平和医疗综合质量，在201*年2月开始的医疗质量综合管理六大体系药事管理绩效基础上，201*年8月开始，将“抗菌药物专项病历检查”、“门诊处方点评”和“药物不良反应上报”结果每月按科室进行汇总后，纳入医疗综合质量管理体系中，并于201*年11月正式纳入我院科室绩效考核管理体系中。

（三）技术支持、促进提高1.维护信息化手段

当医生的合理用药意识不断增强，合理用药水平不断提升，医疗机构的整体形象和信誉度持续提高。但由于社会大环境没有明显改变，少数医生仍然存在不合理用药问题，行政干预的效果往往不能达到百分之百。因此除行政干预外，还需要引进信息化手段，将行政干预的各项措施转化为信息化系统中的技术干预措施，进一步提高和保障管理的有效性。

我院高度重视医院信息技术的建设，一开始就认识到“抗菌药物专项整治活动”的技术干预对信息化手段的依赖。201*年5月，药学部随同信息科、医务科等其他部门一同到大连市中心医院考察了HYGEA“临床合理用药信息化管理系统”软件（以下简称HYGEA软件），后又考察了大通医药的软件，根据软件公司现有产品的情况和公司背景（HYGEA软件与卫生部合作，大通医药公司处于合并重组期），201*年6月在当时市场没有成熟的产品的情况下首批引进了HYGEA软件（2.0版）。

201*年7月经过软件公司与我院信息科的紧张实施，8月启动了软件，并根据8月卫生部的检查要求和模式定做了报表，201*年12月基本满足了指标上报的要求（除清洁切口手术相关指标数据和送检率外）。

药学部在软件的实施工作中负责药品相关基础数据的录入、维护和数据的校对，包括药品词典中基本药物标识、注射剂标识、抗菌药物标识和分级、抗菌药物的DDD值等，还通过对比手工测算的各项指标，校正HYGEA软件的数据采集方式和计算方式等。2.积极发挥临床药师作用

药学部临床药师在抗菌药物临床应用管理中发挥了重要的作用。

1)临床药师为全院医务人员进行了“抗菌药物临床应用监测”、“合理用药指标释义”和“抗菌药物合理使用”等内容的培训；

2)临床药师参与了住院病历抗菌药物专项检查，并进行汇总和总结，发现问题及时与临床科室进行沟通反馈；

3)临床药师进行了全院各科室201*、201*年和201*年1~7月的门诊抗菌药物使用百分率、住院抗菌药物使用百分率、抗菌药物使用强度、人均抗菌药物品种数和人均抗菌药物费用等指标的测算，并参与各科室合理用药指标的制定；

4)临床药师对重点患者实施药学监护，参加感染性疾病的院内会诊，参与抗感染治疗

方案的制定，提供信息咨询服务。

我院作为卫生部临床药师培训基地，自201*年10月以来，已招收2批12名省内兄弟单位临床药师培训学员，并于201*年3月开始招收1年2批次4名的县级抗感染专业培训学员。通过来我院接受培训，学员们不仅学习到临床药师的相关技能与知识，还将我院卓有成效的抗菌药物临床应用管理的工作模式和工作方法传承到各自医院。二、工作突出亮点

（一）沟通反馈促进抗菌药物合理应用

为了加强对抗菌药物临床应用的监督管理，进一步促进我院的合理用药管理工作，建立更为良好、有效、得当的管理干预机制，药学部将各项检查和点评中发现的问题，与各临床科室及时进行沟通反馈。

沟通内容包括门诊抗菌药物处方点评、住院抗菌药物医嘱点评、抗菌药物动态监测专项评价以及各临床科室实际应用相关的内容。沟通方式采用书面沟通单、电话沟通和组织座谈研讨等形式。通过多种形式的沟通，对确实不合理的问题相关科室和个人得以明确；对值得商榷的问题双方达成共识；对看似不合理实则合理的问题监督管理部门得以了解。

截至到201*年6月1日，我院抗菌药物监督管理部门共计进行了门诊抗菌药物处方点评沟通140次；住院抗菌药物医嘱点评沟通8轮131次，有效沟通106次；抗菌药物动态监测专项评价沟通4轮39次，有效沟通39次；与神经外科、妇产科、骨科、基本外科、耳鼻喉科等临床科室抗菌药物合理应用座谈研讨会议5次。

目前全院监督管理部门和各临床科室共同建立了本着科学用药、合理用药原则下的良好沟通氛围，通过沟通达到及时发现问题、及时解决问题，通过沟通使临床科室更加重视合理用药，使监督管理部门更加了解临床实际情况，推动和促进了我院的合理用药水平的提高。

