201*年8月份药剂科质量检查小结

201*年8月份药剂科质量检查小结

201*年8月份

药剂科质量检查情况

检查依据：1.《三级综合医院评审标准实施细则》（201*年版）药事

和药物使用管理与持续改进

2.黔南州人民医院药剂科201*年《医疗质量检查评比标准（月考指标）》

201*年8月28日药剂科质控小组对门诊西药房、急诊药房、住院药房、门诊中药房、西药库房、中药饮片库房进行医疗质量与安全检查，检查结果总结如下：

一、总体情况

1．各药房、库房环境卫生清洁，陈列药品的货柜（架）整洁、

布局合理，药品分类合理、定位存放、整齐有序，符合规定要求；药品标签规范、字迹清晰。特殊管理药品均按有关规定存放，如麻醉药品和一类精神药品存放于专库或专柜（保险柜）中、高危药品集中放置并有醒目的统一标识（黑底白字）。西药库房温湿度控制设备、各药房冷柜运行正常、每日有温湿度记录，有药品定期养护记录。

2．效期药品各部门有相关管理制度与处理流程，按药品的效期以及药品批号先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，如西药库房对近效期药品预警通知各部门、各药房对近效期药品分柜（架）专人负责（有登记和警示）。

3．随机抽查各部门10种药品账物相符率，抽查药架上药品的实物数量再对电脑账，除急诊药房硫酸阿托品注射液（1ml/支）账物不符（少12支）外，其余部门所查药品均账物相符。麻醉、精神药品各部门的管理符合相关规定，各账、册、记录本及时登记齐全，交接班记录完整，药品账物均相符。

4．查门诊药房、急诊药房、中药房处方审核制度、发药核对制度：①当班工作人员能严格执行处方调配相关工作制度及操作流程，发出药品时向患者进行相应的用药交待与指导并耐心解答患者提出的问题。②随机抽查门诊药房、急诊药房、中药房已发药处方各50张，检查处方的合理性，其结果急诊药房有1张用药不适宜处方（为用法、用量不适宜），门诊药房有1张超常处方（为无适应症用药），中药房未发现不合理处方。③查中药剂量包装情况：检查值班人员贾春龙的称量误差（1方3剂），符合规定（每剂重量差异不超过±5%）。

5．工作人员对相关制度、操作规程、岗位职责等的知晓情况，如提问各部门当班工作人员“四查十对”制度、处方审核制度、处方调配核对制度、岗位职责、药品贮存制度、处方用药适宜性审核内容等问题，基本能回答。

6．查各部门的拆零药品：①有集中存放处，保留有拆零药品原

包装的标签，无受潮、霉变现象。②门诊药房呋塞米片（有效期：201*年10月）、肾上腺色腙片（有效期：201*年12月）近效期，有登记但无警示标志。③急诊药房己烯雌酚片（有效期：201*年8月）即将过期，无登记和警示标志。④住院药房未发现问题。

二、持续改进

1．6月份门诊处方质量检查，处方合格率只有53%，7、8月份门诊处方点评合格率上升到94%，这次检查处方合格率又有所提高，为98%（1/50），说明药学人员加强了处方审核工作，严格执行处方“四查十对”审核制度，发现问题及时与医师沟通，使得门诊处方质量有了很大的提高，但还存在很多不足之处。其原因主要是有些医师不够重视处方的书写规范问题，如医师诊断书写不规范或诊断书写不全，特别是有些患者病因复杂或同时患有几种疾病，有超出诊断的用药，出现用药与诊断不符合，药师对处方用药适宜性审核有难度；少数药学人员对处方审查不严，出现不合格处方时，药师叫患者找医生修改，患者嫌麻烦，有些医师对退回不合理处方对药学人员有怨言，认为多事，造成了医、药、患三者之间的矛盾。因此，要规范处方管理，提高医院合理用药水平，还需要医师、药师的密切配合和不懈努力。

2．拆零药品是指根据医疗的需要，所使用药品的最小包装单元不能明确注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容的药品。拆零药品要集中存放于拆零专架（柜），不能与其他药品混放，并保留拆零药品原包装的标签。专人定期进行清理，对近效期药品及时登记处理并警示。发药时应尽量在药袋上注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。

