201*-9供应中心等级医院评审标准
4．20．7．2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【Ｃ】1．有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2．医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3．定期对有关设备设施进行检测。4．定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。曹先伟黄辉魏筱华张伟张剑吕农华4．20．7．3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【Ｃ】1．有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。2．有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3．消毒供应中心人员知晓相关规范并执行【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2．主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。2．消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。曹先伟周凤连张伟王共先4．20．8医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。4．20．8．1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-201*）开展监测工作并记录。【Ｃ】曹先伟1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-201*）开展监测工作并记录。2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。张伟
5．5．2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5．5．2．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。5．5．2．1．1【Ｃ】建筑布局合理，设施、1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。设备完善，符合相关2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、规范要求。工作区域工作区域等）明确并有间隔。划分符合消毒隔离要3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同求。需要，配备相应的个人防护用品。4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2．感染控制制度与措施的执行率100%。5．5．2．2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。5．5．2．2．1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。【Ｃ】1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。曹先伟周时杰詹昌智黄辉王霞周凤莲张伟刘季春张剑王共先曹先伟詹昌智黄辉周时杰王霞周凤莲张伟刘季春张剑王共先【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．在相关职能部门的领导下开展工作。2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。5．5．2．3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。5．5．2．3．1规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。【Ｃ】1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。2．有与临床科室联系的相关制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2．工作流程符合规范要求。3．定期征求临床意见，改进工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。5．5．2．4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。【Ｃ】1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2．专人负责质量监测工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。曹先伟王霞周凤莲张伟王共先王霞周凤莲王共先5．5．2．5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。5．5．2．5．1【Ｃ】建立工作人员的在职有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。继续教育制度，根据【Ｂ】符合“Ｃ”，并专业进展，开展培训，对岗位培训有考核及效果评价。更新知识。【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
3王霞周凤莲王共先
扩展阅读：201*版等级医院评审与护理有关标准
1.1.1.1医院的功能、任务和定位【C】3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。【C】4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。【B】符合“C3.护士中具有大专及以上学历者＞20%【A】符合“B”，并2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。【C】3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。1.4.1.1应急管理1.4.2.1应急管理1.4.3.2编制各类应急预案。★）
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4开展应急培训和演【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级练各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。1.4.5合理进行应急物资【C】3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。和设备的储备。1.5.1.1【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资2.有保证培训实施的设备设施。【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。2.1.2.1预约诊疗工作【A】符合“B”，并3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等
2.3.1.2急诊科预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。【C】3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】符合“B”，并2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2.3.2.1【C】3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【C】3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2.3.2.2
2.3.3.1急诊检诊、分诊，【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。2.3.5.1急诊仪器设备及药品【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。【C】1.仪器设备及药品配符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。2.3.5.2医护人员能够熟练、抢救技能【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备2.3.6.1【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%【A】符合“B”，急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。2.4.1.1完善患者入院、出院、【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相转应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”，持续改进服务流程有成效2.4.2.1急危重患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程2.4.2.2个性化服务【A】符合“B”职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务【B】符合“C”，有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【A】符合“B”，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【C】3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程2.4.4.12.4.5.1出院患者健康教育【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记【B】符合“C”，1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”，持续改进健康教育和随访预约管理有成效【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”，1.能尽量满足患者特殊合理的需求2.有完善的保护患者合法权益的协调处机制3.有主管职能部门监督检查【A】符合“B”有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进【B】符合“C”1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处投诉的职责明确，有完善的投诉协调处机制3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5
2.6.4.1患者的隐私权2.7.1.1投诉管理
2.8.1.1咨询服务【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识3.有说明患者权利的图文介绍资料4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别【B】符合“C”1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施，2.实行“首问负责制”3.有预防意外事件的措施与警示标识【A】符合“B”，1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.持续改进有成效，病人满意度提高【C】6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施【B】符合“C”1.多人病室各病床之间有间隔设施2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”持续改进有成效【C】4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育【B】符合“C”，相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）【B】符合“C”有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”【A】符合“B”，1.各科室对本科执行查对制度有监管2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施6
