新生儿重症监护病房护理问题与应对措施(郑州人民医院 new)
新生儿重症监护病房护理问题与应对措施
450000郑州人民医院单丹丹
【摘要】新生儿重症监护NICU病房患儿无家长陪护，患儿危重多，抢救多，病情复杂，护理工作繁琐，除了补充人力外，护理管理者应从服务、制度、法律等方面培养专业护理人员。笔者结合自身临床经验和他人的纠纷隐患，对相关护理问题进行剖析，并针对有关护理问题总结出相应的防范措施。
【关键词】NICU；护理问题；应对措施1相关护理问题剖析1.1家长的心理因素
NICU的患儿是无陪的，封闭式地接受治疗和护理，家长探视也有严格的时间限制，不是迫不得已他们均不愿让患儿自己呆在医院。他们会产生紧张、恐惧、不信任等心理，担心患儿的病情，担心NICU的护士把自己的孩子弄错了等多重心理。如果医护人员不注意自己的服务态度，不能耐心解释治疗、护理的必要性，就有可能导致家长的不满意而引发纠纷。1.2护理记录不严谨
（1）新生儿入出院护理记录不规范；
（2）护理记录不准确。护理记录不使用规范的医学名词、术语，缺乏科学性，所记录的数据不确切，陈述不够清楚，不能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程；
（3）护理记录不及时。当病人发生病情变化时不能及时记录，导致空白记录。如果发生医疗纠纷，家属就会第一时间封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位。由此可见，有问题、病情变化时、特殊检查、治疗、处置、用药均要及时做好记录；
（4）护理记录连续性差。患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大；
（5）记录严谨性差。输注特殊药物无起止时间记录、观察重点、效果评价，不能反映疾病的动态变化及转归情况，交接班内容衔接性差。
1.3查对医嘱、执行医嘱不严谨
（1）执行医嘱后签字不及时；（2）医护双方互相交流不够，个别医生只管开完医嘱就走人，造成开医嘱与执行者不衔接；（3）医生开医嘱的剂量有误；（4）医生漏开医嘱。1.4护理过程疏忽大意
新生儿均是没有任何生活和自理能力的特殊患儿，有病情变化快、无家属陪护等特点，如果护士在护理过程中不注意细节，动作粗暴，没有采取必要的安全防范措施，导致抓伤、感染等或病情变化未及时发现、报告和处理，造成失去最佳抢救时间而死亡等。1.5执行制度不严谨
（1）巡视病房不及时；（2）护士擅自向家长介绍患儿病情；（3）服务意识滞后。
2应对措施
2.1强化服务意识，提高沟通技巧
医疗是服务性行业，作为NICU护士必须具备良好的服务心态，树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念。主动、热情地最大限度地满足患儿家长的需求。加强全过程与患儿家长沟通的意识，做好心理护理与沟通，减少患儿家长对护理人员的不理解以及抵触心理，及时消除矛盾。
2.２强化学习意识，提高专业技能。
过硬的专业知识，敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。护士只有加强专业知识学习，不断提高专业知识水平，拓展思维的深度和广度，才能保证和提高护理记录的质量。勤观察是写好护理记录的首要前提，护士主动深入病房，细致观察病情的严肃认真的工作态度和作风，是书写高质量护理记录的基础和保证。
2.３强化质量意识，提高管理能力
在NICU的每位护理人员都是管理者，都有参与管理的职责和义务。护理管理者必须高度重视护理记录的书写质量，并将质量控制的重点放在护理记录的形式环节上。首先每位护士应做好质量保证工作，把好出科记录质量关；其次指导组每月将抽查结果与科室质量考核挂钩，与护士长、当事人考核挂钩；最后对归档的护理记录，护理部每季度组织有关人员随机抽查，从而形成一个环环相扣、层层把关的质控网络，以促进护理质量的提高。
