二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

二级及以上医疗机构传染病报告督导表

被督导单位名称：

一、院内传染病报告管理情况

1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否

3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；

4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；

5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；

6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；

7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无

8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无

9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；

10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是②否；

11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是②否。12、24小时疫情电话值班：（）①有②无电话号码:。二、定期开展传染病报告培训和考核情况

13、201*年是否开展传染病报告管理知识培训：（）①是②否，如“②否”，请填写不能开展培训的原因：。

14、201*年共开展培训（）次；接受技术培训人员总数：（）人次数；其中新入岗临床医生（）名；

15、最近一次专业技术培训时间：培训主题：主讲教师来自（可多选）：（）①疾控中心②本院③医学院校④其他，请注明；

16、4有无参加培训人员签到表（最近一次培训）：()①有②无；有无培训总结：()①有②无；有无考核（）①有②无；

三、法定传染病报告质量情况

从内科、儿科、感染科、急诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病诊断相关科室抽查法定传染病病例20例（门诊病例15例，住院病例5例）。

17、本次共检查诊室（）个，共查出传染病（）例，进行网络直报（）例，共查阅传染病报告卡（）张。

18、报告率()%：其中门诊查出传染病（）例，进行网络直报（）例，住院部查出传染病（）例，进行网络直报（）例。

19、及时报告率（）%：查出传染病中及时进行网络直报（）例，其中门诊及时报告（）例，住院部及时报告（）例。

20、传染病报告卡填写完整率（）%：传染病报告卡填写完整数（）张；21、传染病报告卡填写准确率（）%：传染病报告卡与门诊日志登记信息一致数（）张。

22、传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率（）%：传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致（）张。

23、纸质传染病报告卡保存年限：（）①1年②2年③3年④3年以上24、如未查出传染病病例，原因：。①无传染病诊断能力；②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、网络、不通电等）；④设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他。

被督查单位领导签字：督查时间年月日督查组主要成员签字：

扩展阅读：医疗机构督导调查表

医疗机构督导调查表

单位名称：省地市县/区机构类别：机构分级为：①三级②二级③一级；单位级别为：①省级②地市级③县区级④乡镇级⑤村级；

是否机关、企事业单位所属医疗机构①否②是，隶属关系：是否私营、民营医疗机构①否②是调查内容调查项目C11本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMR）：①是②否，如“①是”，请填写：C111电子病历系统是否具备自动提醒进行法定传染病报告的功能：①是②否，如“①是”，能否自动生成一张传染病报告卡：①是②否，如“①是”，电子传染病报告卡有无电子签名：①有②无；如“②无”，有无首诊医生签名：①有②无。C112*门诊日志项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；C1.院内传染病报告管理情况C13*门诊日志项目填写（纸质登记簿或电子病历系统，填写规范选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；C14*出入院登记项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；C15*出入院登记项目填写（填写规范选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；C16*检验部门登记项目设置（可多选划“√”）：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：①有②无C17*影像部门登记项目设置（可多选划“√”）：开单科室/开单医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：①有②无

调查内容调查项目C18*是否设专门部门及专人负责本院传染病报告情况的分析：①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：①是②否；C19*是否建立院内传染病报告质量管理自查机制：①是②否；如“①是”，请填写：C1.院内传染病报告管理情况C110检查频次：①周②月③季度④半年⑤年⑥其他；分管院长或临床科室主任是否参与自查：①是②否；是否有奖惩措施：①是②否,如“①是”，请列出奖惩措施是：；针对发现的问题是否及时整改：①是②否。C111*有无专用计算机：①有②无C112*宽带上网：①有②无C113*疫情24小时专用电话：①有②无C114如C112“①有”专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【】年；C21*是否开展传染病报告管理知识培训班：①是②否，如C21“①是”，请填写：C2.定期开展传染病报告培训和考核情况C22年度共开展培训【】次；接受技术培训人员总数：【】人次数；其中新入岗临床医生【】名；C23最近一次专业技术时间：培训主题：主讲教师来自：①疾控中心②本院③医学院校④其他，请注明；培训【】天；C24*（最近一次培训）是否有参加培训人员签到表：①无②有；是否有培训总结：①无②有；培训平均成绩：【】分；C25如21“②否”，请填写不能开展专业知识培训的原因为：。C3．传染病疫情报告人员配备情况C31*从事传染病疫情报告管理人员总数：【】人，其中专职【】人；所有人员中公共卫生专业【】人；C32该岗位工作人员从事该项工作年限最长：【】年；最短【】年，平均岗位年限【】年；C33*该岗位人员接受传染病网络直报相关培训人数：【】人