2.8.3.12.8.4.1隐私设施2.8.5.1禁烟2.8.6.1“平安医院”3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
3.1.3.1完善关键流程【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名【B】符合“C”，1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”2.各科室对本科制度的执行力有监管【A】符合“B”职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.1.4.1使用“腕带”作为识别【C】对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份B】符合“C”，1..对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”，1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理【C】1.有开具医嘱相关制度与规范2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程【B】符合“C”，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行3.下达口头医嘱应及时补记7
3.2.1.1医嘱3.2.2.1必要时可口头下达临时医嘱
【B】符合“C”，1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价【A】符合“B”，1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（★）【C】（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》（2）第二步：手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者3.5.1.1麻醉药品、精神药品、【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序3.相关员工知晓管理要求，并遵循【B】符合“C”职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%【B】符合“C”，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%3.5.1.2高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一警示标识3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字，2.对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案5.正确执行核对程序≥90%【B】符合“C”8
1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.6.2.1“危急值”报【A】符合“B”正确执行核对程序≥95%【C】2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒搀扶或请人帮助、床挡、等6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处及报告程序3.7.1.1对患者进行风险评估，向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生【B】符合“C”1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%【A】符合“B”，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处预案与工作流程【B】符合“C”1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处流程知晓率≥90%2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%【A】符合“B”1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处预案与可执行的工作流程。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理
【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范
规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%【B】符合“C”1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施2.对发生压疮案例有分析及改进措施【A】符合“B”1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%3.8.2.1落实预防压疮的护理措施3.9.1.1有主动报告医疗安全事件的制度与工作流程。（★）【C】1.有预防压疮的护理规范及措施2.护士掌握操作规范。【B】符合“C”，职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训3.每百张开放床位年报告≥10件【B】符合“C”1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件3.每百张开放床位年报告≥15件4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%【A】符合“B”，1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2.每百张开放床位年报告≥20件3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率3.9.2.1有激励措施鼓励医务人激励措施鼓励医务人员不良事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定【B】符合“C”，激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统【A】符合“B”医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息2.对重大不安全事件进行根本原因分析【B】符合“C”1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施2.对改进措施的执行情况进行评估10
【A】符合“B”应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案2.承担履行检查、考核和评价医疗质量管理职工作有记录3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估指导、（至少每季一次）能，工作有记录4.定期分析医疗质量评价工作的结果【B】符合“C”1.有专门的质量管理部门，配充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责3.有多部门质量管理协调机制4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装、新生儿监护仪、吸氧装、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机【B】符合“C新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好【A】符合“B”，新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医录，定期分析，及时反馈落实整改，并建立多部门质量管理协调机制4.5.7.1新生儿病室符合规范4.5.7.2新生儿病室医护人员配备【C】3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上.4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人【B】符合“C”人员梯队结构合理【A】符合“B”有人员应急调配机制，满足临床应急需求4.6.7.1制定患者术后医疗、【C】护理和其他服务计划（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症2.手术后并发症的预防措施落实到位4.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施11
【B】符合“C”职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。【B】符合“C”2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格【A】符合“B”2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶14.7.1.4手术麻醉人员配合理4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理【C】每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求【B】符合“C”1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核2.对设施设备进行定期维护【A】符合“B”配符合规定要求，管理措施到位【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录【B】符合“C”1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改（1）术后随访制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈【A】符合“B”持续改进有成效4.7.8.1麻醉科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理4.7.8.2麻醉科开展质量与安全管理培训【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【B】符合“C”1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核【A】符合“B”培训覆盖率高，培训效果明显【C】1.重症医学科布局合理，病房配设备设施符合《重症医学12
4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建
设与管理指南（试行）》科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求【B】符合“C”1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态4.8.1.2重症医学床位设与人力资源【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性【B】符合“C”1.重症医学床位占医院总床位的3%3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格【A】符合“B”1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指实行“危重程度评分”。（★）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求【B】符合“C”3.科室内有定期质量评价【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗【C】1.设备、药品配达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备【B】符合“C”熟练掌握心肺复苏指南的操作技能【A】符合“B”定期评价对紧急事件处理的反应性【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处突发事件应急预案2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度3.有明确的质量与安全指标包括：抗菌药物临床应用相关指13
4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理4.8.3.3.设备、药品配达到《重4.8.5.