（二）以点带面关键环节管理效果显著

抗菌药物是临床上应用最为广泛的药物之一，主要包括各种感染性疾病的防治，以及围手术期预防应用等两方面。通过多年的抗菌药物临床应用监测，发现围手术期预防应用的合理性方面存在的问题最为严重，包括清洁切口（I类切口）手术毫无指征的预防用药、预防用药药物选择档次过高、不必要的联合用药、不必要的延长用药时间等诸多问题。这些围手术期预防用药的不合理现象严重影响着抗菌药物的整体使用情况。

因此如何规范围手术期预防用药，特别是清洁切口手术预防用药的整顿是抗菌药物临床应用管理的关键环节。明确认识到这一点，针对外科系列临床科室，根据工作方案，我院采取“动员谈话、统一思想”→→“宣传培训、提高认识”→→“签订责任书、控制指标”→→“检查监督、公示处罚”的管理策略。具体来说，针对我院的实际特点，①严格主抓基本外科、眼科、心血管内科、妇产科等科室的I类切口手术预防用药率，使我院的整体住院患者使用率达到60%以下，以及I类切口手术预防用药率达到30%以下；②严格控制基本外科、妇产科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等科室的I、II类切口手术预防用药时间和联合用药情况，使我院整体的抗菌药物使用强度接近40DDDs；③严格要求I、II类切口手术术前预防用药时机在0.5~2小时（剖宫产手术在断脐后），确保围手术期预防用药的安全性。

各项管理方式中，“检查监督、公示处罚”管理最为有效，不仅可以直接发现问题，还可以起到督促和警示的作用。根据各科室特点和整体目标要求，不同的科室检查不同数量和不同类型的病历，通过针对性、代表性的检查发现问题，通过各种方式的沟通反馈来解决问题，通过公示、绩效挂钩管理来加强印象。通过以点带面的检查监督管理方式，使我院的围手术期预防用药的规范程度很快得到提高，使我院的抗菌药物管理水平也得到了很大的提升。我院并非采用严厉的经济处罚制度，而是采用科学的、人性化的关键环节管理策略达到了预期的管理目标。

在我院围手术期预防用药的规范化管理基本显效以后，201*年初药学部组织临床药师对201*年1、2月份的全院3149份I类切口手术预防用药情况进行深入的调查，并进行统计分析，手工测算出全院和各科室的I类切口预防用药率、术前用药时机和预防用药时间等数据，为下一步围手术期预防用药规范化管理提供科学、可靠的依据。三、目前存在的问题与下一步工作计划（一）门诊处方点评工作需进一步提高

我院的抗菌药物处方点评以“全量点评”（节假日处方除外）的方式进行，每月有上万条处方条目需要点评，门诊药房的药师在调剂工作之外，进行此项工作，但工作量大，且难度也较大，抗菌药物处方点评工作还需要进一步提高。

目前门诊处方点评中存在的问题包括：诊断不清或不完全、处方量超出规定要求、用法用量不规范等问题，以上问题有些需要临床医生重视解决，还有些问题需要院里协调在技术上加以解决。

1.科室需要解决的问题

1)诊断应完整准确，能在诊断上明确判断出是否需要抗生素治疗；2)非特殊情况下，避免开具超长处方；3)尽量按说明上的用法用量使用药品；4)医生看管好自己的处方权限，避免外人使用；

5)需要在ID上增加的诊断及时提出，与有关部门协调解决。2.需要院里协调解决的问题

1)在门诊药房将处方数据导出时，必须将医生的主、次诊断完整导出，只有诊断完全，

才能准确的点评处方；

2)His系统应完善医生特殊标注一项，对于超剂量使用药品或超长处方医生可以作特

殊注明；

3)诊断项目能否在允许的情况下尽量完善，让医生能在诊断中更准确的标明患者使用

抗生素的指征；

4)希望院里与媒体协调，多宣传抗生素的使用问题，让百姓改变观念，避免患者自身

的原因，而使抗生素滥用。让患者能更合理地使用抗生素，这也是我们社会共同的目标。

根据201*年8月1日正式施行的《抗菌药物管理办法》，调剂药师需按规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，门诊抗菌药物处方全量点评工作将为门诊抗菌药物处方审核工作打下坚实的基础，并将成为保障门诊患者合理用药的有力措施和必要环节。（二）合理应用水平需进一步提高

经过前一阶段的努力，我院在围手术期预防用药和抗感染治疗用药的合理性方面得到了很大的提高。对比专项整治前后各项指标的变化，201*年6~12月多项指标达到或接近卫生部要求，在很小范围内波动，总体满意，但是分解到某些科室、某些病种的控制，仍存在很多问题，需要进一步探讨研究解决。