2.４加强制度管理，提高规范意识
NICU要求有科学合理的常规和规程来规范医护人员的行为。护理的各项操作和行为都要遵循医疗规章制度，执行护理常规和技术操作规程，保证护理措施的实施，促进患儿的健康，遵守法的规范。护士长要严格管理，建立健全各项规章制度、工作程序和操作流程。每日督查，及时发现各种护理隐患并采取相应护理整改措施。2.５规范护理文书，提供有力“书证”
临床护理记录是衡量护理质量高低的标志，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。记录本身也能成为法庭上的证据。自施行的新《医疗事故处理条例》，规定患者有权复印或复制病历资料。这就要求护理文书记录要严格认真，做到客观、真实、及时、准确。严格按照体系文件流程规范每一项护理活动，并如实记录护理活动与效果，不要任意涂改和篡改记录。要求记录忠于事实，确保各种记录的真实、客观、及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。
2.６合理安排人力，杜绝护理安全隐患
护理部要合理调整护理人力，在护士短缺的情况下，一定要充分考虑和照顾到无陪科室，按规定配足护理人员，以消除可以避免的人为隐患。科护士长要充分利用好护士人力，实行弹性排班，保证基础护理、生活护理、专科护理准确、到位，防止护理差错、事故发生。
2.７加强法制教育，强化法律意识
护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法执业的素质。护理人员应增强法律敏感性，认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度、规章，主动提高法律保护意识，护理部应定期聘请法律专家对护理人员进行法制培训，避免医疗纠纷的发生。
【参考文献】1邹立志，谭寿莱，刘镜屏。临床护理观察学。广州：华南理工大学出版社，1997，67-287.2周荣慧。规范护理记录书写标准完善护理病案质量。护理管理杂志，201*，11（6）：19.
3苏绍玉;李凡;陈晓蓉。新生儿监护病房的护理管理探讨护士进修杂志,201*年11期.
4.王金丽;刘光芹。新生儿重症监护室的护理管理临沂医学专科学校学报,201*年02期.
5.苏兰若，谢淑娟。1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策。中华护理杂志，201*，39（9）：687.
作者：单丹丹女30岁郑州人民医院新生儿科重症监护病房护师新生儿护理159371528
扩展阅读：新生儿重症监护病房入室及监护常规课件
新生儿重症监护病房入室及监护常规课件
赣南医学院一附院欧阳燕
一、NICU的历史、作用与地位
新生儿重症监护室（NICU）始于20世纪60年代的一种综合性多学科的救治模式，是对病情不稳定的危重新生儿给予持续护理、复杂的外科处置、连续的呼吸支持和其他较强的干预的过程。国内近十年发展迅速。NICU有一个建立、发展和成熟过程多方面的特殊作用特殊地位新生儿危重病救治平台为新技术开展保驾护航医疗安全的避风港儿科临床科研的前沿阵地医护骨干的培训基地等重要作用
二、NICU的收治标准
1、出生体重＜1250g、孕周＜28周的早产儿。
2、需要进行呼吸道管理的新生儿，如中度至重度呼吸窘迫综合症；需要氧疗、气管插管、呼吸机治疗者。
3、疑有或已证实合并先天性心脏病需要重症监护或（和）外科干预。
4、需要血流动力学监护（动脉、脐带或中心静脉）。
5、伴有危及生命的先天发育异常：如18-三体综合征，13-三体综合征，或脑膨出。
