抗菌药物专项整治活动阶段小结

抗菌药物专项整治活动阶段小结

武穴市第一人民医院

关于“抗菌药物临床应用专项整治活动”的阶段小结

市卫生局：

我院自从四月下旬开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《市一医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了领导小组和工作专班，设置了专项活动办公室，经过了宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段，现将自查情况总结报告如下：主要措施

一、加强领导，明确责任。

我院制定了《201*年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组负责制订全院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，组织对全院活动开展情况进行督促检查，各科室负责人为抗菌药物临床合理应用的第一责任人，负责具体工作的落实。。领导小组下设抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，作了动员报告，与各临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任书，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

二、完善制度，严格抗菌药物管理。

我院在201*年下发的《医院抗菌药物临床应用管理办法》、《医院抗菌药物分级管理办法》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，并根据今年抗菌药物采购目录（35个品种）进行了部分调整，将个别过去为限制使用级药物调整为特殊使用级。结合现阶段抗菌药物使用情况，我院今年先后下发了《关于进一步加强Ⅰ类切口手术预防用药的规定》、《关于加强特殊使用抗菌药物临床应用管理的规定》、规定。明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应当措施，由我院感染办具体负责。三、加强培训，提高认识。1.医务科、药剂科每年至少一次对我院医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理全员培训和考核，无故不参加培训和考核不合格者，暂停其处方权。具体培训内容包括如下：（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件。

（2）抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等。（3）细菌耐药预防与抗菌药物相互作用。（4）抗菌药物不良反应的防治。

3.对院抗菌药物分级目录重新进行审核确定，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制性使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量.4.门诊医生不得开具特殊使用级抗菌药物处方，门诊药房不得配备“特殊使用级”抗菌药物。四、加强抗菌药物购用管理

1.根据卫生部对二级医院抗菌药品种数量的要求，我院抗菌药物品种原则上不超过35种。2.药剂科要对我院目前购用的抗菌素药物按照剂型、品规、类别进行全面梳理，书面上报抗菌药物管理工作组办公室。通过专项工作组广泛征求临床意见，经药事管理委员会研究决定后，形成了我院抗菌药物采购目录，向市卫生局进行备案。

3.为满足特殊感染患者的需求，我院需要使用本院采购目录以外抗菌素的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，经专项工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性采购，每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。

4.确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，由专项工作组向市卫生局申请并填报《湖北省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表》，逐级审核同意，并详细说明理由，经同意后方可进行调整。

五、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。

1.全院住院患者抗菌药物使用率不得超过50%。由药剂科及临床药学室全面负责登记上报抗菌药物管理工作组办公室。考核制度：各临床科室必须严格掌握抗菌药物使用率。凡超过抗菌药物使用1%扣科室及科主任考核分10分，并以此递增。门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%。为便于此项工作开展，门诊药房对门诊处方进行统计。

2.住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时或术前预防使用抗菌药物在手术麻醉科室使用，I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。六、落实抗菌药物处方点评制度

专项工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方或医嘱。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报，并作出相应的惩罚。此项工作将成立抗菌药物处方点评专家组（手术科室专家组及非手术科室专家组）及诫勉谈话小组；每月的抗菌药物临床应用情况以简报形式通报全院。取得成效

启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有较大差距，在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理。主要指标完成情况

1、住院患者抗菌药物使用率

9月住院患者抗菌药物使用率为43.5%，较18月份下降了10.1个百分点。2、门诊患者抗菌药物处方比例

九月门诊患者抗菌药物处方比例为16.25%，较18月份下降了15.89个百分点。4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例Ⅰ类切口手术病例（含介入手术），预防使用抗菌药物比例70.1%，其中有预防用药指征病例为50%左右。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机

我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2小时给药。6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别手术预防用药时机延长至48小时。

武穴市第一人民医院

201*年10月24日

扩展阅读：抗菌药物专项整治工作阶段总结

营子区卫生局

抗菌药物专项整治工作阶段总结

为加强我区抗菌药物的管理，促进我区抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据市卫生局关于印发〖承德市抗菌药物专项整治工作实施方案〗的通知精神，我局精心组织，周密部署，集中力量，扎实开展了我区药品专项整治工作，取得了良好成效，现将本次整治工作情况总结如下：

一、加强组织领导，层层落实责任

1、成立领导机构，制定整治方案。我局制定了营子区抗菌药物专项整治工作实施方案，各单位主要领导高度重视，部署医院抗菌药物整治有关工作，进一步明确分工，落实责任，做到定时间、定人员、定措施，使专项整治行动在我区扎实有序的开展。

2、建立工作机制，严格落实责任。为确保整治工作的落实，我局建立了领导责任制度和责任追查制度，要求各医疗单位成立以院长为组长的药品整治活动领导小组，明确各医疗卫生单位院长是第一责任人，主管院长是具体责任人，药品整治组成员科室负责人是直接责任人，层层签订责任状，一级抓一级，层层抓落实，促进整治活动有序推进，确保整治工作取得实效。

