201*年“三好一满意”自查总结
xxx镇社区卫生服务中心
201*年“三好一满意”活动自查及总结
为推进公立医院改革、改进工作作风、提高服务能力，我院根据卫生局的统一部署和要求，积极行动，统筹安排，深入扎实地开展“三好一满意”活动。现将工作情况汇报如下：
一、“三好一满意”工作情况（一）健全机制，落实责任
我院领导班子高度重视，为切实加强组织领导和统筹协调，成立了由院长挂帅的领导小组，对全院行评工作负总责，副院长任领导小组副组长，院领导班子其他成员为领导小组成员，对自己分管领域的工作负总责。
（二）结合实际，制定方案
根据《卫生局201*年度“三好一满意”活动实施方案》精神和要求，结合我单位实际情况，制定符合我单位特点的“三好一满意”活动方案。《方案》明确了工作的指导思想、工作目标、工作内容以及工作要求。
（三）全面动员，精心部署
在6月5日我院分别召开了“三好一满意”活动动员大会。会上，院长对此次“三好一满意”活动相关内容及工作任务作了部署和指示，要求各科室主任和员工一起组织学习文件内容，做到人人知晓，个个参与，提高干部职工对行评工作重要意义的认识，切实了解和掌握活动的目的、内容。
充分利用横额标语、宣传橱窗、院内通讯等多种载体，及时宣传“三好一满意”活动。
（四）合理组织，认真工作
按照“三好一满意”活动要求，我院从服务好、医德好、质量好、群众满意四方面入手，合理安排人员、调整工作重点，提高临床技术水平、改进服务质量、改善服务态度，保证医疗安全，力求患者满意。
此外，我院通过设置意见箱、开通热线电话、对出院患者随访等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
二、“三好一满意”活动自查情况
为保证“三好一满意”活动取得实效，并及时发现工作中的薄弱环节、漏洞和隐患，我院按照“三好一满意”活动督导检查表进行自查活动。
在此过程中，我们发现：
1、卫生应急培训和演练开展不足，临床人员的应急素质和医院的整体应急能力有待加强；
2、医院内部管理和基础医疗质量管理，医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理尚待加强；
3、医院文化建设方面薄弱。尚未进行医德医风、职业道德、纪律法制等方面的教育宣传；
4、建立了医德考评制度，但落实力度不足，没有有效的激励和制约机制；
5、志愿者活动组织相对较弱，“志愿服务在医院”活不能很好的开展。
三、“三好一满意”活动整改措施
对于自查出现的不足，我院将按照以下措施积极整改：1、加强应急知识培训和演练，提高临床人员的应急素质和医院的整体应急能力；
2、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质；
3、大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠；
4、结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。
5、规范医疗行为，开展医德考评，并将医疗执业情况、医德考评情况与绩效挂钩；
6、通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。
7、进一步加强单位内部治安保卫组织建设，确保医务人员的
人身权利；完善医疗纠纷应急处置预案，规范投诉管理，加大矛盾纠纷排查化解力度，建立健全医疗责任保险等医疗风险分担机制，努力构建和谐医患关系，进一步推进平安医院建设。
通过开展“三好一满意”活动，我院医德医风有明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率有所上升。今后，我院将继续按照部署和要求，认真整改问题，确保工作取得实效，全面提升医院综合实力。
xxx社区卫生服务中心
201*-6-15
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攀枝花市第二人民医院
201*年“三好一满意”活动自查报告
为进一步优化服务环境，规范服务行为，改进工作作风，提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系和良好的医疗卫生秩序，巩固和扩大已取得的全面成果，按照深化国家医药卫生体制改革、创先争优和“切实提高服务对象满意度”活动的要求，全面落实ㄍ四川省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统三好一满意活动督导检查工作方案的通知》、《攀枝花市卫生局关于印发市卫生系统迎接国家卫生城市复审专项工作实施方案的通知》文件精神，进一步深化“三好一满意”活动，我院于今年三月成立了“切实提高服务对象满意度工作”领导小组及办公室，院长任组长，制定并下发了“切实提高服务对象满意度工作实施方案”；于四月制定并下发了《攀枝花市第二人民医院“三好一满意”201*年工作实施方案》。明确了目标，强化了工作内容和要求，细化了责任科室和责任人。
根据“三好一满意”活动内容及要求，医院通过科室自查、召开行风义务监督员座谈会、公休座谈会、发放满意度调查表及设置意见箱等多种方式，对医疗服务中存在的让群众感到不方便、不放心、不满意的问题进行了梳理，通过201*年的活动，取得了不错的成效，但也存在不足之处，具体如下：
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”
（一）全面开展预约诊疗服务。目前，我院城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例仅3%，本地患者复诊预约率达到25%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率分别达到59.6%、50.2%、50%。
（二）优化医院门急诊环境和流程。
1.合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
2.推行“先诊疗，后结算”模式。按照医院对“绿色通道”的相关管理规定，继续对急危重症患者实行“先救治，后付费”的救治模式。建立了“白内障”无障碍通道。
