住院、出院时间督导检查总结、分析及反馈

住院、出院时间督导检查总结、分析及反馈

住院、出院时间督导检查总结、分析、整改

医务部于201*-8-27至201*-8-31对各科室住院、出院时间管理制度执行情况进行督导检查，总结如下：

一、检查科室：内1科、外5科、内2科、内3科、儿科、新生儿科、妇科、产科、内7科、外2科、外6科、感染科、外3科、骨1科、骨2科。

二、检查内容：1、科室是否有出院患者平均住院日的明确要求（多少天）。2、是否有

缩短平均住院日的具体措施。3、是否应用“临床路径”缩短患者平均住院日。4、相关管理人员与医师是否均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。5、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。6、科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。（抽查电子病历）。抽查了62份住院超30天电子病历（内7科20份、外2科11份、内6科12份、内5科2份、骨2科3份、内2科2份、外7科2份、骨1科2份、外5科2份、外6科6份）。

三、结果及反馈：有7个科室没有缩短平均住院日的具体措施。2个科室没有应用“临

床路径”缩短患者平均住院日。有2个科室相关管理人员及医师不知晓缩短平均住院日的要求。有2个科室对住院时间超过30天的患者没有管理与评价，也没有明确的管理规定。有4个科室对住院超过30天的患者没有在疑难病例讨论本上记录重点查房的评价分析。62份住院超过30天的电子病历，有13份按要求每月书写了阶段小结，有18份按要求每月书写了重点查房评价分析，有32份没有按要求及时书写阶段小结和重点查房评价分析。

四、整改意见：请各科室到医务部公共文件柜下载东华医院患者平均住院日及超长住院患者管理制度及201*年住院各专科平均住院日目标，通过学习制订本科室缩短平均住院日的具体措施及住院超30天的患者的明确管理规定，并认真落实改进。医务部201*-8-

扩展阅读：三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)

2．3．2．2

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

2．3．3．1

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．2．2

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．5．1．1

有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．5．2．1

公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．5．3．1

保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．6．1．1

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．6．2．1

向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．6．3．对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查2．7．1．1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．7．1．2

妥善处理医疗纠纷。（★重点）

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．8．1．1

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．4．1．1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．4．2．1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

3．5．2．1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施

4．2．2．2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施4．2．4．1

有医疗风险管理方案

对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施4．2．4．3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训对培训效果进行追踪与评价，有持续改进4．3．1．1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应主管部门履行监管职责4．3．2．1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术

主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施主管部门履行监管职责4．3．3．2

有新技术准入与风险管理

主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4．3．5．1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目4．3．5．2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料

4.3.6.1

评审时各临床专科能独立完成附件所列的360项必备技术项目指标，每项专科技术指标每年必须完成5例次以上。（★重点）主管部门履行监管职责,并有改进措施4．4．5．1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。4．5．1．1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。主管部门对上述工作履行监管职责4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。4．5．2．3

规范使用与管理抗菌药物。

定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用4．5．2．4

规范使用与管理肠道外营养疗法。

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈4．5．2．5

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈4．5．2．6

肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈4．5．2．8

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。4．5．3．2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈4．5．4．1

有院内会诊管理制度与流程。

主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。4．5．4．2

有医师外出会诊管理制度与流程

主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理4．5．5．1

制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范

有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量

4．5．5．2

对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行

主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改4．5．6．1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施4．5．6．2

对特定患者采用多种形式定期随访

定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见4．5．6．3

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．5．7．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施4．5．7．5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施4．5．8．3

新生儿室感染管理符合规范主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．1．1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理

4．6．2．1

有患者病情评估与术前讨论制度

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施4．6．2．2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．3．1

在患者手术前履行知情同意

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度

主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．5．1

有手术预防性抗菌药物临床应用的制度

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．6．1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．6．2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．7．1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

4．6．7．2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．8．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