6、需要大手术治疗，但术后有可能发生危及呼吸或血流动力学状态的并发症，如隔疝、脊髓脊膜膨出、腹裂、脐裂。7、医生认为需要严密监护的婴儿，如合并坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症。
8、重症休克，如感染性、低血容量性或心源性休克。
9、中枢神经系统疾病，如惊厥、脑膜炎、脑水肿、缺氧缺血性脑病、颅内出血。
10、其他危重儿，如换血、多脏器功能衰竭、需要全静脉营养、严重心律失常、严重贫血、重度脱水、酸中毒、低或高血糖等。
三、NICU的监护仪器
监护仪的使用保温设备输液泵的使用呼吸机的使用
（一）监护仪的使用
监护仪的监测功能
1、生命体征的监测：如体温、心率和呼吸的图像及数据监测功能，无创血压的监测，经皮血氧饱和度测量功能，其他呼吸数据及波形显示功能（如有创血压监测、呼吸末CO2监测、心输出量的监测）
2、体温的监测体温正常值正常新生儿－1岁肛温和腋温37℃皮肤温度36.5℃1岁以后肛温36.2-37.8℃腋温36-36.7℃3、心率的监测心率正常值
新生儿－1岁120－160次/分1－3岁90－140次/分、3－6岁80－110次/分6－12岁75－100次/分4、心率监测的临床意义
判断心输出量心输出量CO=每博输出量SV与心率HR的乘积。
求算休克指数休克指数＝心率/收缩压估计心肌耗氧
5、呼吸的监测呼吸的正常值
新生儿－1岁30－60次/分1－3岁24－60次/分3－6岁22－34次/分6－12岁18－30次/分
6、无创血压的监测血压正常值
新生儿－12小时（体重1000克）50-70/25-45新生儿－96小时60-90/20-60新生儿－12月74－100/50-80,12月－3岁80－110/50-786岁－12岁84－120/54-807、动脉血压的监测
（1）适用范围：休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。
(2)优点：不受人工加压，袖带宽度的影响，测量数值更准确、可靠。其次还可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力
8、中心静脉压的监测
中心静脉压CVP的正常值5－12cmH2O
小于2－5cmH2O表示右心房充盈不足或血容量不足。大于15－2cmH2O表示右心功能不良。9、多功能监护仪的操作步骤
接通电源,放置电极和连接血氧接头。根据病人需要，调节显示屏下方控制键1）监护仪设定→选择成人/儿童/新生儿显示器设定：选择不同屏幕和4通道。（2）模块设定→参数通/断：开通所需通道
依次选择心率/脉搏、体温、无创血压、呼吸、血氧饱和度、有创血压等按键，根据病情需要分别调整。
（3）报警/音量→根据病情分别选择各监测指标的报警上下限。10、
使用监护仪的注意事项1：
监护仪上波形未显示：首先要检查病人导联的连接，必要时更换电极片，并注意病人皮肤的清洁与消毒。血氧探头：每4小时更换一次监测部位。
血压监测尽量不与血氧探头在同一肢体，以免互相影响。袖带的宽度（上臂周径的40％或上臂长度的2/3）监测时袖带与患儿的心脏处于同一水平。袖带环绕松紧合适以插入一手指为宜。袖带要做到专人专用，可避免交叉感染。
连续监测的患者必须做到每班放松1－2次，如果病情容许最好间隔6－8小时更换监测部位，防止长时间监测同一部位造成皮肤的损伤。
病人在烦躁时测的血压数值与安静时有很大的偏差，此时测量数值不可记录。
连续使用3天以上的病人注意袖带的更换、清洁与消毒。
（二）输液泵的使用
输液泵的分类1、
微量注射泵：安装注射器接通电源后活塞以恒定的压力
推注液体，可精确控制入夜的速度和量。2、
蠕动泵：利用转盘、旋转活门等装置，顺序挤压输液管
推动液体流动，具有光电检滴器和声光信号报警，用于维持匀速输液保持输液血管的通畅。输液泵的操作步骤及其注意事项1、安置输液泵，接通电源。2、检查注射器、输液器、药液。3、抽取液体和药物
4、将注射器安装在输液泵上