3.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
4.提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还提供现场、电话查询。
（三）广泛开展便民门诊服务。我院已开展双休日及节假日门诊，鼓励专家出门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。同时医技各项检查、出入院办理等工作同步进行，方便患者就诊。
（四）推广优质护理服务。
1、我院将开展优质护理服务和“三好一满意”工作相结合，坚持“以病人为中心”的服务理念，规范临床护理工作，切实加强基础护理。在201*年元月将扩大优质护理示范病房的开展科室，将消化内分泌科、骨科、妇产科、普外科开展为优质护理服务示范病房。根据护理人力资源情况，预计今年年底在全院范围内全面铺开优质护理服务，力争达到优质护理服务覆盖率100%；
2、逐步推行绩效考核对开展优质护理服务的示范病房，医院每月给予800元的经济奖励，提高护理人员的积极性。科室根据护士的工作量、护理质量、技术难度、患者满意度等制定完善的绩效考核方案，将绩效考核与护士的收入分配，职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合，充分体现多劳多得、优绩优酬。
3、合理配备医院护士数量为满足临床护理工作的需要，医院及时将招聘并培训合格的护士充实到临床一线，现临床一线护士占全院护士比例＞96%。护理部根据各病房的工作量和患者的病情在全院范围内对护理人员进行合理的调配，对工作量大和重病人较多的科室增加护士配置，保证护理工作质量。
4、落实责任制整体护理服务工作已实行由责任护士全面负责的责任制整体护理，责任护士根据专科特点和患者病情对患者提供连续、全程的护理服务，平均每名责任护士护理10--12名患者，全院床护比0.408：1.
5、在院患者和出院患者满意度在90%以上。（五）深入开展城乡医院对口支援活动。
充分发挥三级医院的管理、技术优势，积极做好三级医院对口支援县级医院工作，目前，对口支援米易县人民医院和德昌县人民医院，下派医护人员已到岗；继续开展城市医院支援社区卫生服务，现在医院对口支援河门口社区卫生服务中心和玉泉社区卫生服务中心，下派人员已在岗。
（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。医院逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。力争达到组织志愿者服务201*人次〃小时/年的要求。
（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
医院已经设立了医患沟通办公室，统一承担医院投诉管理工作，实行首诉负责制，患者投诉的按时处理反馈率100%。
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”
（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。目前达到：
1.法定传染病报告率100％。2.医疗质量安全事件报告率≥90％。
3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
4.完成政府指令性任务比例100％。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100％。8.合格病历率≥90％。9.平均住院日12天。
10.择期手术患者术前平均住院日3.5天。11.病床使用率105.8%。12.病床周转次数21.5次／年。13.基础护理合格率≥90％。14.危重患者护理合格率≥90％。15.医疗器械消毒灭菌合格率100％。16.手术安全核查率100%。
17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
（二）健全医疗质量管理与控制体系。我院实行院科两级质控管理，科室综合质控分数与各科超时劳务费挂钩、与个人收入、晋升职称、评先选优挂钩。
（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。
1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
我院开展了10个病种临床路径管理。
2.落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。目前达到：
（1）入出院诊断符合率97%。（2）手术前后诊断符合率99.4%。
（3）临床主要诊断、病理诊断符合率99.4%。（4）CT检查阳性率≥70％。（5）MRI检查阳性率≥70％。（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（7）急危重症抢救成功率90.8%。。（8）治愈好转率97.3%。
（9）清洁手术切口甲级愈合率97.3%。（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）处方合格率99%。（13）医院感染现患率≤10％。（14）医院感染现患调查实查率≥96％。
（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。（17）免疫室间质评全年合格。
（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。（19）药品收入占医疗总收入比例≤36％。（20）我院抗菌药物品种现有49种。
（21）我院药品各剂型品规均不超过2种，胰岛素和儿童用药符合相关规定。
（22）我院抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”），头霉素抗菌药物不超过2个品规。
（23）我院抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。抗菌药物目录每次调整后在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。