4．6．8．3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度

主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理4．7．2．有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施4．7．2．2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划4．7．4．1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4．7．4．2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。4．7．5．2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点）主管部门进行检查、反馈，有改进措施4．7．6．1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4．7．7．1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改4．8．1．3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”

主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平

4．8．1．4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力

主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实4．8．2．2

医院管理部门对急诊实施管理与协调主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实4．8．3．1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实

4．8．3．2

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人4．8．3．3

有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房

主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施4．8．4．实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4．8．4．2

对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4．8．4．3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★重点）

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4．8．5．1

仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4．8．5．2

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4．8．6．2

医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录

主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施4．9．2．1

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★重点）主管部门履行监管职责4．9．3．2．

执行核心制度，建立多学科协作机制

主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施4．9．4．1

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．9．5．2

重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．10．2．3

落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

主管部门履行监管职责

4．10．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施

有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查

4．10．3．2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查4．10．4．1

有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报

主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改

4．11．2．1

有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈4．11．3．1

根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．12．1．1

有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4．12．1．2

住院患者康复治疗

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4．12．2．1

患者及家属知情同意，主动参与康复治疗

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4．12．3．1

康复治疗训练人员具备相应的资质

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4．12．3．2

制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4．12．3．3

对康复治疗训练过程有记载

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4．12．4．1

有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．12．5．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．13．1．1

实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定

主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施

4．17．3．1（病理科）

有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施4．17．4．1

病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度

主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。4．19．1．1

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录4．19．1．3

医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效4．19．3．2

开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定4．19．4．1

有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重点）

主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效4．19．4．2

输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点）

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．19．4．3

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★重点）

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．19．4．4

有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点）

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．19．5．1

有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．19．5．2

有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．21．1．2

有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。

主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。4．21．2．1

执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。

有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施4．21．2．2

医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格

主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施4．21．3．1

有介入诊疗医师资质的授权管理。

主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施4．21．3．2

掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施4．21．3．3

有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价

有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施4．21．3．4有消毒隔离制度。

院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施4．21．4．1

有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯

1．有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。2．对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。4．21．5．1

环境保护及工作人员职业健康防护符合规定

主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。4．21．6．1

有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。

主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理4．21．6．2

有质量与安全指标，定期开展评价

院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施4．22．1．1

血液透析室设置符合规范

有主管部门对血液透析室进行监督管理4．22．1．2

医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。

有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。4．22．2．2

有血液透析患者登记及病历管理制度

院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施4．22．3．1

执行医院感染管理的相关制度与流程

主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施4．22．3．3

医疗废弃物管理符合有关规定

主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施4．22．4．1

血液透析机符合国标要求。主管部门进行追踪与成效评价4．22．4．2

在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水主管部门进行追踪与成效评价4．22．4．3

各种透析器材管理符合要求主管部门进行追踪与成效评价4．22．5．2

透析液配制符合要求

主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。4．22．6．1

医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效4．22．6．2

对从事血液透析器复用的人员资质有规定。

医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进4．22．7．2

建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。4．23．1．3

营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。4．25．1．1

具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改4．25．1．2

放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》有主管部门监管4．25．1．3

具备开展放射治疗的基本技术

主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见4．25．2．1

根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。

主管职能对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求4．25．2．2

有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。4．25．3．1

放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划

主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．25．3．2

放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见4．25．4．1

有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全

主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．25．4．2

对放射治疗有效果评价

主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．25．5．1

有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．25．5．2

有患者与工作人员放射防护制度。

主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．25．6．3

放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定主管部门定期检查、指导安全管理

（本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等）4．26．1．1

根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。4．26．2．1

特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。4．26．3．1

由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果

职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。4．26．3．2

放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录4．26．3．3

体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录4．26．4．1

特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质

职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施4．26．5．1

开展诊断核医学活动应符合ＧＢＺ120-201*《临床核医学卫生防护标准》中的要求主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施4．26．5．2

有明确的事故应急预案。

职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。4．26．5．3

临床核医学诊断时的防护符合要求。

职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。4．26．6．1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标

主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施

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