5、置电源开关为开启状态，调节输液速度和流量，然后按启动键推注。
6、连接静脉输液系统，检查显示器上显示的速度，准确无误后打开水止，开始输液。
7、输液过程中如需调整输液速度，先按停止键，调整后再按启动键。
8、输液过程中密切关注患儿静脉注射局部的皮肤情况及有无不良反应。9、按消音键可消除报警。
（三）呼吸机的使用
呼吸机的分类
1、定容型呼吸机：吸气转换为呼气是根据预调的潮气量而切换的。
2、定压型呼吸机：吸气转换为呼气是根据预调压力值而转换的。
3、定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数。4、混合型呼吸机：多为时间压力切换。呼吸机的基本功能1、
产生呼吸机驱动力，调节吸气时间和吸入气量，完成吸
气向呼气转换，并有呼气时间、气量和压力的调节，完成呼气向吸气转化。呼吸机的基本参数1、
氧浓度（FiO2）氧浓度与氧分压（PaO2）直接有关。
一般初调值有呼吸道病变者在60%~80%之间，无呼吸道病变者在40%左右即可。新生儿FiO290%不能超过12小时。选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧分压在8.0~12.0KPa（60~90mmHg），早产儿50~80mmHg或SaO2维持在90%~95%。2、
吸气峰压（PIP）PIP是决定潮气量的主要因素。提高
PIP可使萎缩肺泡扩张，PaO2上升；增加分钟通气量，使PaCO2下降。3、
呼气末正压（PEEP)其目的是在呼气末给予一定的压
力，增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，有利于肺泡内氧向血液中弥散，提高通气血流比（VQ）。新生儿呼吸机通气时常规应用至少2~3cmH2O的PEEP。4、
呼吸频率（RR）呼吸频率是决定分钟通气量的重要因
素，在潮气量不变时，增加呼吸频率便能增加通气量，从而降低PaCO2，也有利于提高氧分压。呼吸频率分为低呼吸频率，60次分为高呼吸频率。5、
吸气时间（Ti）和吸呼比值（IE）吸气时间常根
据患儿的疾病性质、呼吸机频率、氧合情况等调节。通过设定呼吸频率和吸气时间来显示一定的吸呼比值，正常新生儿呼吸频率40次分，吸气时间为0.5~1.0秒，吸呼比1:1.5左右。吸气时间延长有利于肺泡扩张，PaO2升高。但如吸气时间过长，PIP升高，则形成平台压，造成气压伤。6、
流量（FR）临床常用的流量为4~10Lmin。流速太
低可导致死腔通气，流速太大时气体引起湍流，可导致潮气量降低。流速是形成吸气峰压和防止CO2潴留的重要因素，新生儿机械通气时，当需要较高PIP和RR时，流速需要也高。7、
平均气道压（MAP）平均气道压的定义是指在一个呼
吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。它是一个综合评定呼吸机参数功能的指标。增加MAP提示氧合功能增加。无肺部病变者，MAP维持5cmH2O即可。通常8cmH2O左右。8、
触发灵敏度现代呼吸机一般有压力及流量触发两种系
统，流量触发主要用于婴幼儿，触发灵敏度应设置于最灵敏但不引起与患儿用力无关的自发性触发。呼吸机的通气方式1、2、3、4、5、6、7、
IPPV间歇正压通气PEEP呼气末正压通气CPAP持续气道正压通气IMV间歇指令通气SIMV同步间歇指令通气AC辅助-控制通气
PRVC压力调节容量控制通气
使用呼吸机应注意的问题1、
病人方面：监测生命体征，观察病人的面色、皮肤的颜
色、自主呼吸、胸廓运动。如果病人面色紫灰，烦躁、人机不合拍立即通知医生。2、
机器方面：机器运转是否正常，是否有异常报警（一般
报气道压力高可见于：病人咳嗽，痰液过多或粘稠阻塞气道，输入管道扭曲、受压。气道压低可见于：气体管道衔接不紧，气囊漏气或充盈不足）。