1.心血管外科、神经外科等重大清洁切口手术预防用药，预防用药选择档次较高（美

罗培南、头孢吡肟）、预防用药时间长；

2.眼科、内镜介入诊断与治疗等手术预防用药无规范文件可以参考，药物选择的合理

性有待商榷；

3.清洁-污染（II类切口）手术的围手术期预防用药的规范化管理需要统一标准执行；

4.-内酰胺类药物过敏时，预防和治疗药物的选择过于局限，选择余地小；5.门诊个别科室抗菌药物使用率偏高，使用量偏大，适宜性有待商榷；

6.抗菌药物分级管理的落实检查，特别是特殊管理抗菌药物的用药指征、审批手续及

微生物送检等管理还需加强。

除以上问题以外，仍有很多抗菌药物合理应用的细节问题需要解决，下一步工作将从监查、培训、沟通等环节加强管理，以促进我院抗菌药物合理应用水平的提高。一些医务人员对抗菌药物临床应用指导原则、抗感染的相关知识掌握的不够，在临床选用药品方面存在问题，继一些问题改进之后显得比较突出，有待通过进一步有针对性的培训、与科室一对一的沟通交流，达到进一步规范选择使用药品的目的。在此基础上只有通过加大对医师、药师有关抗菌药物知识的培训和考核才能减少医师抗菌药物使用的不规范性，但培训内容要有针对性，考核不能走过场。对管理者的教育也是必要的。“摸索出”对全院各手术科室I、II类切口及手术是否用药的一个科学的监测检查办法。特别是对清洁切口手术围术期预防用抗菌药物的品种、术前用药时机、术后用药时间等进行信息化设定和管理，以达到严格监控的目的。处方、医嘱点评所发现的问题，与科室医生、科室主任进行有效沟通，建立良好、和谐的氛围，使抗菌药物应用管理工作能持续、有效的开展下去，使合理用药的意识更加深入人心。（三）信息化建设需进一步完善

抗菌药物专项整治工作初期，因缺乏有效的信息化手段，指标测算采用“后台导出半手工计算”的方式进行，需要耗费大量的人力和时间。通过引进HYGEA临床合理用药管理系统，解决了部分指标的计算问题，但仍有“送检率”和“外科清洁手术用药指标”等多项指标的获取有一定困难，尚待解决。

由于一开始该软件是以原大连市中心医院的合理用药为基础，以应对“抗菌药物专项整治活动”检查为要务，所以针对抗菌药物临床使用的管理功能比较薄弱。该软件公司忙于各家医院的软件实施，正真的软件的开发缓慢，并没有达到我院对“抗菌药物专项整治活动”中对科室、对治疗组、对医生、对抗菌药物的管理需求和对临床政策教育及专业技术支持。

201*年5月，该软件公司针对其弱项决定以我院为“标杆医院”，派3-4名工程师进驻我院实施3.0版本（对信息科提出了新版本的接口要求，等待其完成）并对其3.0版本进行改造。针对其管理功能薄弱的特点，第一批提出管理功能15条改进意见，已

经完成（尚需连接数据验证）；第二批管理功能改进意见已带回公司并反馈了工作日程安排。针对临床政策教育及专业技术支持部分的增补，反馈7月初拿出雏形。

下一步工作中，我们要按照卫生部文件精神和相关标准，明确管理目标，签署201*年“抗菌药物合理应用责任书”，再次明确各职能部门的分工，以及各临床科室抗菌药物管理的责任人，在已经取得的成果基础上，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。四、相关工作建议

（一）进一步完善细菌耐药监测机制

进一步规范和完善病原学标本的取样、培养等工作；提高有效送检例数；为临床感染性疾病的甄别和用药提供更为可靠的实验室依据；药敏试验结果、细菌耐药监测结果应与抗菌药物临床应用有机结合，通过对全院和重点科室的细菌耐药趋势与用药适宜性的分析，建立细菌耐药预警和抗菌药物使用的联动机制，充分发挥细菌耐药监测和预警机制对抗菌药物管理和应用方面的指导作用。促进临床用药更加科学、合理。（二）加强多部门、多学科协作

抗菌药物临床应用管理涉及到医务、药学、感控、微生物、信息、护理、临床科室等医院众多部门和科室，它们之间的关系既有横向关系又有纵向关系。“抗菌药物专项整治活动”整体工作应由医务、药学、感控等主管部门总体协调，具体工作应由相关部门牵头组织各部门共同协商解决。仅凭一个部门或数个人的力量是无法完成整体工作要求得，必须各部门加强协作，积极参与，共同努力完善和健全我院的长期管理机制。

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