调查内容调查项目C41本次共检查诊室【】个，共查出传染病【】例，进行网络直报【】例，共查阅传染病报告卡【】张。C42*报告率【】%：其中门诊查出传染病【】例，进行网络直报【】例，住院部查出传染病【】例，进行网络直报【】例。漏报率较高的诊室是，漏报较高的病种是。C43*及时报告率【】%：查出传染病中及时进行网络直报【】例，其中门诊及时报告【】例，住院部及时报告【】例。C44*传染病报告卡填写完整【】张；传染病报告卡填写完整率【】%。C45*传染病报告卡填写准确率【】%；传染病报告卡与门诊日志登记信息一致【】张。C46*传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率【】%；传染病报告卡与C4.法定传染病报告质量情况录入网络直报系统卡片内容一致【】张。C47网络报告与就诊登记不一致的信息主要为：C48检查工作发现传染病报告质量主要问题是：1.2.3.C49影响报告质量的主要因素是：1.2.C410如C41未查出传染病病例，请填写原因：。①无传染病诊断能力；②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、电源或网络等）；④设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他，请填写

调查内容调查项目C51对网络直报系统的个案信息的报告、查询、数据下载等应答速度是否满意：①是②否，如“②否”，请您说明具体情况：C5.网络直报系统性能调查（由本单位负责人组织讨论后填报）C52本单位认为目前网络直报系统数据录入、统计查询、质量管理等基本功能是否完备：①是②否，如“②否”，请列出您认为最应该增加的功能：C53.本单位认为传染病网络直报系统操作是否简单：①是②否，如“②否”，请列出您认为操作最复杂的是（仅列1项）：C54本单位认为目前传染病报告卡采集字段信息填报准确性差的字段是①诊断日期②发病日期③年龄④性别⑤职业⑥病例属于⑦现住址⑧其他，请注明C6.存在困难（由本单位负责人组织讨论后填报）C61目前本单位传染病疫情报告管理存在主要困难（请列出最重要的2点，注意语言精练）：①②

被查单位领导签字：调查时间年月日调查组主要成员签字：联系电话：调查表在线录入人员

附件4

医疗机构法定传染病报告质量调查登记表

单位名称：省地市县/区科室患者性年序职业类姓名别龄号(5)型(2)(3)(4)(1)12345678910诊断类型(8)传染病报告卡是否录卡时填写是网络间否完报告（12）整及不(11)完整字段（13）传染病报告卡填写是否准确及不准确字段（14）传染病报告卡信息与网络报告信息是否一致及不一致字段（15）现住址（6）疾病名称(7)发病日期(9)诊断日期(10)注：请在相应位置填写编号，(1)科室类型包括①内科门诊②儿科门诊③感染科门诊④急诊⑤腹泻病门诊⑥肝炎门诊⑦住院部内科⑧住院部儿科⑨住院部传

染科⑩其他，请注明（如呼吸内科、消化内科）；(8)和(9)住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案；(12)-(15)的填写标准详见方案，其中（13）-（15），如果添“否”时，应在相应栏目中注明不完整、不准确及不一致的字段。被查单位领导调查时间年月日调查组主要成员（两名）

附件5疾病预防控制中心及医疗机构从事传染病报告管理人员基本情况

单位名称：省地市县/区序号姓名性别年龄（岁）12345678910职称文化程度专业岗位职责现岗工作是否*年限（年）专职如果兼职请注明该岗位工作时间是否接受相关专业培训/最近一次培训的时间、主题

附件6

全国传染病网络直报质量

现场调查结果反馈表

（县区级、地市级和省级CDC填写）

被调查单位：省地市县/区被调查单位名称：被调查单位负责人签字：存在主要问题及建议：

调查日期：年月日

督导组成员签字：

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