四、NICU的人员配备和培训
1、人员编制：NICU工作人员的编制取决于其规模，主要通过医生和护士对危重新生儿进行各种检查治疗和护理操作所需的累计时间与医生和护士每周实际工作时间之间的比较而定。一般认为，护士与患儿之比2.5:1，医生与患儿之比为1:2，以保证24小时均有专职医生在病室工作，以及保证无论白班还是夜班，在岗护士和患儿的比例总是1:1。2、人员组成及职责NICU收治的是危重新生儿，必须有一支业务水平高、训练有素和具有高度责任心的医护队伍。
（1）医生：对于在NICU工作的医生，除要求具有坚实的医学基
础理论和丰富的临床实践经验外，还应掌握各种复杂的监护仪器的使用及临床监测参数的纵横分析。
（2)护士:进入NICU工作的护士必须由正规护士学校毕业，且
从事临床护理工作2年以上并经过NICU的业务培训，既要有新生儿临床护理经验和一般护理技能，还应熟练掌握各种抢救技术操作和急救护理，熟悉临床监护指标，综合观察病情变化，不机械执行医嘱，有超前的抢救意识。
3、人员培训由于NICU工作的特殊性和重要性，对在NICU工作的医生和护士，必须接受一定时间的专门培训。
（1）医生培训：将一个普通儿科医生培养成熟练的NICU医生一
般需要3~5年时间。他们除了理论学习外，还必须在实践中接受各种NICU常用医疗技术的培训，包括产房窒息新生儿的复苏、心肺脑复苏、氧气疗法、气管插管、各种呼吸器的使用、各种监护仪器的使用和数据的纵横分析、表浅动静脉穿刺、脐动静脉和中心静脉插管、胸腔穿刺引流、侧脑室穿刺、胸部物理疗法、换血疗法、全胃肠外营养以及危重新生儿转运技术等。（2）护士培训：由护士长、护师、主治医师或高年资住院医生任
教，系统讲授NICU护理知识，并在医疗实践中给予指导。每1~3月为一期，采用集中或分散式授课方式，因人（新、老护士）因需施教，不断轮番教育。培训内容除一般新生儿疾病知识外，着重培训新生儿急救技术与护理。组织护士学习新生儿评估、新生儿病理生理和危重症有关基本知识，掌握新生儿窒息复苏技术，了解急危重症的发病机制、临床表现，以及急救药物的药理作用、用法。学会计算液体和电解质摄入量，识别异常心电图，使用各种抢救仪器，设置监护参数和报警限等。
（3）发达国家NICU的新生儿执业护士（NNP）均由具有丰富的新生儿护理经验的注册护士担当，她们经过正规的培训课程后获得硕士学位，一般具有较强的科研能力，负责NICU护士培训、感染控制、质量管理和改进以及NICU的行政管理。
五、NICU的监护和护理内容
概述
1、新生儿重症监护室（NICU）是集中治疗危重新生儿的病室，需要较高的医护技术力量，众多的护理人员和现代化仪器设备。其目的是为了降低新生儿的死亡率，减少并发症，提高医疗护理质量。
2、NICU里的新生儿往往处于生命垂危状态或潜在威胁生命状态，需要进行包括临床观察和应用监护仪器、微量快速检验以及X线、超声等设备对生命信息和病理变化连续不断地监测，将收集到的大量数据，记录于护理记录表格上，用以了解病情的动态变化，早期发现患儿存在的问题，及时作出处理并判断治疗效果，修正治疗措施。
NICU病区设施的要求：NICU为独立病区，以邻近新生儿室、产房、手术室、急诊室为宜。室内光线应充足，空气新鲜，室温控制在24~26℃，相对湿度55%~65%，室内放置空气净化器，保持病室内空气清新。病区分为监护病房、恢复期病房、隔离病房、辅助用房等。
1、监护病房：由抢救单位组成，一个抢救单位包括一个抢救床位、一个生命岛和一套重症监护仪器设备（暖箱或辐射保暖床、监护仪、呼吸机、负压吸引器、测氧仪、输液泵、复苏用具）等，每个抢救单位占地面积10~20m2，主张集中式安排。
2、恢复期病房：NICU抢救床位占有平均日为6天，为保证抢救床的周转，充分利用仪器设备和人力资源，设立恢复期病房，为恢复期患儿继续进行观察和治疗。