3．门诊药房由于工作时间变动，已根据需要修订了麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，完善了交接班登记管理；急诊药房对名称相似、外观及外包装相似药品的摆放位置进行了调整；中药房的粟壳处方前记日期项已完整填写；西药库房麻醉药品、第一类精神药品验收记录本、出库登记本已及时登记，记录完整。

4．中药饮片库中的中药饮片现大部分为密封包装（1-2kg/袋），方便贮存和养护，减少了霉变、虫蛀、吸潮等现象。

5．各部门要加强药事管理法律法规、相关规章制度、操作规程、

本职工作岗位职责的学习，特别是《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等，进一步提高知晓率。

被查部门负责人：

药剂科质控小组：

201*-8-

扩展阅读：201*年12月份药剂科质量检查小结

201*年12月份

药剂科质量检查情况

检查依据：药剂科根据相关法律、法规制定的质量安全管理与持续改进制度、各项操作规程。

药剂科质量检查小组于12月12日对门诊西药房、12月13日对门诊部和急诊药房进行质量检查，具体情况如下：

门诊西药房

1.门诊药房实行柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项等；处方调配流程合理，秩序井然。

2.药房内部干净、整洁，各排药架上药品标识清楚、药品摆放整齐，各品规周转数量合理。

3.温度、湿度每日两次记录完整，各冷藏柜运转正常，内部储存药品无受潮、浸渍现象。

4．当日麻醉药品和一类精神药品处方符合相关要求，专册登记本记录完整；麻醉药品和一类精神药品账物相符。

5.各效期药品管理记录本上，有张红霞对各效期药品的处理、与其它部门沟通、调济使用的记录。

6.李**管理的药品区域李*检查发现32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。决定扣李**绩效奖50元，奖励李*100元。

7.拆零药品肾上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期药品登记本（责任人许**）上有10月份检查提示记录，无11月份的检查记录，也无该药品的近效期警示标志。8.考核内聘人员李**、李*、石*的处方调配（包括处方审核、划价、配方、复核、发药）情况和《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等法律法规的知晓情况。存在的问题：⑴三人进入医院计算机药品管理系统均未使用自己的工号（使用许*的工号），从患者手中接到处方未对处方进行规范性、用药适宜性审核直接划价。⑵李**（配方）所配药品与处方不符，李*（复核、发药）发现告知纠正。⑶在发药过程中三人对患者的用药交待不够。⑷三人均应加强《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等的学习，如李*不清楚药师应当对处方用药适宜性进行审核的审核内容，李**不清楚如何判定超常处方，石*、李**不清楚抗菌药物治疗性应用的基本原则等问题。

门诊部

检查特殊管理药品（麻醉药品和一类精神药品）的管理制度，门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者的专用病历管理。

1.根据相关法律法规制定的管理制度齐全，患者用药流程合理，患者用药情况登记完整。

2.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的建立有相应的病历，签署有《知情同意书》。病历中留存有二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证复印件、为患者代办人员身份证复印件。有患者用药审核登记表，从表中可看出患者用药情况。建议增加代办人与患者的关系证明，如子女关系可提供户籍簿复印件，其他亲属人员可由社区或派出所出据证明。

3.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月要求复诊或者随诊一次，审核人员根据患者用药情况提醒医师复诊或者随诊。

4.急诊患者临时止痛使用麻醉药品，门诊部审核人员应该详细登记患者情况。

5.将现有患者目录提供给门诊药房，以便药房进一步加强监管。急诊药房

1.药房内部环境卫生大有好转，但还需加强；特别要注意药架上的清洁卫生，各班应保持干净、整洁。

2.药房温湿度记录完整；储存冷藏药品的一个冰箱温度偏低（冰

箱内温度计显示为1℃），要注意及时调整，要求高黔海每天上午上班时和下午下班时观察温度变化。

3.效期药品有登记，有处理记录；拆零药品未见过期、受潮、发霉现象。

药剂科质量检查小组王雪孔维娜郑明贵陈妮

201*年12月13日

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