二、狠抓工作实效，完善长期监管机制

整治是治标的手段，规范才是治本的措施，整治工作是规范管理的有效举措，但不是药品监管的最终目的。因此，我们在开展整治活动时，一手抓整治，一手抓规范，注重完善和规范药品的应用，着眼建立监管的长效机制。通过集中专项整治，进一步规范了全区抗菌药物的临床应用，进一步增强了各医疗卫生单位的规范用药意识，药品监管长效机制得到进一步完善。

三、强化宣传培训，营造良好氛围

1、积极开展培训，提高医务人员业务水平。加大教育培训力度，开展中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用有关问题的通知等相关法律法规及相关业务知识的培训，累计培训医疗卫生技术人员200余人次，通过培训，使广大医务人员及时了解药品管理和应用的有关法律法规，有效提高医务人员的法律意识和规范用药水平。

2、加大宣传力度，积极营造良好舆论氛围。各医疗单位积极开展药品安全知识的宣传活动，举办了药品安全知识讲座，专设了药物知识专栏进行宣传。通过广泛宣传，使广大人民群众进一步提高了安全用药意识，增强了维权和自我保护意识，在全社会营造了确保用药安全的良好舆论氛围。

四、抗菌药物使用中存在的问题及整改措施

通过医疗卫生单位的自查和我局的检查，我区抗菌药物的临床应用基本符合规范，但在此次整治活动中，发现个别医疗单位存在抗生素不合理使用现象。

（1）无指征和预防用药过多。很多医生掌握的抗菌药物使用适应证过宽，有的甚至缺乏应用指征，抗菌药物被滥用。有的临床医生一旦发现患者有发热现象，便开始应用抗生素，既不查询发热原因，也不做相应病原检查。I类切口手术抗菌药物预防使用率较高。

（2）联合用药率过高。患者及家属对治疗效果期望值过高，给医生很大压力，很多医生盲目认为联合应用抗生素会增强疗效，缩短病程，所以导致在治疗很多感染性疾病时，无指征联合应用抗生素。

（3）抗菌药物使用率较高。抗菌药物使用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选择合适的药物，致病菌尚未明确或病情危机时，可根据感染的部位、患者的年龄、病史、临床体征等进行经验治疗。单纯的病毒感染、非感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而，抗菌药物在实际应用过程中使用率过高的现象较普遍。

（4）抗菌药物应用具有较大的随意性和盲目性。由于病源微生物检测需要时间较长，门诊病人需即时用药，医师选用抗菌药物时，往往具有较大的随意性和盲目性。

（5）给药方式和剂量存在问题。目前抗菌药物给药方式以静脉给药为主，这说明抗菌药物给药方式非常不合理。在使用剂量方面，大剂量、超剂量现象较多，这不仅加大患者的经济负担，更会给患者身体带来严重的损害。

为了合理应用抗菌药物，加强抗菌药物的使用规范化，减少抗菌药物耐药性的产生，提高医疗质量，降低药品不合理支出费用，针对以上不足，我局提出限期整改意见，要求住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，并加强以下几方面的工作：

（1）开展医务人员合理用药培训，强调依法执业意识

对我区医务人员在抗菌药物临床应用知识方面进行全员培训。同时，在科室内，由科主任督导本科室临床合理用药工作。加强考核管理，强调与药品应用相关的法律法规、规章制度，提醒临床医生在依法执业的基础上，提高合理用药的水平，规范抗菌药物的临床应用。

（2）进一步完善处方点评制度，重视抗菌药物合理使用各医疗单位成立以院长为组长的医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组，对本单位实行的抗菌药物临床合理使用率进行完善。加强对处方管理办法和中国国家处方集的学习，与临床医生共同完成抗菌药的临床合理应用。

（3）建立健全抗菌药物使用管理等各项相关制度

严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，深入贯彻落实卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用有关问题的通知（卫办医政发〔201*〕38号），严格遵守抗菌药物治疗性应用以及预防性应用的基本原则，结合本单位实际，将抗菌药物分类，进行分级管理，并制定相应制度。

（4）逐步建立完善的药物不良反应监测网络总结分析药品不良反应的原因，及时反馈。（5）加大宣传力度

加大宣传力度，让患者及家属也能够意识到滥用抗生素的危害，配合并信任医生的指导，做到抗生素合理应用。五、下一步工作安排

通过此次的专项整治活动，进一步规范了我区抗菌药物的临床应用。我们认真剖析了当前我区抗菌药物不合理应用的突出问题，针对这些问题，我们将通过进一步完善工作制度、加大治理力度等手段，集中治理、抓点带面、点面结合、逐层突破，将抗菌药物专项整治工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，同时形成长效工作机制，促进全区抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

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