3、隔离病房：为避免交叉感染，应设立1~2间隔离病房，供特殊使用。需要隔离的患儿有：（1）呼吸道传染病；（2）新生儿腹泻；（3）破伤风；（4）性传播疾病，如淋病、梅毒、HIV感染等；（5）外科手术后患儿等。
4、辅助用房：医护办公室、治疗室、仪器室、会议室、工作人员休息室、家属接待室等。
NICU工作常规：NICU护理人员对新生儿全部进行特护，应到床头交接班，详细交代诊断、病情、治疗及护理要点。1、入院前准备：预热暖箱，检查护理抢救单元设备和功能，保证完好。
2、入院时措施:需及时处理的患儿立即放辐射台上行心肺复苏、气管插管、吸痰、建立静脉通道、连接各种监护仪器等。复苏流程图
3、入院后常规护理和监护24小时守护床旁(1)呼吸、心血管系统：多参监护仪监护心率、心电图、呼吸频率、呼吸暂停、每小时记录1次，但每2小时尚需亲自听、数、记心率、呼吸1次。呼吸道管理者，每2~4小时吸痰，并记录痰液的性质和量。用呼吸机者每2小时记录各项参数1次。
（2）神经系统：意识、反应、瞳孔、肌张力、颅内压监测者每2小时测记1次。
(3)消化系统：腹胀、呕吐、大便性质、鼻饲前检查胃残留物容量。
（4）泌尿和代谢系统：称体重每日1次，记24小时出入量，每日测尿比重、尿糖、血电介质、血糖1次，测记体温、箱温每2-4小时1次，临床上常规监测大部分借助监护仪，但仔细的临床观察仍必不可少，如：神志、反应、腹胀、呕吐等非仪器所能测出，而它往往是病情变化的重要线索。六、NICU消毒隔离要求：NICU是危重病儿集中的地方，
极低出生体重儿多，严格执行消毒隔离制度尤为重要。1、工作人员应定期健康体检，必须无传染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿专用鞋，认真洗手。操作、护理患儿前后均要求流动水洗手或用速效手消毒剂。
2、空气消毒:常规用循环风紫外线空气消毒器或紫外线照射，每周用乳酸熏蒸1~2次。
3、地面用湿吸尘器或湿拖每日2次，普通新生儿床单位占地面积不少于3m2，床间距应大于1m，NICU床单位占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
4、仪器设备每日用清水擦拭，每周用消毒水擦拭，呼吸机、吸痰器管道、湿化瓶等每次使用后均消毒。
5、感染性患儿与非感染性疾病患儿分区放置，分类隔离。6、加强患儿物品管理：患儿的所有物品，包括衣服、包被等，每日先高压灭菌后再使用，保证一人一套，不得共用；新生儿食具严格执行一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁的工作程序。
7、加强患儿的基础护理：皮肤护理、口腔护理、脐部护理、眼部护理、减少侵入性操作等。
8、做好微生物监测：每月监测物体表面、工作人员的手、一次性物品及空气培养等，如发现不合格者，找出原因重新进行消毒处理，再次监测，直到合格为止。
七、NICU仪器设备保管与维修：NICU时仪器设备密集的科室，护士长应做好管理工作。
1、建立仪器设备档案，做到帐、物、卡相符，及时记录运转时间、状态和维修内容。
2、定点放置、定人管理，有条件的医院可由专职人员担任。3、新仪器进入科室要制订操作规程，对护士进行培训，告诫有异常时不盲目操作。消毒保养：仪器工作的环境应通风、电压稳定，避免强光强电磁场干扰及剧烈振动。日常做好清理和清洁，终末按常规消毒后加罩备用。
八、危重新生儿转运要求：危重新生儿的转运工作决不是一般的运送患儿，应该在转运的同时能对患儿进行急救和监护。出色的转运工作在降低危重新生儿的死亡率与致残率上发挥重要作用。NICU的编制应包括随时出发接送的一名医生和护士。护士负责管理转运所需器械物品和药品。转运完毕及时做好转运记录和小结。
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