标、非预期、24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等【B】符合“C”1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈【A】符合“B”以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效【A】符合“B”,感染性疾病科人员配、梯队结构合理，满足工作需要，护士长具备主管护师及以上任职资格【C】4.护士接受过中医药知识技能岗位培训4.9.2.1感染性疾病科4.10.1.1中医科设符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》【B】符合“C”3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术4.10.2.3开展辨证施护，提供具中医特色的优质护理服务【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色2.相关人员知晓本岗位的履职要求【B】符合“C为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务【A】符合“B”开展具有中医特色的优质护理服务药剂科4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序【B】符合“C”2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行【A】符合“B”“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整4.14.2.5药剂科对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，
有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换【A】符合“B”各科室备用急救等备用药品统一储存位、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法、用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定【B】符合“C”1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法【A】符合“B”有给药差错分析、整改和持续改进4.14.3.54.14.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误【C】2.护士对患者的每次给药均应记录【C】2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取【B】符合“C”1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施【A】符合“B”1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%2.标本交接记录完整，标本保存符合规范4.15.6.24.16.6.3【C】（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全于固定液之中），特殊要求除外3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时4.18.1.2医院有临床输血反应
【C】（1）有输血不良反应处理规范
（4）有采集血标本的流程4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存【C】（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度【B】符合“C”科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改【A】符合“B”职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★）【C】4.血袋按规定保存、销毁，有记录4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全【C】2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理【B】符合“C”有职能部门对血液透析室进行监督管理【A】符合“B”血液透析室建设符合标准要求，管理规范【C】2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）4.20.1.1血液透析室4.20.1.2【B】符合“C”1.有保障岗位配和人员培训的管理措施2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施【A】符合“B”对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配符合《血液净化标准操作规程（201*版）》的要求4.20.1.3【C】1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设复用间2.房屋、设施16
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装、中心负压接口或者可移动负压抽吸装（3）透析治疗区内设护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要3.设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装、负压吸引装，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑【C】符合“C”有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进【A】符合“B”持续改进有成效，布局与分区、设施设备配完全符合相关规定4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责【C】1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求【B】符合“C”1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施【A】符合“B”通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等3.病历书写规范，有培训与教育【B】符合“C”院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施【A】符合“B”登记资料完善，病历书写规范，改进措施落17
实4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录【C】符合“C”对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案【C】1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录【B】符合“C”1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施2.按规定实施不良事件无责报告【A】符合“B”对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进【C】2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析【B】符合“C”有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效4.20.3.2血液净化室4.20.3.3血液净化室医疗废物管理【C】1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录【B】符合“C”职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施18
【A】符合“B”医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进4.20.4.3各种透析器材管理【C】1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内2.有提取使用流程与登记制度3.使用前认真检查，无过期、破损现象4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程【B】符合“C”1.科室对存在问题与缺陷有改进措施2.职能部门进行追踪与成效评价【A】符合“B”医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进【C】1.透析液和透析粉符合国标2.透析液配制有操作常规【A】符合“B”职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效4.20.5.2透析液配制4.20.7.1【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）【B】符合“C”科室质量管理小组定期活动，每季至少一次【A】符合“B”质量管理资料完整，体现持续改进有事实4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程2.有质量管理方面基础数据（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导
管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数（12）年度平均每名患者透析时间例数（13）年度患者主观舒适度评价【B】符合“C”1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价【A】符合“B”科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程【C】1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行【B】符合“C”职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈【A】符合“B”对存的问题与缺陷有持续改进【C】1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行【B】符合“C”职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录【A】符合“B”对存的问题与缺陷有改进【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽（3）严禁沾染油脂的物品于舱内2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容【B】符合“C”职能部门进行监管，并有记录【A】符合“B无违规情况4.21.2.1人员合理配4.21.2.24.21.2.3有控制氧浓度的制度、流程【C】有控制氧浓度的制度与流程20
（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下（2）超过时必须进行换，换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用并采取相应处理措施4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有完整的工作流程及记录【B】符合“C”相关人员知晓本岗位的履职要求【A】符合“B”做到每一位进舱人员均严格按照要求操作【C】1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录【B】符合“C”有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全【C】3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作【C】1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%【B】符合“C”1.有完整的工作计划和工作记录2.有职能部门定期检查、总结反馈【A】符合“B”对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效4.21.4.14.21.6.16.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）【C】2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动【C】3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训
与教育，提高职工认真【B】符合“C”1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施6.2.2.2明确各部门职能划分，体现分层管理，各部门据此制定内部工作制度和流程。【C】2.有各部门工作制度和流程【B】符合“C”1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅【A】符合“B”管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好6.3.2.1制定医院远期与中长期规划以及年度计划【C】3.根据医院计划制定各科室的年度计划【B】符合“C”3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%【A】符合“B”2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%【C】（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:16.4.1.36.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘【B】符合“C”病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5:1【A】符合“B”1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求【B】符合“C”，3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度【C】1.有新员工岗前培训制度2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作22