（24）住院患者抗菌药物使用率61.4%%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例15.2%。（26）抗菌药物使用强度为51.58DDD。
（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过21%。（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的占62.5%。
（30）接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率95.13%；接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率52.18%。
（31）开展成分输血比例≥85％。（32）输血适应证合格率≥90％。
3.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，开展的二级以上医疗技术准入率100%。
严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。按照《医疗机构操作规范》、《临床诊疗指南》等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。目前我院暂未开展心脏介入技术。
三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”
（一）继续加大医德医风教育力度。
1.继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。
2.在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医学生思想道德底线，组织学习了《病人的权利和义务》、开展了“三学三比三竞赛”活动,医院结合实际开展了反面警示教育。201*年4
月11日，医院组织我院中层以上干部24人到市体育馆观看“法治与责任全国检察机关惩治和预防渎职侵权犯罪”展览。专门下发了《攀枝花市第二人民医院行业作风建设知识竞赛问答题（之一）》、《党风廉政知识竞赛培训试题（之二）》、每个党员人手一份组织学习；医院领导干部廉洁从医，制定了《攀枝花市第二人民业行为规范实施细则》。开展廉政党课学习活动，加强干部的思想教育工作。开展了《公民道德宣传月活动》。
3.组织学习了《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到100%。
（二）制定完善医德医风制度规范。
1.制定了《攀枝花市第二人民医院优质服务规范》；2、制订了《攀枝花市第二人民医院切实提高服务对象满意度工作实施方案》；
3.严格执行医德医风查房制度；
4.进一步修订医院医疗质量与医疗安全管理奖惩办法，并有效落实；
5.继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。100%实行医德考评制度的内容。
（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。对乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为进行严肃查处，情节严重者上报上级卫生行政主管部门，直至移交司法机关处理；201*年通过财务科抽查会计凭证原始附件，核实医院购入药品、耗材有无供货商家原始发票、医院入库单、医院采购计划，对购入药品是否执行省网招标指导购入价、销售价进行了抽查。抽查情况是药剂科、设备科严格执行了医院的采购计划，药品按照省网指导价购销。未接到违反行业作风的举报
四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”
认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进医院纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动；召开了行风义务监督员会议，继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风建设，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。实行医院院务公开制度，增强院务公开意识，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。目前：
（一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。（二）住院患者对医疗服务满意度≥90％。（三）门诊患者对医疗服务满意度≥90％。
（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。（五）患者对医院营养部门满意度≥85％。
（六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%。五、存在的问题及措施
1、护理人力资源紧张，未达到卫生部要求的1:0.4比例。医院将加大对护理人员的聘用及培养，按计划进行分层次培训及考核，充实到临床一线担任护理工作，同时合理调配护理人员，力争达到床护比1：0.4的基本配置比例。。
2、住院患者抗菌药物使用率61.4%，超过60%，抗菌药物使用强度51.58DDD，在40DDD以上，医院将继续加强监管，严格控制抗生素药物合理使用，力争达标。
3、预约挂号、社区转诊比例及复诊预约率未达到要求，由于门诊量不饱和（日门诊量590610人），就诊人群的预约意思淡薄，预约方式较单一等；医院将加强对预约挂号的宣传，发放宣传小册子，并建立预约挂号网络。
6、择期手术患者术前平均住院日3.5天，大于3天。各科继续加强手术指征、手术时机的把握，积极术前准备，尽可能缩短术前住院日。
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