【B】符合“C”1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案3.有完整的岗前培训资料【A】符合“B”有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作【C】1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育2.有职能部门负责具体组织实施4.有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。【C】符合“C”全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%【A】符合“B”全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%【B】符合“C”2.有物资下送科室相关制度并严格执行
6.4.3.36.6.8.1第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准评价要点5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理2.按照标准配各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确【B】符合“C”落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核【A】符合“B”护理管理体系惯性有效运行5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致2.相关人员知晓规划、计划的主要内容【B】符合“C”有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并23
有总结【A】符合“B”有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析、达到持续改进护理工作5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理【B】符合“C”二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行【A】符合“B”1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作2.依法执行护士准入管理【B】符合“C”职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【A】符合“B”对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵模式，明确临床护理内涵【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求3.有统一管理的护士分级管理档案【B】符合“C”1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行2.科室能定期自查、分析、整改3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见【A】符合“B”1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，
有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施2.相关人员知晓上述内容并履行职责【B】符合“C”，1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施【A】符合“B”对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核3.相关护士掌握上述内容并执行【B】符合“C”1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施【A】符合“B”1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位2.对存在问题与缺陷持续改进有成效【B】符合“C”1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善2.相关人员均知晓，执行到位【A】符合“B”1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识【B】符合“C”1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序2.护士知晓修订后的相关制度【A】符合“B”对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度、修订部分均遵守相关法律法规制度5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录【C】1.有护理管理制度培训计划并落实2.护士掌握相关护理管理制度25
【达到“B”级】符合“C”护理部对培训落实情况有检查和督促【A】符合“B”，对培训后的效果情况，有追踪与评价、有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评价要点5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求【B】符合“C1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容【A】符合“B”对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效5.2.1.2对各级护士资质进行严格审核【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求【B】符合“C”1.相关人员符合相关执业资质的要求2职能部门监管并执行【A】符合“B”对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效【C】1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求【B】符合“C”1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制2.聘用护士符合相关聘用的要求【A】符合“B”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录，（重点是“合同制”管理的护士）5.2.1.4有全院护士的人员【C】1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和名册、薪酬、享有福利待遇、社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度参加社会保险等信息，落实2.护士每年离职率≤10%同工同酬【B】符合“C”落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇26
【A】符合“B”1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高2.护士每年离职率≤5%5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定3.护士均知晓【B】符合“C”对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及【A】符合“B”对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案5.2.2.1有护理单元护士人力配的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配护士2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”1.每位护士平均负责病人数≤6人2.能够依据护士能力、专业特点，合理配护理人力资源，效果良好5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案【C】1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程【B】符合“C”1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用2.对储备人员有培训、考核【A】符合“B”1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进2.机动护士占护士总数达到16.6%5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配5.2.3.1根据收住患者特点、
【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），
护理等级比例、床位使用率，合理配护理人力，可动态达到以下标准：合理配人力资源（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:12.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定【B】符合“C1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.52.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.63.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配护士人数5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配【A】符合“B”能够依据专业特点，合理配护理人力资源，效果良好【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果【B】符合“C”根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配【A】符合“B”护士由护理部门统一调配，效果良好5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见【B】符合“C”1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩【A】符合“B”绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录5.2.5.1有护士在职培训和考
【C】
评1.有护士在职培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障【B】符合“C”1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.常规培训经费列入年度预算【A】符合“B”制度完善、内容详实，效果明显5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划【B】符合“C”1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才2.有培训效果的追踪和评价机制3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地【A】符合“B”1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好三、临床护理质量管理与改进
评审标准评价要点5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制5.3.1.1根据分级护理的原则和【C】要求，实施护理措施，有护理质1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实量评价标准，有质量可追溯机制际的分级护理制度2.护士掌握分级护理的内容3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符【B】符合“C”1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议【A】符合“B”，落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（201*版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位5.3.2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（201*版）》等文件要求，规范护理行为，措施【C】1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（201*版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案29
落实到位2.开展相关培训和教育【B】符合“C”护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录【A】符合“B”对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实5.3.3开展优质护理服务试点工作5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%【B】符合“C”1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式2.落实责任制整体护理工作职责3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合6.优质护理服务病房覆盖率≥50%【A】符合“B”1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程2.患者与医护人员满意度明显提高5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处、康复指导5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素【B】符合“C”1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容30
2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处能力等2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施4.护士掌握上述相关的理论与技能【B】符合“C”1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制【A】符合“B”对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容【B】符合“C”1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈并提整改建议【A】符合“B”应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理5.3.6.1有围手术期的护理常规和处流程，并有效执行【C】1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处流程2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录【B】符合“C”1.执行围手术期护理常规、评估制度与处流程，有记录2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作【A】符合“B”落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解
患者用药和治疗反应5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应【C】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录3.有观察、了解和处患者用药与治疗反应的制度与流程4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容【B】符合“C”1.科室有分析、改进措施，相关记录完整2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议【A】符合“B”1.职能部门有监督与评价机制2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务【C】1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程【B】符合“C”有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程【A】符合“B”，对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容【B】符合“C”1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施【A】符合“B”1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导【C】1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用2.护士知晓主要内容32
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者【B】符合“C”1.对指导内容及时更新2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式3.对指导效果进行分析评价，有记录【A】符合“B”对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》【B】符合“C”护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录【A】符合“B”对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度5.3.13.1定期进行护理查房、护【C】病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊1.有定期护理查房、病例讨论制度2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度【B】符合“C”1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题2.明确护理会诊人员的资质要求【A】符合“B”对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程四、护理安全管理
评审标准评价要点5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施5.4.1.1有护理质量与安全管理组【C】织，职责明确，有监管措施1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确2.有年度护理质量工作计划【B】符合“C”1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议2.护理质量工作计划落实到位33
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录【A】符合“B”对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位5.4.2.1有主动报告护理不良事件【C】制度与激励措施1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件【B】符合“C”1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%符合“B”1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论2.定期对护士进行安全警示教育3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告【B】符合“C”1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训【A】符合“B”1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南【C】1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范2.有护理技术操作培训计划并落实到位3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程【B】符合“C”1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核【A】符合“B”1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范34
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练【C】1.有重点环节应急管理制度2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案3.相关岗位护士均知晓【B】符合“C”1.应急预案有培训或演练2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位【A】符合“B”1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程五、特殊护理单元质量管理与监测
评审标准评价要点5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则【C】1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行【B】符合“C”1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见【A】符合“B护理部、院感部门对改进成效有评价5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理【C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规2.有手术室各级各类人员的相关培训3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:14.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
【B】符合“C”1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合3.有培训效果的追踪和评价机制4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。【A】符合“B”1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好【C】查制度》，有患者交接、安全核1.有手术患者交接制度并执行，有医生、麻醉师、护士对查、安全用药、手术物品清点、2.执行《手术安全核查制度》标本管理安全制度，遵医嘱正确手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相用药，有突发事件的应急预案关落实情况记录3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务6.有手术物品清点制度，有实施记录7.有突发事件的应急预案、有演练记录8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求5.5.1.3手术室执行《手术安全核【B】符合“C”1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见【A】符合“B”1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术36
5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督
之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷【B】符合“C”1.医疗废物处理符合规范，有交接记录2.手卫生执行率≥90%3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具防护措施落实到位4.定期对消毒及感控工作开展监测评价【A】符合“B”，1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好2.手卫生执行率达到100%5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求【C】1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求【B】符合“C”1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷【A】符合“B”1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施2.感染控制制度与措施的执行率100%【C】37
5.5.2.2实施集中管理，合理配备
工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理【B】符合“C1.在相关职能部门的领导下开展工作2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成【A】符合“B”相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录5.5.2.3建立规章制度、工作职责、【C】工作流程，符合规范要求1.科室有规章制度、工作流程及应急预案2.有与临床科室联系的相关制度【B】符合“C”1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作【A】符合“B”规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进【C】1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录2.专人负责质量监测工作【B】符合“C”清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求【A】符合“B”1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求（详见4.19.7标准要求）5.5.2.5建立工作人员的在职续教【C】育制度，根据专业进展，开展培有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点训，更新知识【C】符合“C”对岗位培训有考核及效果评价【A】符合“B”对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
5.5.3.1有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程【C】1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求【B】符合“C1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订【A】符合“B”对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施5.5.3.2新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。【C】1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者【B】符合“C”护士按工作年限或职称分层培训，考核合格【A】符合“B”1.对落实新生儿室护士配与能力有评价与持续改进的具体措施2.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者【C】新生儿病室护理质量专项考核核标准、培训及记录。安全措施1.有重症新生儿护理规范，标准，有培训落实到位2.有新生儿安全管理制度，有培训3.100%使用腕带识别新生儿身份4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求5.5.3.3有护理专项质量管理考【B】符合“C”1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见【A】符合“B”按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施5.5.3.4对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，有传染病患者隔离护理措施。【C】1.有医务人员手卫生规范的培训2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求【B】符合“C”1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标2.新生儿暖箱、奶瓶、39
奶嘴有细菌培养监测，并达标3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录【A】符合“B”对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录
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